杜心怡，孫 侃，延 芳

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，新疆 石河子 832000)

中國成人糖尿病患病率已高達(dá)10.9%[1]，其中主要為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)。下肢血管病變(lower peripheral arterial disease LPAD)通常指下肢動脈粥樣硬化性病變，是T2DM的常見并發(fā)癥之一，根據(jù)2018年的一項最新研究指出[2]，目前我國2型糖尿病LPAD的患病率為21.2%，有研究表明營養(yǎng)不良可能促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成[3]，CONUT評分是一項客觀篩查營養(yǎng)工具，其簡單、易操作且不增加經(jīng)濟(jì)成本[4]，適用于所有人群[5]，目前針對營養(yǎng)狀態(tài)與T2DM患者的下肢血管病變關(guān)系的相關(guān)研究較少，故本研究旨在分析CONUT評分與T2DM患者下肢血管病變的相關(guān)性，為預(yù)防下肢血管病變的策略制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究納入新疆石河子地區(qū)自2017年～2019年在我院收治的2型糖尿病患者273例，入選患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過檢測患者的踝肱指數(shù)(ABI)，分為下肢血管病變組(PAD組，ABI<0.9)100例，非下肢血管病變組(NPAD組，ABI≥0.9)173例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，研究前已經(jīng)與所有研究對象進(jìn)行了溝通，解釋本研究的目的，患者均同意配合。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有糖尿病急性并發(fā)癥者；②ABI>1.3的可疑動脈鈣化患者；③合并有急慢性感染及近期手術(shù)及骨折者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病及惡性腫瘤患者；⑤不愿接受評估者；⑥長期臥床者；⑦合并血液系統(tǒng)疾病患者；⑧近期行溶栓術(shù)者。

1.3研究方法：

1.3.1一般資料收集：收集內(nèi)容包括年齡、性別、體重、身高、收縮壓、舒張壓、糖尿病病程、高血壓、冠心病、腦血管病病史，阿司匹林、降脂藥服藥史，吸煙史，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。

1.3.2生化指標(biāo)檢測：禁食8～10 h 后于清晨抽取所有受試者靜脈血，送我院檢驗科檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、總淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清白蛋白、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、空腹C肽、胱抑素C(Cystatin C，CysC)。

1.3.3采用下肢超聲多普勒檢測儀測定ABI:患者取仰臥位，測定雙側(cè)前臂肱動脈血壓，以高值為肱動脈壓;雙側(cè)脛后動脈和足背動脈收縮壓的高值為該側(cè)的踝動脈壓，計算ABI(ABI=肱動脈壓/踝動脈壓)。雙側(cè)脛后或足背動脈的ABI中有一項小于0.9,即診斷為下肢血管病變。

1.3.4CONUT評分：血清白蛋白在35～45 g/L之間記0分，在30～34.9 g/L之間記2分，在25～29 g/L之間記4分，<25 g/L記6分;總淋巴細(xì)胞計數(shù)(個/mm3)>1 600記0分，1 200～1 599之間記1分，800～1 199之間記2分，<800記3分；總膽固醇>180 mg/dL記0分，140～180 mg/dL之間記1分，100～139 mg/dL之間記2分，<100 mg/dL記3分;將前面3項指標(biāo)所得分相加得出總分:其中 0～1 分為正常、2～4 分為輕度營養(yǎng)不良、5～8 分為中度營養(yǎng)不良、>8分為重度營養(yǎng)不良。

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況及臨床特征比較：共273例2型糖尿病患者，其中PAD組(n=100)，NPAD組(n=173)。與NPAD組相比，PAD組年齡、病程、BMI、CONUT評分、TG、CysC水平、合并高血壓、冠心病、服用降脂藥、阿司匹林比例更高，HDL-C、淋巴細(xì)胞計數(shù)、男性比例更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以CONUT≥2為判定營養(yǎng)異常的標(biāo)準(zhǔn)，PAD組營養(yǎng)異常45例，占45.00%，NPAD組營養(yǎng)異常36例，占20.81%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩組間其他指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象一般資料及臨床特征比較

