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        神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)效果及并發(fā)癥分析

        2021-04-19 12:45:50吳粵吳海灣黃城基
        中外醫(yī)療 2021年5期
        關(guān)鍵詞:鞍底蝶竇垂體

        吳粵,吳海灣,黃城基

        中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東梅州 514000

        垂體腺瘤屬于顱內(nèi)腫瘤, 多為原發(fā)或轉(zhuǎn)移至垂體的良性腫瘤,占顱內(nèi)腫瘤的10%[1]。 患有垂體腺瘤的患者多伴隨頭痛、視野缺損、腦脊液鼻漏等臨床癥狀,由于垂體激素分泌過量, 因此多引起機體代謝紊亂與組織損害,且受垂體腺瘤的壓迫影響,可能造成某些激素分泌減少,從而造成靶器官功能減退等[2]。 所以在垂體腺瘤的臨床治療方案中,多以手術(shù)切除垂體腺瘤為主,為防止腫瘤復發(fā),輔以藥物治療與放化療[3]。 臨床手術(shù)治療垂體腺瘤多采用開顱手術(shù)、經(jīng)蝶竇手術(shù)兩類,經(jīng)蝶竇手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù), 以鼻腔通道經(jīng)鼻蝶直達垂體腺瘤并切除腫瘤,手術(shù)創(chuàng)傷性較小,安全性較高,能夠有效緩解或治愈病情[4]。 為探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥,以該院2016 年1 月—2019年12 月收治的60 例垂體腺瘤患者為研究對象, 展開不同手術(shù)方案及效果的分析討論。 現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        方便選取該院收治的垂體腺瘤患者60 例,采用隨機數(shù)字分組法將患者分為兩組。對照組男性13 例,女性 17例;年齡 18~77 歲,平均年齡(40.3±10.4)歲;病程3 個月~3 年,平均病程(1.20±0.44)年;其中,臨床癥狀表現(xiàn)為視力下降、視野改變有23 例,閉經(jīng)或月經(jīng)異常有15 例,甲狀腺功能減退7 例,肢端肥大4 例。 研究組男性 12 例,女性 18 例;年齡 18~78 歲,平均年齡(40.5±10.5)歲;病程 4 個月~3.5 年,平均病程(1.28±0.48)年;其中,臨床癥狀表現(xiàn)為視力下降、視野改變有25 例,閉經(jīng)或月經(jīng)異常有15 例,甲狀腺功能減退3 例,肢端肥大8 例。 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

        納入標準:①全部患者經(jīng)頭部鞍區(qū)CT 檢查、頭顱MRI 檢查,確診為垂體腺瘤,腫瘤主要位于鞍區(qū),向鞍旁、蝶竇內(nèi)生長;②全部患者及家屬對手術(shù)治療方案明確,自愿接受手術(shù)治療,簽署知情同意書;③全部患者具手術(shù)適應(yīng)證。

        排除標準:①合并顱內(nèi)惡性腫瘤;②合并嚴重臟器疾病,如心功能障礙、腎功能衰竭等;③合并凝血功能障礙;④具有手術(shù)禁忌證;⑤具有精神疾病,不具有臨床配合能力。

        1.2 方法

        研究組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù),術(shù)前給予患者氣管插管麻醉處理。 患者進入麻醉狀態(tài)后,后仰頭部約15°,檢查鼻腔手術(shù)通道,確定無異物或鼻中隔扭曲的單側(cè)鼻腔通道為手術(shù)入路。 術(shù)前進行鼻腔消毒,后以棉片沾預(yù)先配置好的腎上腺素溶液,將棉片置于鼻腔通道中約3 min,刺激黏膜血管收縮,擴大鼻腔通道可操作區(qū)域。 將神經(jīng)內(nèi)鏡深入鼻腔內(nèi),探查中鼻甲位置, 并與鼻中隔及中鼻甲間填入沾濕腎上腺素溶液的棉片, 擴寬手術(shù)通道。 探查后確定蝶竇開口位置,由內(nèi)上部向后以弧形切開鼻中隔黏膜組織,暴露下方骨質(zhì)組織,后以高速磨鉆磨除蝶竇前壁,向上側(cè)擴大開口。 以C 臂機進行透視導航,暴露鞍底,確定鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)及部位,避免手術(shù)切除腫瘤時損傷。 術(shù)中先磨除鞍底骨質(zhì)較薄區(qū)域,逐漸擴寬磨除,顯露鞍底硬膜,后以細針注射器刺入硬膜中,電凝硬膜并切開,暴露鞍內(nèi)組織。 以取瘤鉗夾取腫瘤,后以環(huán)形刮圈、刮匙、吸引器切除腫瘤組織,以神經(jīng)內(nèi)鏡探查腫瘤切除情況,后以雙極電凝止血。 最后以可吸收明膠海綿填充鞍底,保持蝶竇腔原有功能,吸出鼻腔咽內(nèi)血液及滲出液。

