皮 勇，楊義輝，馬世穎

[遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)麻醉科，貴州 遵義 563000]

近年來，加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)被廣泛應(yīng)用到胸外科[1-2]。圍手術(shù)期疼痛管理是胸科ERAS的核心組成部分，但切口周圍肋骨回縮、肋椎關(guān)節(jié)分離、組織牽引、切口縫合、內(nèi)臟神經(jīng)和肋間神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管刺激、術(shù)后咳嗽和呼吸刺激等均可導(dǎo)致患者劇烈疼痛[3-6]，嚴(yán)重影響患者早期康復(fù)[7-9]。胸腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小，正引領(lǐng)胸外科的發(fā)展，同時對疼痛管理仍然要求高，盡管許多研究表明豎脊肌平面阻滯能為不同手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛，但ESPB用于胸腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果尚有待進(jìn)一步確認(rèn)。

本研究的目的是為了探究術(shù)前ESPB是否能減少VATS患者術(shù)后疼痛和術(shù)中舒芬太尼的使用量。

1 材料與方法

1.1一般資料：本研究方案通過了我院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：遵市一醫(yī)倫審2019-017)。所有患者均簽署了書面知情同意書。納入2019年5月～2019年12月的VATS患者91例,年齡18～80歲，體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2，ASA Ⅱ～Ⅲ級；體重≥40 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染；局部麻醉藥過敏；神經(jīng)或精神類疾??；肝功能衰竭；血清肌酐>1.5 mg/dl，慢性疼痛或慢性阿片類藥物用藥史；酗酒和吸毒史；妊娠和無法完成疼痛評估。術(shù)中4例患者轉(zhuǎn)為開胸；1例患者出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，4例患者失訪，2例患者阻滯無效排除，最終共80例，其中ESPB組39例，對照組41例納入最終的數(shù)據(jù)分析。

1.2隨機(jī)化和盲法：一名不參與本研究的統(tǒng)計人員用電腦生成的隨機(jī)序列對患者進(jìn)行分組。分組情況密封在信封中。手術(shù)日晨告知麻醉醫(yī)生患者是否需要進(jìn)行豎脊肌平面阻滯，該麻醉醫(yī)生不參與后續(xù)的麻醉管理和數(shù)據(jù)收集?；颊摺⑹中g(shù)醫(yī)生以及隨訪人員均不清楚患者的分組情況。

1.3術(shù)中管理：患者進(jìn)入準(zhǔn)備室后，開放外周靜脈，監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈氧飽和度。ESPB組：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，使用超聲高頻線陣探頭(超聲注冊號：粵械注準(zhǔn)20142230246)正中矢狀位掃描T4棘突,探頭外移 3～5 cm至T5橫突，平面外進(jìn)針，觸及T5橫突骨質(zhì)(見圖1)，回抽無血后緩慢注入0.31%的羅哌卡因(羅哌卡因，10 ml:100 mg，國藥準(zhǔn)字H20103636，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)共30 ml(見圖2)。阻滯20 min后用冰塊放置于切口標(biāo)識位置，與對側(cè)對稱部位比較，將手術(shù)標(biāo)識部位溫度覺減退視為顯效；術(shù)后蘇醒1 h冰塊法檢測切口平面，溫覺減退視為有效，無溫覺減退視為無效。對照組患者不進(jìn)行阻滯。

持續(xù)監(jiān)測患者心電圖、無創(chuàng)血壓以及血氧飽和度，并開放外周靜脈。咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.25 mg/kg、依托咪脂(江蘇恩華.國藥準(zhǔn)字H20020511)0.3 mg/kg序貫性誘導(dǎo)后行雙腔導(dǎo)管插管。然后通過頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)中持續(xù)調(diào)節(jié)泵注舒芬太尼和丙泊酚進(jìn)行維持麻醉，調(diào)節(jié)丙泊酚泵注速度維持麻醉深度BIS在40-60，根據(jù)平均動脈壓變化調(diào)節(jié)舒芬太尼[0.1～0.2 μg/(kg·min)]泵注速度使其在基線上下20%以內(nèi)波動。縫皮后停止丙泊酚和舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束時，用1 mg新斯的明拮抗肌松，待患者完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管。所有患者都配有PCA鎮(zhèn)痛泵，拔出氣管導(dǎo)管后連接鎮(zhèn)痛泵。 PCA鎮(zhèn)痛泵的方案為舒芬太尼100 μg加生理鹽水至100 ml。PCA裝置設(shè)置為2 ml/h的背景劑量，0.5 ml單次按壓劑量，鎖定時間為15 min。所有患者在術(shù)后都被轉(zhuǎn)移到PACU。

