柴珍峰

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU，福建廈門 361000

敗血癥是指病原菌侵入血流并快速繁殖后， 其組分、毒素及代謝產(chǎn)物等所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病原菌通常指細(xì)菌，也可真菌、分支桿菌等。 敗血癥是一種嚴(yán)重的血流感染，如不能及時(shí)有效使用抗生素，該病病死率較高。 但隨著抗菌藥物的在臨床上的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌常出現(xiàn)耐藥。 獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。 現(xiàn)我國對(duì)抗生素的應(yīng)用嚴(yán)格控制，這就需要臨床醫(yī)師盡快盡可能選擇合適的抗菌藥物。 便利選擇于2018 年1 月—2019 年6 月在廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受治療并滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的77 例血流感染患者為研究對(duì)象， 探討不同病原菌所致的血流感染患者的炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)， 為有效及時(shí)治療不同病原菌所致血流感染提供思路。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取在廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受治療的77 例血流感染患者為研究對(duì)象， 其中男性38 例， 女性39 例，年齡 19～91 歲，平均年齡（55.93±18.17）歲。 根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果將患者分為革蘭陽性菌組（G+）及革蘭陰性菌組（G-），G+組 30 例，G-組 47 例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18 歲以上；②發(fā)病后首次治療，無其他治療； ③血培養(yǎng)陽性患者； ④有發(fā)熱等相關(guān)表現(xiàn)；⑤患者及家屬知情；⑥該研究所選病例已經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①HIV 感染者；②合并血液病如白血病、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少性紫癜患者；③腫瘤正在化療患者；④自身免疫病患者；⑤病毒感染患者；⑥休克患者。

1.2 方法

患者使用抗菌藥物前及寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血，以無菌法由肘靜脈穿刺，采血10～20 mL，置于盛有抗凝劑聚回香腦磺酸鈉的無菌瓶中，并于1 h 內(nèi)送檢。按照《全國臨床檢驗(yàn)操作留在》進(jìn)行分離培養(yǎng)。

病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):血培養(yǎng)結(jié)果陽性者，排除污染菌。

1.3 方法

于抽取血培養(yǎng)同時(shí)抽取患者的外周血或者中心靜脈血2 mL， 抽取后立即送至該院血液檢測中心進(jìn)行化驗(yàn)檢測。實(shí)用電化學(xué)發(fā)光法全定量檢測血清PCT 水平，用散射免疫比濁法來檢測CRP， 用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測WBC 、NE%、LY%、MO%，用普通試管法檢測PT、APTT、纖維蛋白原水平。 標(biāo)本符合:無溶血，保存時(shí)間不超過2 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），采用 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流感染者的一般資料

G-組患者男 21 例、女 26 例，G+患者男 17 例、女 13例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.052,P=0.305 ）。 兩組患者年齡、體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者年齡、體溫比較（）

表1 兩組患者年齡、體溫比較（）

組別 年齡（歲） 體溫（℃）G-組（n=47）G+組（n=30）t 值P 值56.3±2.5 49.4±3.0 1.819 0.074 39.36±0.84 39.20±0.67 0.741 0.392

2.2 兩組血流感染患者的炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)水平

兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)均有所升高，G+組較G-組升高明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組中性粒細(xì)胞比例、 淋巴細(xì)胞比例、 單核細(xì)胞比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 凝血指標(biāo)方面，G+組患者纖維蛋白原水平較正常值升高明顯，兩組APTT、PT、纖維蛋白原差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 G-組患者 PCT 為（33.04±6.9）ng/mL，高于 G+組 （9.06±3.0）ng/mL， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=17.950，P＜0.001）， 兩組 C 反應(yīng)蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者血清炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者血清炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)比較（）

注:該院纖維蛋白原參考值:2.0～4.8 g/L

images/BZ_39_1285_1932_2301_1985.pngWBC（×109/L）NE%（%）LY%（%）MO%（%）APTT（s）PT（s）纖維蛋白原（g/L）PCT（ng/mL）CRP（mg/L）11.41±6.7 87.89±7.3 7.07±6.1 3.41±2.2 30.76±4.7 13.48±2.4 4.95±1.7 33.04±6.9 158.83±13.1 13.15±6.7 86.9±7.2 7.32±5.3 4.15±2.1 31.79±4.5 12.38±1.6 6.65±1.8 9.06±3.0 152.02±21.6 1.232 0.320 0.035 1.465 0.609 0.294 1.891 17.950 0.081 0.270 0.573 0.853 0.147 0.439 0.770 0.175＜0.001 0.776

