李洪波，劉海艷，耿 丹，張 慧

(江蘇省淮安市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 淮安 211600)

隨著腦血管疾病發(fā)生率持續(xù)上升及現(xiàn)代交通越來(lái)越發(fā)達(dá)，神經(jīng)內(nèi)外科部分重癥患者發(fā)病率呈增長(zhǎng)明顯趨勢(shì)，原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，現(xiàn)代重癥急救技術(shù)的相對(duì)發(fā)展，罹患腦損傷疾病的患者病死率呈下降趨勢(shì)，該類患者治療期間意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，隨之而來(lái)的是，經(jīng)積極治療后，患者保留有基本的生命體征，患者成為持續(xù)植物狀態(tài)(Persistent Vegetative State，PVS)。長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是該類患者康復(fù)的基礎(chǔ)措施之一，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)，而選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式有利于提高患者免疫力，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)的足夠攝入，利于原罹患疾病的恢復(fù)[1]。該類患者采用經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺技術(shù)，是非常有效的治療手段之一，但限于傳統(tǒng)觀念及經(jīng)濟(jì)等原因，臨床實(shí)踐中患者家屬多不能接受經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方式。故在國(guó)內(nèi)臨床上患者常以留置鼻胃管為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑主要途徑，留置鼻胃管定期更換容易，管飼方式簡(jiǎn)便，利于患者家屬操作，但不可否認(rèn)的是長(zhǎng)期鼻胃管留置臨床上經(jīng)常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入不足、鼻咽黏膜糜爛及破潰、留置鼻胃管所致壓力性損傷及嘔吐致胃內(nèi)容物返流誤吸而引起吸入性肺炎、呃逆、消化道反復(fù)出血等并發(fā)癥，且患者家屬依從性隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)依從性減低。我科對(duì)PVS的患者優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)給予方式，應(yīng)用經(jīng)口管飼技術(shù)進(jìn)行間歇給予流質(zhì)食物及水予以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)[2]，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2018年1月～2020年1月我科收治符合PVS標(biāo)準(zhǔn)的40例患者，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行PVS打分，分值結(jié)果顯示均位于 1～3分之間[3]，PVS診斷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有符合入組要求的全部40例PVS患者均需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，排除人為干擾采用隨機(jī)分組，分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組采用經(jīng)口管飼技術(shù)間歇喂飼，對(duì)照組采用留置鼻胃管給予營(yíng)養(yǎng)支持。所選病例符合滿足以下條件：①患者家屬配合并主動(dòng)參與間歇經(jīng)口管飼治療；②患者住院期間需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證；③排除有嚴(yán)重臟器疾病，如心、肺、肝及腎等重要臟器功能障礙，本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2治療方法：兩組患者均予基礎(chǔ)臨床治療及系統(tǒng)康復(fù)治療措施；將隨機(jī)分組的兩組患者采用不同營(yíng)養(yǎng)支持方法，觀察組：采用間歇經(jīng)口管飼給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，具體方法為經(jīng)口腔置管后入食管上段，評(píng)估無(wú)誤入氣道等情況下，間歇喂食，注入物質(zhì)為流質(zhì)飲食、水或碾碎經(jīng)過(guò)處理的藥物，注入量從150 ml開(kāi)始，結(jié)合患者管飼情況，循序漸進(jìn)逐步過(guò)渡至每次500 ml左右，每天定時(shí)進(jìn)食[5]。對(duì)照組：留置鼻飼管給予營(yíng)養(yǎng)支持，注入物質(zhì)為流質(zhì)飲食、水或碾碎經(jīng)過(guò)處理的藥物，200 ml/次，5～6次/d。

1.3觀察指標(biāo)：兩組患者均在治療前后(入院第1天及治療后第28天)采集相關(guān)指標(biāo)，記錄統(tǒng)計(jì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)(測(cè)量患者的上臂肱三頭肌皮褶厚度、外周靜脈血采集血紅蛋白及血清蛋白數(shù)值)；同時(shí)對(duì)比兩組患者并發(fā)癥治療前后的(肺部感染、消化道出血、呃逆)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，兩樣本計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)分析，兩樣本計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較：兩組患者治療前組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)治療后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組患者治療前組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

