楚世魁，孫政育，呂文竹

黑龍江遠東心腦血管醫(yī)院介入科，黑龍江哈爾濱 150046

良性前列腺增生是中老年男性排尿障礙的最常見疾病。60 歲發(fā)病率＞50%，85 歲發(fā)病率高達＞90%[1]。增生的腺體凸向后尿道， 也有部分患者增生的腺體凸向膀胱內(nèi)，導(dǎo)致膀胱出口的阻塞，從而引起排尿困難等一系列下尿路梗阻癥狀。 梗阻嚴(yán)重者可以導(dǎo)致尿潴留或反復(fù)尿路感染和血尿、膀胱結(jié)石、輸尿管腎盂積水及梗阻性腎功衰竭， 是一種嚴(yán)重危害中老年男性生命質(zhì)量的疾病。

目前， 對于中重度BPH 引起的下泌尿道阻塞綜合征。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）仍然是治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)。但TURP 創(chuàng)傷大、住院時間長，需全麻或腰麻。并且有一定的手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)（如術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后排尿刺激癥狀、性功能障礙及病變復(fù)發(fā)等）[1]。 尤其對一些高齡、心肺等臟器代償不佳、不能耐受麻醉的老年患者無法實施手術(shù)。

前列腺動脈栓塞術(shù) （prostatic arterial embolization,PAE）為不愿接受外科治療或不耐受外科手術(shù)的患者提供了新的選擇[2]。 是一種局部麻醉下進行的微創(chuàng)治療手段。 黑龍江遠東心腦血管醫(yī)院泌尿前列腺介入治療科自 2018 年 1 月—2019 年 10 月，對 1 200 例良性前列腺增生(BPH)施行超選擇性前列腺動脈造影及前列腺動脈栓塞術(shù)。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取良性前列腺患者增生患者1 500 例為研究對象，共中 1 200 例接受 PAE 術(shù)，年齡 55～98 歲，平均年齡74.5 歲，術(shù)前經(jīng)彩超和核磁共振檢查，前列腺最大徑線均為5 cm 以上，大部分患者術(shù)前經(jīng)過尿道動力學(xué)檢查均排除神經(jīng)源性膀胱， 患者均有不同程度的下尿路梗阻癥狀。

所選病例均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)， 患者及其家屬均已知情同意。

1.2 介入手術(shù)器材

5Fcobra 導(dǎo)管；5F（25 cm）股動脈長鞘；Merit maestro 2.4F 微導(dǎo)管；Embosphere 微球顆粒 （100-300 μm 丙烯酸聚合物）；西門子公司雙向數(shù)字平板DSA 血管造影系統(tǒng)。

1.3 造影方法

所有病例均在局麻下采用seldinger 技術(shù)經(jīng)雙側(cè)股動脈穿刺入路置入5F 動脈鞘用4Fcobra 導(dǎo)管選擇進入對側(cè)髂內(nèi)動脈造影。 投照角度選擇: 球管向同側(cè)傾斜35°，向頭側(cè)傾斜10～15°。 根據(jù)滿意的造影圖像做路徑圖（Rodmp）。采用微導(dǎo)管在路徑圖指引下超選擇性插入前列腺動脈，采用100～300 μm 栓塞微球栓塞前列腺動脈。 栓塞前經(jīng)微導(dǎo)管注入100～200 μg 硝酸甘油擴張前列腺微血管后即行栓塞。 栓塞結(jié)束，局部造影復(fù)查。 確認前列腺動脈栓塞滿意后再撤出導(dǎo)管， 再以同樣方式操作栓塞另一側(cè)前列腺動脈。 兩側(cè)栓塞結(jié)束后，雙側(cè)股動脈加壓包扎穿刺點后返回病房。