注：ESM為豎脊肌，TP為橫突，P為胸膜，Cranial為頭端，Caudal為尾端，箭頭區(qū)域為藥液擴(kuò)散的部位

1.4觀察指標(biāo)：記錄ESPB組顯效、有效及無效例數(shù)并計算總有效率?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。記錄患者術(shù)后1 h、6 h、12 h和24 h的NRS疼痛評分以及患者術(shù)中舒芬太尼的使用量。另外，記錄患者術(shù)后第1天的QoR-40評分和術(shù)后并發(fā)癥不良反應(yīng)的發(fā)生情況。QoR-40由40個問題組成，評估身體舒適度(12項)、情感狀態(tài)(9項)、行為獨(dú)立(5項)、社交(7項)和疼痛(7項)五個方面[10]。分?jǐn)?shù)范圍為40～200分，分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)情況越好。術(shù)后并發(fā)癥包括惡心嘔吐、尿潴留、頭暈、肺不張和肺炎。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較：兩組患者性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA 分級、肺功能、手術(shù)時間等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表 1。另外，記錄了兩組患者術(shù)前的QoR-40量表評分，包括身體舒適度、情感狀態(tài)、行為獨(dú)立、社交和疼痛五個部分，發(fā)現(xiàn)兩組之間亦無明顯差異。兩組的基線資料均衡保證了結(jié)果的可靠性。

2.2ESPB組顯效25例，有效14例，無效2例，總有效率為95%。

表1 兩組患者人口統(tǒng)計學(xué)特征和術(shù)前QoR-40評分比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù))

2.3兩組患者術(shù)后NRS疼痛評分和術(shù)中舒芬太尼用量比較:在VATS患者術(shù)后1 h、6 h、12 h和24 h，ESPB組的NRS疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。另外，ESPB組術(shù)中舒芬太尼的總使用量和每小時每千克體重舒芬太尼的使用量以及PCA次數(shù)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者術(shù)后第1天QoR-40評分比較：與對照組相比，ESPB組術(shù)后第1天的QoR-40評分明顯增高，186(180.5～188.5)與181(171～186),P=0.001 5。除行為獨(dú)立和社交模塊外，ESPB組情感狀態(tài)、身體舒適度和疼痛模塊評分均略高于對照組，見表4。在情感狀態(tài)模塊：主要表現(xiàn)為ESPB組患者睡眠質(zhì)量、感覺焦慮方面優(yōu)于對照組。身體舒適度模塊：主要表現(xiàn)為ESPB組在食欲、惡心、嘔吐以及精神狀態(tài)方面明顯優(yōu)于對照組。在疼痛模塊：主要表現(xiàn)為ESPB組中度疼痛和咽喉痛的發(fā)生情況明顯低于對照組。豎脊肌平面阻滯能降低患者術(shù)后24 h惡心、嘔吐和頭暈的發(fā)生率，但兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者均未出現(xiàn)尿潴留、肺不張和肺炎等并發(fā)癥，見表5。

表2 VATS術(shù)后24 h內(nèi)的NRS評分[中位數(shù)(范圍)]

表3 兩組術(shù)中舒芬太尼的使用量、每小時每千克體重舒芬太尼的使用量

表4 術(shù)后第一天的QoR-40量表評分[中位數(shù)(范圍)]