表3 兩組患者治療前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

PVS多見(jiàn)于神經(jīng)內(nèi)外科重癥患者，神經(jīng)外科重癥顱腦外傷及神經(jīng)內(nèi)科重癥腦血管疾病，如彌漫性腦實(shí)質(zhì)傷、外傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫、嚴(yán)重的腦卒中、缺血缺氧性腦病后遺癥等，隨著現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)能力發(fā)展和進(jìn)步，即使經(jīng)積極治療后，由于腦實(shí)質(zhì)性損傷嚴(yán)重，以后PVS的患者會(huì)越來(lái)越多?；颊呒毙云诓∏橹亍⒉∷缆矢?，后期致殘率高，常合并有氣管切開(kāi)狀態(tài)，且有意識(shí)障礙，無(wú)法自主進(jìn)食，需外源性營(yíng)養(yǎng)支持。且患者住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，如腦損傷相關(guān)性肺部感染、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、管道感染等。營(yíng)養(yǎng)支持在患者的整體治療中的作用毋庸置疑，胃腸道腸內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)液，尤其是長(zhǎng)期使用是維持患者生命的重要保障，相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，其具有營(yíng)養(yǎng)全面、費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。故在臨床實(shí)踐中，一旦患者具有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指征，臨床中應(yīng)及早應(yīng)用，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善PVS患者的機(jī)體免疫力，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者喚醒的概率，有助于提高患者及其家人的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期留置鼻胃管并發(fā)癥較多，如留置的胃管對(duì)鼻黏膜刺激易致黏膜損傷、反流所致吸入性肺炎、留置胃管對(duì)胃黏膜的反復(fù)刺激所致消化道出血、膈神經(jīng)刺激所致的呃逆等；經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺也不失為一種良好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持替代方式[6]，獲得美國(guó)胃腸協(xié)會(huì)推薦的首選方法。因國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)觀念的影響，以及經(jīng)濟(jì)等原因，臨床開(kāi)展的不多。尋找更接近生理狀態(tài)，易于患者或患者家屬接受的喂食方式顯得更人性化。近年來(lái)我科改進(jìn)PVS患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，采用間歇經(jīng)口食管管飼的營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)該類患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療方法，取得一定效果。

間歇經(jīng)口管飼營(yíng)養(yǎng)管為鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所曾西教授等研發(fā)。該種方法替代進(jìn)食，無(wú)創(chuàng)且操作簡(jiǎn)單，無(wú)留置鼻胃管感官易于被患者家屬接受[2]。該所研發(fā)的曾氏營(yíng)養(yǎng)管，改進(jìn)了眾多同仁探索經(jīng)口食管管飼技術(shù)所使用的飼養(yǎng)管，替代了使用胃管應(yīng)用于經(jīng)口至食管管飼方式。在合理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及吞咽功能評(píng)估等前提下，在無(wú)禁忌證的患者中，采用間歇給予管飼喂養(yǎng)方式，具有模擬人體生理進(jìn)食狀態(tài)，其在患者家屬參與下逐步過(guò)渡至患者家屬自行管飼，具有諸多優(yōu)點(diǎn)。我科在應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)的過(guò)程中，結(jié)合植物狀態(tài)患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的需要，在取得患者家屬同意的前提下，將其應(yīng)用于該類患者中，間歇喂飯，在患者需要補(bǔ)充飲食、水及藥物時(shí)，自管飼給予，且患者無(wú)留置鼻胃管的感官不適感，贏得患者家屬的好評(píng)。該營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管，主體成分為具有含金屬條便于X線顯影下的硅膠管，患者入院后評(píng)估后即予間歇經(jīng)口管飼和管飼注食，注重患者家屬的參與度，經(jīng)口插入，越過(guò)環(huán)咽肌，插入至食管上段，評(píng)估未進(jìn)入氣管等情況下，緩慢注入水、流質(zhì)食物或碾碎經(jīng)過(guò)處理的藥物，注入量從150 ml開(kāi)始，結(jié)合患者管飼情況，循序漸進(jìn)逐步過(guò)渡至每次500 ml左右，每天定時(shí)進(jìn)食，結(jié)合患者情況制定個(gè)體化方案，必要時(shí)增加管飼次數(shù)，保證患者營(yíng)養(yǎng)，并做好患者家屬的管飼指導(dǎo)，為患者出院后長(zhǎng)期管飼營(yíng)養(yǎng)支持做準(zhǔn)備。

本研究結(jié)果顯示觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)治療后優(yōu)于對(duì)照組，兩組治療前均無(wú)明顯差異。說(shuō)明經(jīng)口管飼技術(shù)在PVS患者營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用具有優(yōu)勢(shì)，能夠提升患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。并發(fā)癥情況中治療前兩組并發(fā)癥的發(fā)生率相比差異無(wú)顯著性，治療后觀察組肺部感染、消化道出血、呃逆發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。經(jīng)口管飼技術(shù)能夠減少肺部感染、消化道出血、呃逆發(fā)生。

綜上所述，在PVS患者中通過(guò)采用間歇經(jīng)口管飼技術(shù)，能夠有效保證營(yíng)養(yǎng)，顯著降低肺部感染、消化道出血、呃逆等的發(fā)生，且具有操作方便、易于被患者家屬接受等特點(diǎn)。在臨床工作中具有明顯的推廣應(yīng)用價(jià)值。