2 結(jié)果

1 200 例患者介入栓塞術(shù)技術(shù)成功率（指微導(dǎo)管成功超選擇性插入雙側(cè)前列腺動脈內(nèi)并成功栓塞）達95%，不成功為5%（其中包括髂內(nèi)動脈或前列腺動脈硬化閉塞或一側(cè)前列腺動脈硬化狹窄閉塞而無法插入栓塞的微導(dǎo)管）。 臨床成功率達80%（指栓塞后下泌尿道梗阻綜合癥癥狀均有明顯改善、 生活質(zhì)量不同程度提高）。 結(jié)果顯示國際前列腺癥狀評分(IPSS)為25～35 分,平均(32.7±3.0)分;前列腺癥狀生活質(zhì)量(QOL)評分為5～6 分,平均(5.6±0.3)分;前列腺體積(PV)為 73～178 cm3,平均(121.0±37.0)cm3，平均 Q_max（12.3±1.3）mL/s，平均RU（45.6±4.2）mL。根據(jù)手術(shù)前后 IPSS、QOL 評分、PV 評估治療效果。 結(jié)果1200 例均成功接受PAE 術(shù)。 手術(shù)時間 40～76 min,平均(58±18)min，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪 1～11 個月,平均(5.0±3.2)個月。術(shù)后 2 周 IPSS、QOL評分、Q_max、RU 與術(shù)前基數(shù)水平比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 隨訪期間除2 例癥狀無明顯改善外,其余35 例IPSS、QOL 評分均顯著低于基數(shù)水平,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001),臨床癥狀得到改善。（PAE 術(shù)治療重度前列腺增生可有效改善患者排尿困難癥狀,提高生活質(zhì)量,是一種安全、有效、可行的手術(shù)方式，PAE 治療BPH遠期療效穩(wěn)定、可靠。 ）

1 200 例前列腺增生患者前列腺動脈栓塞手術(shù)前后指標(biāo)比較，見表1。

表1 1 200 例前列腺增生患者前列腺動脈栓塞手術(shù)前后指標(biāo)比較（）

表1 1 200 例前列腺增生患者前列腺動脈栓塞手術(shù)前后指標(biāo)比較（）

時間IPSS 評分（分）QOL 評分（分）PV（cm3）Q_max（mL/s） RU（mL）術(shù)前術(shù)后2 周t 值P 值38.6±1.7 32.7±3.0 8.550 0.010 7.3±1.6 5.6±0.3 5.220 0.030 132.7±24.0 121.0±37.0 1.330 0.230 6.8±1.2 12.3±1.3 15.540＜0.001 80.2±5.6 45.6±4.2 24.710＜0.001

3 討論

PAE 操作的關(guān)鍵是在清晰的DSA 圖像及路徑圖（Rodmp） 上能清楚地顯示前列腺動脈開口并且術(shù)者能夠準(zhǔn)確地辨認前列腺動脈，以避免栓塞其他正常血管。

為能夠清楚地顯示前列腺動脈開口及前列腺動脈關(guān)鍵是需要有一張投照角度合適， 且能從復(fù)雜紛亂的盆腔動脈內(nèi)清晰地顯現(xiàn)出前列腺動脈。 我們體會到絕大多數(shù)前列腺動脈能夠在投照角度在球管向同側(cè)傾斜35°，向頭側(cè)傾斜15°時圖像上顯示最佳，個別患者可根據(jù)顯示圖像角度稍有調(diào)整。 準(zhǔn)確定位前列腺供血動脈，國內(nèi)外研究結(jié)果表明前列腺動脈起源不一。 所以各類國內(nèi)外文獻報導(dǎo)也有差異[3]。 據(jù)該次研究表明，術(shù)后2周 IPSS、QOL 評分、Q_max、RU 與術(shù)前基數(shù)水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；該結(jié)果提示，PAE 在良性前列腺增生的治療中具有良好的臨床效果。 而該次研究的 Q_max（12.3±1.3）mL/s，平均 RU（45.6±4.2）mL 結(jié)果與白宇等[4]研究結(jié)果顯示，在其研究中同樣是對良性前列腺增生患者實施PAE 治療， 結(jié)果顯示患者的Q_max顯著改善[平均改善（8.45±1.90）mL/s]，RU 顯著降低[平均降低（122.86±74.80）mL]。 該研究認為能有效改善患者的前列腺栓塞情況。

該組病例歸納總結(jié)為:前列腺動脈發(fā)自膀胱上下動脈 （inferior vesical grtery）45%, 發(fā)自陰部動脈（internal pudendal artery）30%， 發(fā)自閉孔動脈 （abturator artery）15%,發(fā)自髂內(nèi)動脈臀上支（internal iliac artery）及其他分支（臀下動脈、臍動脈、直腸下等）9%、發(fā)自髂外動脈1%。