        對照組采用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)。 術(shù)前麻醉及消毒工作與研究組一致,術(shù)中以鼻前庭、鼻中隔粘膜交接處作弧形切口, 沿鼻中隔分離粘膜軟骨并向外側(cè)剝離,將鼻中隔軟骨與上頜骨邊緣斷開,擠壓鼻中隔軟骨與一側(cè),后分離骨性鼻中隔對側(cè)黏膜,擴寬手術(shù)通道,借助牽開器暴露犁骨隆突及蝶竇前壁。 以高速磨鉆磨開蝶竇前壁,電灼蝶竇黏膜減少出血,暴露鞍底手術(shù)視野,確定鞍底中線位置,以高速磨鉆磨除鞍底骨質(zhì)暴露鞍底硬腦膜,以一次性注射器及一次性套管針穿刺,抽吸無動脈血后,以尖刀在鞍底作十字形切開硬膜處理,后以右下方向左后上方依次切除腫瘤。 探查無殘余腫瘤組織后, 以明膠海綿壓迫止血, 重建鞍底,完成手術(shù)。

        1.3 觀察指標

        觀察并記錄兩組腫瘤全切率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

        1.4 統(tǒng)計方法

        采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料用均數(shù)±標準差()表示,進行 t 檢驗,計數(shù)資料采用[n(%)]表示,進行 χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 腫瘤全切率

        研究組腫瘤全切率為96.67%, 對照組手術(shù)全切率為93.33%,兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000,P>0.05)。

        2.2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量

        研究組手術(shù)時間較對照組短, 術(shù)中出血量較對照組少,數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較()

        表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較()

        images/BZ_55_1285_1710_2301_1763.png研究組(n=30)對照組(n=30)t 值P 值66.30±9.45 78.58±10.35 4.799<0.05 55.60±10.30 63.55±11.23 2.858<0.05

        2.3 術(shù)后并發(fā)癥

        研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%, 較對照組30.00%低,數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

        3 討論

        垂體腺瘤屬于良性腫瘤, 不同患者受垂體腺瘤影響不同,因此產(chǎn)生不同的臨床癥狀,如垂體腺瘤激素分泌過多引起肢端肥大, 或由于腫瘤壓迫垂體引起激素分泌減少,造成靶器官功能減退,部分患者可能伴隨尿崩癥[5-6]。 當垂體腺瘤壓迫垂體周圍組織時,多引起頭痛、顱內(nèi)壓升高等癥狀,也伴隨視力下降、視野缺損、腦脊液鼻漏等癥狀[7]。 由于垂體腺瘤的存在影響垂體正常功能,引發(fā)多種臨床癥狀,因此切除垂體腺瘤成為最主要的治療手段。 垂體腺瘤在較小的時候,未對蝶鞍區(qū)產(chǎn)生影響,而隨著腫瘤逐漸增大,造成蝶鞍區(qū)擴大,骨質(zhì)破壞或鞍背侵襲等,造成垂體及周圍組織結(jié)構(gòu)的影響[8]。臨床手術(shù)治療中,微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸代替開顱手術(shù),經(jīng)鼻腔蝶竇進行內(nèi)鏡探查, 切除腫瘤已經(jīng)成為主要的手術(shù)方式。 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)是較為成熟的微創(chuàng)手術(shù), 由鼻腔通道中進行手術(shù)探查及腫瘤切除,配合電凝止血減少術(shù)中出血,不僅能夠精確暴露腫瘤,提高腫瘤全切率,且手術(shù)創(chuàng)傷性較小,顱面外觀無損傷[9]。