3 討論

近年來，血流感染發(fā)病率較高，隨著廣譜抗生素的使用，其病死率有所下降，但仍較高，并且耐藥菌較前增多[1]。 血流感染是急危重癥，不及時(shí)治療，容易出現(xiàn)休克、多器官功能衰竭等。 血流感染感染源主要有細(xì)菌、病毒、真菌等，其中以細(xì)菌為主，細(xì)菌又分為G+和G-菌。血培養(yǎng)為血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)可以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，但血培養(yǎng)周期較長，在疾病早期不易獲得檢查結(jié)果。 由于血流感染早期診斷及了解病原菌種類十分重要，所以尋找有效的感染源生物標(biāo)記物至關(guān)重要。 因此該研究統(tǒng)計(jì)了G+菌及G-菌的血清常用炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)，試圖找出其差異。 在臨床工作中，許多人認(rèn)為G+菌感染患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)比G-患者高，該研究結(jié)果顯示G+菌組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、單核細(xì)胞比例均較G-組高，而G-菌組中性粒細(xì)胞比例較G+組高，然而其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 故白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)鑒別病原菌的價(jià)值不大。 值得注意的是兩組間降鈣素原水平差異較大，以G-組降鈣素原水平升高明顯。 究其原因，考慮為不同病原菌引起炎癥反應(yīng)的機(jī)制不同。 降鈣素原是降鈣素前體，由甲狀腺分泌，在健康人群中不易檢測。 感染時(shí)則升高， 主要由細(xì)胞壁成分脂多糖及其他炎癥介質(zhì)如 IL-6、TNF-α 等誘導(dǎo)生成[2]。 脂多糖主要為革蘭陰性菌成分，所以G-菌組降鈣素原水平較G+菌組更高?，F(xiàn)很多研究[3-6]也比較了G+敗血癥和G-敗血癥患者降鈣素原水平，結(jié)果顯示G-組敗血癥組PCT 水平高（其中G+組 PCT≤0.5 ng/mL,G-組 PCT≥2 ng/mL），均表示降鈣素原可作為鑒別膿毒血癥病原菌類別的有力生物標(biāo)記物，并可指導(dǎo)抗生素的使用。 同時(shí)有研究表明，在重癥肺炎患者中， 革蘭陰性菌所致血清降鈣素原水平增高更為顯著[7]。 該研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

該研究凝血指標(biāo)方面結(jié)果顯示， 兩組間APTT 及PT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， G+組患者血纖維蛋白原水平較G-組患者高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但值得注意的是G+組患者纖維蛋白原水平(6.65±1.8)g/L 較正常值（2.0～4.8）g/L 明顯升高。 考慮與球菌抗感染的固有免疫有關(guān)， 有研究提示金黃色葡萄球菌感染早期可通過凝固酶促進(jìn)機(jī)體分泌促凝因子和減少抗凝物質(zhì)，形成血凝塊以阻止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散[8]。 但相關(guān)研究顯示，與健康對(duì)照組相比，G-菌組和G+菌組血液中纖維蛋白原水平降低；在G+菌組相比，G-菌組纖維蛋白原水平低，PT、APTT 時(shí)間延長[9]。張俊峰等人[10]研究顯示血流感染致膿毒癥患者G-菌組及G+菌組患者PT、APTT較對(duì)照組延長，G-菌組纖維蛋白原為（1.85±0.49）g/L 和G+菌組纖維蛋白原為（1.92±0.56）g/L，均較健康對(duì)照組低，G-菌組和G+菌組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 這與該研究結(jié)果不完全一致， 考慮到與該研究入組患者為早期感染、且無休克等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。該研究示G+菌血流感染患者纖維蛋白原水平較正常值明顯升高，G-組則沒有，提示其G+組感染早期處于高凝狀態(tài)可能。但細(xì)菌感染致凝血異常的具體機(jī)制仍有待研究， 革蘭陰性菌對(duì)凝血功能影響的研究亦不多。 該研究不足之處為病例數(shù)不多、未入選病情重病例，且均為發(fā)病早期指標(biāo)、入選凝血指標(biāo)不足，未與入院后48、72 h 等對(duì)比。

綜上所述， 血清降鈣素原水平對(duì)不同細(xì)菌所致血流感染有鑒別作用，且以G-菌感染患者降鈣素原更高。凝血指標(biāo)方面早期G+菌血流感染患者纖維蛋白原水平較高，可能對(duì)早期血流感染細(xì)菌鑒別有一定參考價(jià)值。