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

1997年，丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授首次提出加速康復(fù)外科ERAS概念，旨在通過一系列循證醫(yī)學(xué)論證的優(yōu)化圍術(shù)期方案減輕手術(shù)對患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)[11-12]。單孔胸腔鏡技術(shù)是一項近年來開展的微創(chuàng)胸外科手術(shù)方式，其在第4肋間胸大肌后緣做唯一切口，長度約4 cm，手術(shù)操作和觀察皆通過此孔。單孔胸腔鏡技術(shù)由于手術(shù)切口小，較傳統(tǒng)入路更符合胸科ERAS概念，更有利于患者康復(fù)[13-14]。但胸腔鏡下肺葉切除術(shù)術(shù)后疼痛仍是較常見和較重的并發(fā)癥。大多數(shù)患者在術(shù)后前8 h即使是處于靜息狀態(tài)也會感覺劇烈疼痛；24～48 h靜息狀態(tài)下疼痛緩解，但在咳嗽等活動時仍有劇烈疼痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯等常被用于傳統(tǒng)胸科手術(shù)術(shù)后疼痛管理，但上述方法操作復(fù)雜且容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，找到更易于學(xué)習(xí)和操作且安全有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)如豎脊肌平面阻滯有可能更適合于胸腔鏡手術(shù)[15-16]。ESPB是一項新穎的筋膜間平面阻滯技術(shù)，局部麻醉藥物注射到豎脊肌平面阻滯能夠覆蓋胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍從而發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛作用。并且，相對于硬膜外鎮(zhèn)痛和胸椎旁神經(jīng)阻滯，胸椎橫突和豎脊肌在超聲圖像上更容易辨認(rèn)，針尖指向橫突，因此操作簡便，有效降低了出血風(fēng)險、神經(jīng)損傷及氣胸的發(fā)生率。另外，本研究采用超聲平面外進(jìn)針技術(shù)，圖像中定位更加容易，操作時間縮短，技術(shù)難度亦進(jìn)一步降低，因此增加了穿刺的成功率，降低了阻滯失敗等不良事件風(fēng)險。研究證實，與對照組相比，術(shù)前ESPB能改善術(shù)后疼痛，減少術(shù)中舒芬太尼用量，提高胸腔鏡肺切除術(shù)后24 h的恢復(fù)質(zhì)量，表明ESPB在減少術(shù)后早期并發(fā)癥和提高康復(fù)質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用。

胸外科手術(shù)術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素：短期不良反應(yīng)包括呼吸抑制、肺不張、肺部感染、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、尿潴留和睡眠障礙；長期慢性疼痛甚至?xí)鸹颊邆€性和行為的改變，嚴(yán)重影響患者日常生活[7-9]。盡管阿片類藥物是臨床上最經(jīng)典、最常見的術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物，但研究表明減少術(shù)中阿片類藥物使用可使患者受益，包括降低呼吸抑制、上癮、惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢等不良反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)和改善預(yù)后[17-18]。此外，阿片類藥物和疼痛是影響惡性腫瘤患者包括腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等長期預(yù)后的重要因素[19-20]。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)通過減輕患者疼痛，降低神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用，從而增強(qiáng)圍手術(shù)期免疫功能的保護(hù)，可能對降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有一定的幫助[21]。ESPB是一種新型的區(qū)域性神經(jīng)阻滯技術(shù)，能減少術(shù)中阿片類藥物的消耗，減輕應(yīng)激，改善VATS術(shù)后疼痛，對改善肺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要的臨床價值。 在本研究分析的82例患者中，肺癌占63.4%(52/82)。因此，術(shù)前應(yīng)用豎脊肌平面阻滯改善肺癌患者的預(yù)后是可行的。

但本研究仍存在有幾個局限性，首先是樣本量較小，因此兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，由于隨訪時間較短，沒有患者出現(xiàn)肺不張或肺炎，這與之前發(fā)表的研究不一致。進(jìn)一步的臨床試驗需要探討ESPB對肺癌患者長期預(yù)后的影響。本研究沒有用安慰劑注射或假手術(shù)來作為對照，這可能會導(dǎo)致潛在的偏倚。盡管既往研究表明，0.3%左右濃度的羅哌卡因作為外周神經(jīng)阻滯已經(jīng)證實具有良好的感覺阻滯效果[22-23]，ESPB單次20ml或者30ml可取得滿意的效果[15-16]，下一步筆者將采用不同濃度的羅哌卡因進(jìn)行優(yōu)化并為臨床廣泛應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明術(shù)前應(yīng)用羅哌卡因行ESPB可改善胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期疼痛，減少術(shù)中舒芬太尼用量。