耿學(xué)川，鄭玉蓮，杜繼臣

(1.山東省博興縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 博興 256500；2.北京大學(xué)航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100049)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign positional paroxysmal vertigo，BPPV)是最常見(jiàn)的周?chē)巴ハ到y(tǒng)的疾病，其典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)性、短暫性旋轉(zhuǎn)感覺(jué)，常與頭部位置改變相關(guān)，有時(shí)伴嚴(yán)重的惡心、嘔吐，甚至影響日常生活，查體伴有典型眼震為特征。水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(HSC-BPPV)是僅次于后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(PSC-BPPV)的臨床亞型，而向地性眼震型良性陣發(fā)性位置性眩暈(HSCan-BPPV)占HSC-BPPV的80%[1]。

手法復(fù)位治療是BPPV最主要的治療方法。其中HSC-BPPV治療方法中有Gufoni法、Barbecue法、強(qiáng)迫長(zhǎng)期臥位法(Forced prolonged position,FPP法)等。臨床中會(huì)遇到很多自主神經(jīng)癥狀嚴(yán)重，或不能耐受可誘發(fā)眩暈癥狀動(dòng)作的患者，以及耐受能力差的高齡患者，入院后不愿立即接受體位改變明顯的復(fù)位治療方法；我科采用了改良型FPP法聯(lián)合Gufoni法治療來(lái)治療HSCan-BPPV，患者依從性高，縮短住院時(shí)間，收到了很好的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取我科2013年1月～2019年12月以來(lái)收治的80例HSCan-BPPV患者，隨機(jī)分為兩組。其中男30例，女50例；年齡26～85歲，平均年齡(55.0±14.6)歲。累及左側(cè)半規(guī)管26例，右側(cè)半規(guī)管54例。年齡、性別在兩組中配比均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)有可比性。伴有腦出血、腦外傷、胸部外傷、臥床等造成活動(dòng)受限的患者未納入研究范圍。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：HSCan-BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》(2017)標(biāo)準(zhǔn)[2]：①相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過(guò)1 min)；②眼震類(lèi)型為如雙側(cè)Roll-test均可誘發(fā)水平向地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，持續(xù)時(shí)間<1 min，則可判斷為游離于水平半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥；③排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、 心理精神源性眩暈等。

1.3治療方法：我科采用改良型FPP法聯(lián)合Gufoni法聯(lián)合治療HSCan-BPPV。第1天采取改良型FPP法，具體步驟如下：①由平臥位迅速向健側(cè)翻滾135°，保持該體位3 h；②重新回到平臥位，休息10 min；③重復(fù)第一步驟，保持該體位2 h；④重新回到平臥位，休息10 min；⑤重復(fù)第一步驟，保持該體位1 h；⑥重新回到平臥位，完成所有治療過(guò)程。第2天用Roll-test評(píng)估治療效果；若存在眼震提示仍未痊愈，再行Gufoni法復(fù)位治療。

1.4療效評(píng)定：第2天采用Roll-test評(píng)估兩組復(fù)位方法效果，做Roll-test 2次，以第2次結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)，向地性眼震明顯減輕定為有效；眼震完全消失為痊愈?？傆行?(有效+痊愈)÷總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：結(jié)果應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較：患者入院后第1天隨機(jī)分為兩組，分為單純藥物治療組為對(duì)照組，藥物聯(lián)合改良型FPP法治療組為治療組，第2天應(yīng)用滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(Roll-test)評(píng)估兩種治療方法的效果。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2兩組復(fù)位1次治療效果比較：入院第2天根據(jù)Roll-test評(píng)估對(duì)照組及治療組治療效果后，對(duì)兩組中未痊愈者采用Gufoni法進(jìn)行手法復(fù)位1次，復(fù)位結(jié)束30 min后采用Roll-test比較兩組患者復(fù)位后即刻療效。眼震減弱為有效，眼震消失為治愈。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)位1次治療效果比較[例(%)]

3 討論

水平半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈是僅次于后半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病率的類(lèi)型；而水平半規(guī)管管結(jié)石型良性陣發(fā)性位置性眩暈是水平半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈主要的亞型[3]。理解耳石的來(lái)源可以更好地理解這種疾病的病因，許多理論證實(shí)脫落的耳石膜碎片是此病的罪魁禍?zhǔn)住碾y治性良性陣發(fā)性位置性眩暈患者提取出的后半規(guī)管內(nèi)容物，通過(guò)電子顯微圖可以看到許多自由浮動(dòng)的耳石顆粒連接在一起，黏附在壺腹嵴膠凍狀的基質(zhì)上。這些圖像為耳石來(lái)源假說(shuō)提供了證據(jù)。橢圓囊來(lái)源的浮動(dòng)的耳石顆粒是良性陣發(fā)性位置性眩暈的來(lái)源，而球囊來(lái)源的耳石顆粒很少參與其中，引起良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床癥狀，因?yàn)樗鼈兙嚯x半規(guī)管的距離較遠(yuǎn)[4]。

