莊宸麟,余惠珍,余鵬,陳清,阮景明,朱鵬立

1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究室/福建省臨床老年病研究所，福建福州 350001；2.福建省立醫(yī)院南院內(nèi)科，福建福州 350028

心力衰竭（heart failure，HF）是各種原因?qū)е碌男?臟結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心臟收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙的一組復(fù)雜的臨床綜合征[1]，近年來(lái)相關(guān)學(xué)者常用的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)——控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（controlling nutritional status，CONUT）評(píng)分[2-3]，調(diào)取簡(jiǎn)單生化指標(biāo)，納入了白蛋白(albumin，ALB)、淋巴細(xì)胞(lymphocyte，LYM)、總膽固醇計(jì)數(shù)(total cholesterol，TC)，能夠全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況[4]。 該研究為探討控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分評(píng)估老年心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及其與常用臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性。 現(xiàn)方便選取于2018 年因心衰住院的患者共224 例，對(duì)其基線(xiàn)資料及臨床指標(biāo)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

年齡≥60 歲， 因心力衰竭在福建省立醫(yī)院南院心內(nèi)科住院治療的患者290 例，經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共方便選取了224 例。 經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。CONUT 標(biāo)準(zhǔn):①淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。反映營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)免疫防御受損情況， 根據(jù)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)范圍賦分值如下:≥1 600 個(gè)/mm3為 0 分， 1 200 ～ 1 599 個(gè)/mm3為 1 分，800～1 199 個(gè)/mm3為 2 分，＜800 個(gè)/mm3為 3 分；②TC 水平。反映能源儲(chǔ)備，根據(jù) TC 水平范圍賦分值如下:≥180 mg/dl 為 0 分，140～179 mg/dl 為 1分， 100～139 mg/dl 為 2 分，＜100 mg/dl 為 3 分； ③白蛋白水平。反映蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存和利用，根據(jù)白蛋白水平范圍賦分值如下:≥3. 50 g/dl 為 0 分，3.00～3.49 g/dl為 2 分，2. 50～2. 99 g/dL 為 4 分，＜2.50 g/dl 為 6 分。由此累計(jì)總分 12 分，其中:0～1 分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；2～4 分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；5～8 分為中度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；9～12 分為重度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.2 方法

將入選224 例患者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分3 組 （因使用CONUT 評(píng)分下重度營(yíng)養(yǎng)不良患者只有7 例， 故將中度與重度合并為一組進(jìn)行分析）:營(yíng)養(yǎng)正常狀態(tài)組(CONUT 0～1 分，n=66)， 輕度營(yíng)養(yǎng)不良組 (CONUT 2～4 分，n=110)，中重度營(yíng)養(yǎng)不良組(CONUT≥5，n=48)。 對(duì) 3 組患者基線(xiàn)資料及臨床指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，用Pearson 行×列表的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料近似正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，3 組資料間的比較用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)特征

該研究共納入224 例研究對(duì)象，平均年齡(78±9)歲，其中男性為127 例，女性為97 例。根據(jù)入院后心臟彩超檢測(cè)，HFrEF 患者為 78 例，HFpEF 患者為 146 例。 根據(jù)心功能紐約分級(jí)，納入住院的心衰患者主要屬于NYHA III/IV 級(jí)，其中NYHA Ⅳ級(jí)為60 例。 根據(jù)常見(jiàn)心衰的病因分析:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為91 例，高血壓性心臟病為49 例，瓣膜性心臟病為33 例，擴(kuò)張型心肌病為21 例，其他病因?yàn)?0 例。 以CONUT 評(píng)分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，CONUT 平均為(2.91±2.20)分，根據(jù) CONUT 評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行分組，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常為66 例，營(yíng)養(yǎng)不良為158 例，其中輕度營(yíng)養(yǎng)不良為110 例；中重度營(yíng)養(yǎng)不良為48 例。 根據(jù)CONUT 評(píng)分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況分組，隨著CONUT 分值增高，淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、舒張壓、心率、體質(zhì)指數(shù)、總蛋白、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率等指標(biāo)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Log NT-proBNP 水平越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 性別、病因分類(lèi)、收縮壓、肌鈣蛋白等指標(biāo)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1、表 2。