2.2T2DM患者下肢血管病變的多因素分析：將單因素分析有意義的因素：年齡、性別、BMI、病程、CONUT評分、合并高血壓、合并冠心病、服用阿司匹林、服用降脂藥、TG、HDL-C、CysC、淋巴細(xì)胞計數(shù)作為自變量，以是否為下肢血管病變作為因變量，進(jìn)行多因素logistic逐步向前回歸分析，結(jié)果顯示CONUT評分(OR=1.582,95%CI：1.093～2.289，P=0.015)，年齡(OR=1.063，95%CI：1.027～1.100，P<0.001)、胱抑素C(OR=10.099,95%CI:1.736～58.758，P=0.010)、TG(OR=2.906,95%CI：1.552～5.548，P=0.001)是T2DM患者下肢血管病變的獨立危險因素。見表2。

表2 Logistic二元回歸分析影響T2DM患者下肢血管病變的危險因素

3 討論

隨著人們生活水平的提高，營養(yǎng)平衡及補(bǔ)充對疾病的影響日益受到臨床醫(yī)生的重視，準(zhǔn)確評估患者的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)異常和設(shè)計合理的營養(yǎng)處方，是臨床工作中不容忽視的重要方面。Stenvinkel等通過對終末腎病期患者的研究，提出了營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)-動脈粥樣硬化綜合征(malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome，MIAS)概念,認(rèn)為營養(yǎng)不良、炎性反應(yīng)、動脈粥樣硬化三者之間可相互影響，其中，營養(yǎng)不良一方面可通過誘發(fā)炎性反應(yīng)的發(fā)生影響血管內(nèi)皮功能、增加氧化應(yīng)激，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成[6]。另一方面營養(yǎng)不良時的低蛋白狀態(tài)可導(dǎo)致載脂蛋白產(chǎn)生異常，血漿纖維蛋白原升高、血黏度增加導(dǎo)致動脈粥樣硬化[3，7]。2019年日本的一項研究也顯示，CONUT評分診斷的營養(yǎng)不良與T2DM患者頸動脈粥樣硬化有明顯的相關(guān)性[8]，提示營養(yǎng)狀態(tài)可能影響T2DM患者大血管病變的發(fā)生和進(jìn)展，本研究發(fā)現(xiàn)T2DM合并LPAD的患者較不合并LPAD的患者營養(yǎng)異常的比例更高，提示患者的營養(yǎng)狀態(tài)與LPAD具有相關(guān)性。

CONUT評分是一個客觀營養(yǎng)評價工具，與成熟的主觀評價法(Subjective Global Assessment，SGA)具有較好的一致性[9]，可用于營養(yǎng)篩查，幫助識別早期營養(yǎng)不良患者，CONUT評分越高，患者的營養(yǎng)不良程度越重，郭麗銀等發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平與T2DM患者下肢血管病變具有明顯相關(guān)性[10]，馮靜等人的研究指出，在動脈粥樣硬化的形成過程中，CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，提示動脈粥樣硬化的過程中伴隨著免疫反應(yīng)[11]。CONUT評分中包括蛋白儲備、免疫炎性反應(yīng)狀態(tài)以及熱量消耗三個方面[12]，不僅可較全面評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，也適用于評估動脈粥樣硬化風(fēng)險，在許多領(lǐng)域內(nèi)、如心血管、腫瘤專業(yè)，已發(fā)現(xiàn)其可作為疾病發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測因子[12-14]。本研究結(jié)果提示CONUT評分越高，T2DM患者發(fā)生下肢血管病變的風(fēng)險越高，CONUT 評分或可作為T2DM患者下肢血管病變的預(yù)測因子，幫助臨床醫(yī)生早期識別下肢血管病變風(fēng)險人群，且CONUT評分可通過軟件實現(xiàn)自動化計算，具有低成本、高效率的優(yōu)點，有較好的臨床應(yīng)用前景。

本研究不足之處在于本研究為一項橫斷面研究，且樣本量較少，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)是否能預(yù)防下肢血管病變的發(fā)生以及延緩疾病的進(jìn)展仍需要進(jìn)一步干預(yù)性實驗研究。