良性陣發(fā)性位置性眩暈的病理生理機(jī)制如下：半規(guī)管是感受頭部角加速度的感受器，每個(gè)半規(guī)管充滿著內(nèi)淋巴液，可以通過(guò)膜通道回到橢圓囊，另一端由壺腹嵴的具有彈性的膠狀物質(zhì)封閉隔離。感覺(jué)毛細(xì)胞的纖毛嵌入在壺腹嵴上，毛細(xì)胞將加速度刺激的機(jī)械能轉(zhuǎn)換為生物電能，傳輸至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。每個(gè)毛細(xì)胞表面有60～110根靜纖毛和1根動(dòng)纖毛，外半規(guī)管的壺腹嵴上動(dòng)纖毛靠近橢圓囊側(cè)，靜纖毛靠近半規(guī)管側(cè)；前后半規(guī)管壺腹嵴動(dòng)纖毛與之相反靠近半規(guī)管側(cè)[5]。當(dāng)內(nèi)淋巴液流向動(dòng)纖毛側(cè)，靜纖毛向動(dòng)纖毛側(cè)彎曲，毛細(xì)胞放電率增加呈現(xiàn)興奮狀態(tài)；內(nèi)淋巴液流向靜纖毛側(cè)，動(dòng)纖毛向靜纖毛側(cè)彎曲，毛細(xì)胞放電率減少呈現(xiàn)抑制狀態(tài)。當(dāng)耳石碎片掉落至水平半規(guī)管的長(zhǎng)臂管道中，向患側(cè)翻轉(zhuǎn)時(shí)引起耳石顆?；蛩槠驂馗惯\(yùn)動(dòng)(興奮性)，向健側(cè)翻轉(zhuǎn)誘發(fā)耳石顆粒產(chǎn)生離壺腹運(yùn)動(dòng)(抑制性)。向患側(cè)翻轉(zhuǎn)時(shí)內(nèi)引起內(nèi)淋巴液向壺腹運(yùn)動(dòng)，沖擊感覺(jué)毛細(xì)胞，靜纖毛向動(dòng)纖毛彎曲，產(chǎn)生興奮反應(yīng)，那么健側(cè)(對(duì)側(cè))產(chǎn)生抑制反應(yīng)，根據(jù)Ewald第二定律，興奮性反應(yīng)的效應(yīng)大于抑制性反應(yīng)，引起支配患側(cè)眼肌的內(nèi)直肌收縮，對(duì)側(cè)外直肌收縮，產(chǎn)生離地的眼肌慢相運(yùn)動(dòng)，由于機(jī)體的代償作用，我們看到了向地性快相眼震。同樣可以推理，當(dāng)向健側(cè)翻轉(zhuǎn)誘發(fā)耳石顆粒產(chǎn)生離壺腹運(yùn)動(dòng)，患側(cè)產(chǎn)生抑制性反應(yīng)，健側(cè)出現(xiàn)內(nèi)淋巴液向壺腹運(yùn)動(dòng)，靜纖毛向動(dòng)纖毛彎曲，產(chǎn)生相對(duì)興奮反應(yīng)，根據(jù)Ewald第二定律，相對(duì)興奮性反應(yīng)的效應(yīng)同樣大于抑制性反應(yīng)，引起健側(cè)內(nèi)直肌收縮，患側(cè)外直肌收縮，產(chǎn)生離地的眼肌慢相運(yùn)動(dòng)，由于機(jī)體的代償作用，看到了快相眼震即為向地性眼震，但是相對(duì)興奮性反應(yīng)小于直接興奮性反應(yīng)，所以眼震劇烈程度小于向患側(cè)翻轉(zhuǎn)時(shí)，因此我們推斷向地性眼震劇烈側(cè)為患側(cè)。而當(dāng)耳石顆?；蛩槠じ接趬馗贯枕敃r(shí)，向患側(cè)翻轉(zhuǎn)誘發(fā)壺腹嵴帽因重力作用產(chǎn)生偏移，動(dòng)纖毛向靜纖毛彎曲，產(chǎn)生抑制反應(yīng)，健側(cè)為相對(duì)興奮反應(yīng)，產(chǎn)生朝向興奮側(cè)眼震，為離地性眼震；向健側(cè)翻轉(zhuǎn)時(shí)也會(huì)誘發(fā)腹嵴帽因重力作用產(chǎn)生偏移，這時(shí)靜纖毛向動(dòng)纖毛彎曲，產(chǎn)生直接興奮反應(yīng)，產(chǎn)生朝向興奮側(cè)眼震，為離地性眼震，根據(jù)Ewald第二定律，直接興奮反應(yīng)大于間接興奮反應(yīng)，向健側(cè)翻轉(zhuǎn)時(shí)眼震明顯，因此我們推斷眼震程度不明顯者為患側(cè)。