一般造影顯示: 無論前列腺動脈的起源的差別如何，最終供應(yīng)前列腺（抵達前列腺邊緣）的動脈有兩個分（支）前外側(cè)支（posterior-lateral branch）和后外側(cè)支（posterior-lateral bianch） 前者是供應(yīng)前列腺中央部分和BPH 結(jié)節(jié)的血管，多為優(yōu)勢供血血管，是理想的栓塞動脈，而后外側(cè)支主要供應(yīng)前列腺周邊部分，向后可與直腸-精囊腺動脈交通，個別病例前列腺可出現(xiàn)3～4 支動脈供血。

雖然各種報道前列腺動脈的起源不同但主要有以下影像學(xué)特點。

①前列腺動脈的特征性由外向內(nèi)的卷曲前行；②直達前列腺實質(zhì)內(nèi)， 前列腺血管造影實質(zhì)期前列腺區(qū)染色呈半個栗子狀； ③前列腺動脈一般不穿越恥骨聯(lián)合中線延伸向?qū)?cè)盆腔； ④極少數(shù)病例發(fā)現(xiàn)兩側(cè)前列腺動脈之間的相互溝通在前列腺體內(nèi)的動脈分支是相互吻合的，因此經(jīng)一側(cè)前列腺動脈注入栓塞材料，可能阻斷整個前列腺的動脈血供。

3.1 栓塞材料的選擇

Embosphere 的特性(麥瑞通三丙烯微球)。 ①球形:與血管管腔形狀一致；達到完全的機械填充；不需其他材料來減低血流以利血栓形成； 不移動， 與血管壁貼合， 形成永久栓塞； 可以盡量接近管徑相仿的血管末梢。 ②粒徑精確性。 ③高度親水性:親水性好=不聚集；血流導(dǎo)向性的釋放到指定地點；每個微球獨立的行走，不聚集；注射省時省力。④可壓縮性:33%的最大壓縮能力，順利通過微導(dǎo)管；可以使用比微球直徑還小的微導(dǎo)管。 ⑤生物相容性，不引起炎癥反應(yīng):安全性好；不降解。

3.2 PAE 治療術(shù)存在的問題和難點

①高齡患者多存在比較嚴(yán)重的髂動脈粥樣硬化，動脈迂曲等。 另有約5%患者存在開口狹窄甚至閉塞使超選擇前列腺插管困難和失敗。

②另一部分患者只能找見一側(cè)盆腔的前列腺動脈，此種情況不得不實施單側(cè)前列腺動脈栓塞。

③對一部分患者前列腺解剖的認識。 認知尚有一定局限性， 對參與前列腺供血的動脈是多支還是非生理交通支判別不甚明確。 實施栓塞術(shù)時有5 例患者出現(xiàn)由于微小的栓塞微粒通過細小的交通吻合支或逆流進入陰莖背動脈遠端形成龜頭表皮組織壞死， 經(jīng)外科換藥處理，1 個月內(nèi)都基本愈合。

④介入手術(shù)由于雙側(cè)股動脈穿刺入路。 術(shù)中根據(jù)患者年齡較大及血液化驗報告結(jié)果分別給予3 000～5 000 U 肝素化。術(shù)后由于加壓包扎的緊張度不夠和患者肢體移動的影響，一部分患者可出現(xiàn)皮下出血和淤血，術(shù)后給予及時對癥處理，1 個月左右皮下淤血可吸收。

4 小結(jié)

PAE 治療BPH 被視為近年泌尿外科和介入放射學(xué)新的重要進展之一， 對BPH 有其重要的治療價值和意義。 前列腺動脈栓塞術(shù)治療前列腺增生作為一個新的技術(shù)， 目前其主要要面對的問題是患者將信將疑的目光和來自醫(yī)院相關(guān)臨床學(xué)科對介入診療不理解和不認識而發(fā)出的責(zé)難和抵制。 所以啟動全面的普及應(yīng)用有一定的難度[5-6]。

PAE 作為一種前列腺增生的補充新的治療技術(shù)，在不受前列腺體積的限度，總體而言體積越大，血供越豐富則技術(shù)及臨床成功率越高。 可以選擇性應(yīng)用在經(jīng)藥物治療無效，影響生活質(zhì)量，無外科手術(shù)治療指征，也不適合其他微創(chuàng)治療的患者[7-8]。 尤其是臨床上無理想辦法摘除尿袋的患者。 從國外的報道及該院的總結(jié)介入資料，認為在一定基礎(chǔ)上技術(shù)應(yīng)用適當(dāng)、選擇適宜的栓塞材料。臨床有效率可以達到85%以上。大部分帶尿袋患者在介入治療后能夠拔除尿袋并能夠成功的自行排尿。