        經(jīng)腫瘤切除術(shù)后,垂體不受腫瘤影響,術(shù)后患者臨床癥狀應(yīng)得到較好改善,包括頭痛癥狀得到緩解,視力視野障礙恢復正常水平, 閉經(jīng)或月經(jīng)失?,F(xiàn)象恢復正常,甲狀腺功能恢復正常水平等。 該次研究中對比神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)與顯微鏡下手術(shù)在腫瘤全切率中的差異。研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)腫瘤全切率為96.67%,高于顯微鏡下手術(shù)腫瘤全切率為93.33%, 兩種手術(shù)方案下腫瘤全切率相當。 張江紅等[10]人研究中指出,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)腫瘤全切率為92.11%,高于顯微鏡組腫瘤全切率85.29%。 該研究結(jié)論與該次研究較為一致,基于該次研究案例數(shù)較少,因此在腫瘤全切率上略微偏高。 但結(jié)合研究結(jié)果可知,神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)腫瘤全切率較高,腫瘤組織殘留率較低,這有利于提高患者術(shù)后恢復水平, 避免腫瘤復發(fā)或造成其他影響,從而較好的緩解患者臨床癥狀。 從臨床手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥中來看, 垂體腺瘤切除術(shù)術(shù)后可能產(chǎn)生多種并發(fā)癥,如垂體功能下降、下丘腦功能障礙、甲狀腺功能低下、腦脊液鼻漏、鼻黏膜出血等。 例如下丘腦功能障礙,主要可表現(xiàn)為患者術(shù)后尿崩或水電解質(zhì)紊亂。 下丘腦作為內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)中心, 具有調(diào)節(jié)垂體前葉功能、合成神經(jīng)垂體激素的作用。 由于術(shù)中解除垂體及周圍組織受腫瘤壓迫作用, 可能刺激垂體形成負反饋,因此影響下丘腦功能。 術(shù)后出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象的患者多為腫瘤較大,質(zhì)地較韌的患者,可能由于術(shù)中牽拉過度引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥, 該并發(fā)癥在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)與顯微鏡下手術(shù)中皆有產(chǎn)生。 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)無腦脊液鼻漏患者,但顯微鏡下手術(shù)存在腦脊液鼻漏案例,與術(shù)中腫瘤切除后因坍陷皺縮未見明顯腦脊液漏, 而術(shù)后由于腦波動造成腦脊液鼻漏相關(guān)。 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)在術(shù)中探查較為精確,術(shù)后及時吸出滲液,因此無腦脊液鼻漏情況。 臨床上發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏可給予患者腰穿置管外引流處理。 鼻黏膜出血多由于早期手術(shù)過程中對黏膜、蝶竇骨質(zhì)損傷后止血不充分造成, 術(shù)后患者血壓一過性升高,將導致再出血情況。 針對該問題,術(shù)中處理需保持精細操作手段,填充棉片時需要更加充分,電凝切開后續(xù)及時止血,術(shù)后需給予鼻腔填塞紗條止血處理,從而減少再出血情況。

        該次研究中存在部分患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,給予相同的處理后得到好轉(zhuǎn)。 如尿崩患者給予補液,保持患者水電解質(zhì)平衡, 后注射垂體后葉素緩解尿崩癥狀,患者在3 d 內(nèi)暫時性尿崩癥狀得到完全改善。 術(shù)后垂體功能下降的患者,給予左旋甲狀腺素藥物治療,患者垂體功能得到改善。 術(shù)后鼻腔黏膜出血患者給予二次填塞止血, 一般1 d 內(nèi)出血情況能夠得到完全控制。對比兩種手術(shù)方案下術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上較低,僅為6.67%。且無頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)損傷等情況,也未發(fā)生顱內(nèi)感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況, 在手術(shù)效果上較好,術(shù)中操作較為精細,從而較好地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,是一種較為安全的手術(shù)治療方法。

        綜上所述, 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)具有較好的臨床療效, 腫瘤全切率較高, 術(shù)中出血量較少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,手術(shù)創(chuàng)傷性小,具有安全性,可作為垂體腺瘤切除的主要手術(shù)方案。

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