表1 根據(jù)CONUT 評(píng)分分組的老年CHF 患者臨床基線(xiàn)資料比較

2.2 CONUT 評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀況分組后的患者臨床特征

以CONUT 評(píng)分為連續(xù)性變量，應(yīng)用Pearson 相關(guān)性分析營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與臨床指標(biāo)間的關(guān)系，見(jiàn)表4。 顯示:年齡、Log NT-proBNP 與CONUT 評(píng)分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率與CONUT 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 CONUT 評(píng)分與臨床指標(biāo)關(guān)系

3 討論

CONUT 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具， 不受主觀(guān)因素和液體潴留的干擾，可進(jìn)行快速客觀(guān)評(píng)估心衰患者營(yíng)養(yǎng)狀況，但目前此評(píng)分應(yīng)用于心血管領(lǐng)域較少[5]。 一項(xiàng)涉及145 例急性心力衰竭患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用CONUT 評(píng)分評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)不良患者， 有更高的N 末端B 型利鈉肽原水平及更頻繁的再住院率[6-7]。

表2 根據(jù)CONUT 評(píng)分分組的老年CHF 患者化驗(yàn)及心臟超聲參數(shù)比較

張?jiān)娪钛芯拷Y(jié)果與本文相似: 根據(jù)MNA-SF 評(píng)分發(fā)現(xiàn),328 例老年慢性心力衰竭患者中存在營(yíng)養(yǎng)不良的為164 例(50%),潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的為124 例(37.8%),營(yíng)養(yǎng)正常的為40 例(12%)。 該研究共納入224 例研究對(duì)象，根據(jù)CONUT 評(píng)分的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行分組，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常為66 例，營(yíng)養(yǎng)不良為158 例（70.5%），其中輕度營(yíng)養(yǎng)不良為 110 例 （49.1%）； 中重度營(yíng)養(yǎng)不良為 48 例（21.4%）。隨著CONUT 分值增高，淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、舒張壓、心率、體質(zhì)指數(shù)、總蛋白、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、 估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率等指標(biāo)降低；Log NT-proBNP 水平越高。 以CONUT 評(píng)分為連續(xù)性變量，應(yīng)用Pearson 相關(guān)性分析營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與臨床指標(biāo)間的關(guān)系，顯示:年齡、Log NT-proBNP 與 CONUT 評(píng)分呈正相關(guān)。 此外，體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、 估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率與CONUT 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

證明了CONUT 評(píng)分評(píng)估急性心衰患者病情有應(yīng)用價(jià)值。 老年心衰患者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，由于老年人的生理狀態(tài)不同于青年人， 因?yàn)槔夏耆丝赡艽嬖诿庖呦到y(tǒng)功能下降、 呼吸功能受損、 創(chuàng)面愈合不良等因素。 心衰時(shí)因腸道水腫、厭食、肝功能障礙和高分解代謝等原因也會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)攝入或吸收障礙。 在以上因素的相互作用下， 導(dǎo)致老年心力衰竭患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[9-10]。

CONUT 評(píng)分納入了白蛋白、淋巴細(xì)胞、總膽固醇計(jì)數(shù)，它反映了蛋白質(zhì)儲(chǔ)備、熱量消耗和免疫防御能力，可以充分體現(xiàn)臨床老年心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)免疫狀態(tài)。ShirleySze對(duì)門(mén)診心衰群體采用CONUT評(píng)分，定義CONUT＞4 分為營(yíng)養(yǎng)不良，得出營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為10%[11-12]。

該研究存在一定的局限性，首先，該研究是單中心觀(guān)察性研究。 其次， 該研究只納入了因心衰住院的患者，對(duì)門(mén)診無(wú)癥狀性心衰患者存在選擇性偏倚。 因此寄希望開(kāi)展納入心衰不同分期，入組對(duì)象更多，涉及營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)更廣泛的隊(duì)列研究進(jìn)一步探討心力衰竭和營(yíng)養(yǎng)不良間的相關(guān)性。