因此水平半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈在仰臥位頭位改變時(shí)出現(xiàn)向地性或離地性眼震。向地性眼震(眼球震顫快相朝向地面)被認(rèn)為是水平半規(guī)管管結(jié)石型良性陣發(fā)性位置性眩暈引起的，它有更多的臨床經(jīng)驗(yàn)及研究。而水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石型癥(HSCup-BPPV)出現(xiàn)離地性眼震(眼球震顫快相背離地面)[6]。

良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位治療運(yùn)用的原理：角加速度、慣性及重力作用[7]。遇到水平向地性眼震時(shí)，采取的復(fù)位方法有Baebecue法(被稱為燒烤棍法)可以在水平半規(guī)管所在平面內(nèi)移動(dòng)耳石顆粒[8]。另一方法是Gufoni法[9]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示Gufoni法和Baebecue法復(fù)位成功率比較(60.9%& 69.1%)[10]。Gufoni法是通過(guò)快速側(cè)臥，利用慣性及重力作用，結(jié)合快速旋轉(zhuǎn)頭，再利用角加速度運(yùn)動(dòng)，使耳石快速回納入橢圓囊。Barbecue法主要通過(guò)快速轉(zhuǎn)頭，利用角加速度運(yùn)動(dòng)，結(jié)合體位變動(dòng)利用重力作用，從而使耳石逐漸向橢圓囊開(kāi)口移動(dòng)。Vannucchi等提出強(qiáng)迫長(zhǎng)期臥位法(FPP)，是利用重力的沉積作用讓耳石顆粒移動(dòng)[11]。出現(xiàn)向地性眼震患者向眼震較弱的一側(cè)(健側(cè))強(qiáng)迫臥位數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)離地性眼震患者同樣向眼震較弱的一側(cè)(患側(cè))強(qiáng)迫臥位數(shù)小時(shí)。一項(xiàng)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫臥位法與Gufoni法復(fù)位成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(76%與89%，P>0.05)[12]。2011年一項(xiàng)針對(duì)Baebecue法、Gufoni法及FPP法療效的比較研究認(rèn)為，Gufoni法及FPP法復(fù)位成功率(88.9%與75.8%)，均高于Baebecue法(38.5%)。有研究認(rèn)為Baebecue法聯(lián)合FPP法復(fù)位成功率可以提高至81%[13]。然而FPP法需要很長(zhǎng)時(shí)間很難執(zhí)行；有的研究要求患者保持健側(cè)側(cè)臥位持續(xù)12 h[14]。

改良型FPP法結(jié)合了FPP法與Baebecue法的長(zhǎng)處，包括了FPP法的復(fù)位方法，利用重力的沉積作用使耳石顆粒回到橢圓囊；又結(jié)合了Baebecue法通過(guò)快速轉(zhuǎn)動(dòng)身體及頭位，引起內(nèi)淋巴液的相對(duì)流動(dòng)，利用角加速度及重力作用使耳石顆粒更容易回到前庭。避免了FPP法長(zhǎng)時(shí)間臥位勞累的缺點(diǎn)，同時(shí)避免了劇烈眩暈患者不能耐受反復(fù)體位變動(dòng)的痛苦。

本研究表明，入院第1天采用改良型FPP法及藥物治療，與單純藥物治療效果比較，有效率及治愈率均高于對(duì)照組。經(jīng)過(guò)改良型FPP法復(fù)位后，第2天對(duì)沒(méi)有痊愈的病人進(jìn)行Gufoni法復(fù)位治療，明顯提高了治愈率。推測(cè)這種方法有較高的復(fù)位治愈率，與不斷向健側(cè)轉(zhuǎn)頭動(dòng)作，使耳石顆粒容易松動(dòng)，部分耳石顆?；氐綑E圓囊有關(guān)，再次采取Gufoni復(fù)位時(shí)提高了復(fù)位成功率。本研究的治療方法特別適用于自主神經(jīng)癥狀嚴(yán)重，或不能耐受可誘發(fā)眩暈癥狀動(dòng)作的患者，以及耐受能力差的高齡患者，有利于減少住院時(shí)間及費(fèi)用，適合臨床推廣。