徐敏建

(山東省臨沭縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 臨沭 276700)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性氣道炎性反應(yīng)性疾病，發(fā)病后臨床表現(xiàn)不同程度的咳嗽、喘憋、咯痰等不適癥狀，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭，具有極高的患病率與病死率。隨著中國人口老齡化和日益突出的環(huán)境污染問題，COPD的患病人數(shù)逐年上升[1]。參與COPD發(fā)病的主要炎性因子有白三烯、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等，其病程緩慢、容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的正常生活，很大程度上降低患者身體、心理健康及生活質(zhì)量[2]。因此，需對患者進(jìn)行積極有效的治療，采取有效的藥物干預(yù)緩解氣道慢性炎性反應(yīng)及氣道重塑是治療和預(yù)防COPD的重要措施[3]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對患者實(shí)施呼吸訓(xùn)練干預(yù)措施，通過增強(qiáng)患者呼吸肌強(qiáng)度、肺組織活動耐受力等康復(fù)訓(xùn)練，可降低患者呼吸阻力，增加潮氣量，明顯改善患者肺功能[4]。本研究探討沙丁胺醇?xì)忪F劑聯(lián)合布地奈德氣霧劑霧化吸入，同時介入康復(fù)訓(xùn)練，對COPD穩(wěn)定期患者治療效果，取得較為滿意的成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2019年12月臨沭縣人民醫(yī)院呼吸科收治的COPD穩(wěn)定期患者60例為研究對象，年齡40～76歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組30例，男17例，女13例，年齡43～76歲，平均(63.23±7.05)歲；病程3～10 年，平均(7.13±1.94)年；COPD肺功能分級：中度21例，重度9例；治療組30例，男19例，女11例，年齡40～72歲，平均(61.47±7.46)歲；病程2～11年，平均(7.63±2.19)年；COPD肺功能分級：中度20例，重度10例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究人員所選擇研究的對象均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的《穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病指南(2013年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者意識清楚，具有一定的表達(dá)能力和理解能力，家屬和患者同意并簽訂研究同意書；③疾病嚴(yán)重程度分級為中、重度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療患者或住院前3 d使用過支氣管擴(kuò)張劑患者；②患有老年癡呆、精神疾病患者、意識障礙患者；③既往有急性心肌梗死病史的患者、嚴(yán)重心律失?；颊?；④合并惡性腫瘤或精神疾病患者；⑤合并其他肺部及支氣管疾病患者；⑥合并影響肌力的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、不穩(wěn)定骨折或四肢不健全患者。

1.2方法：常規(guī)治療：兩組患者在進(jìn)行研究之前，為了保證對患者治療期間的效果，需要做好止咳、祛痰、氧療以及戒煙等常規(guī)治療工作。并進(jìn)行心理和飲食調(diào)節(jié)，良好的心情將有利于患者積極面對疾病、增加治療的順從性，將更有利于疾病的恢復(fù)，并控制體重在合理的范圍。

對照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予沙丁胺醇?xì)忪F劑(西班牙葛蘭素史克集團(tuán)公司，H20150673，規(guī)格：100 μg×200撳)，200～400 μg/d。聯(lián)合布地奈德氣霧劑(阿斯利康制藥有限公司，H20140458，規(guī)格：160 μg/4.5 μg/吸)，1吸/次，2次/d。

治療組：在對照組治療方案基礎(chǔ)上，給予康復(fù)訓(xùn)練，主要運(yùn)用呼吸功能鍛煉和運(yùn)動功能鍛煉，主要康復(fù)訓(xùn)練方法如下：①呼吸功能鍛煉:①腹式呼吸訓(xùn)練：囑患者坐在有扶手的椅子上，頭稍后靠于椅背，完全放松坐5～15 min，使患者肌群放松，減少或禁止上胸部活動，對吸氣以及呼氣做主動活動、被動活動，且呼吸時緩慢深長。有助于腹式呼吸模式的建立，以放松緊張的輔助呼吸肌群，減少呼吸肌耗氧量，緩解癥狀。②訓(xùn)練縮唇呼吸：在患者呼氣時囑其經(jīng)鼻腔吸氣，采用閉唇噘嘴的方式進(jìn)行呼氣，如吹口哨樣，在4～6 s內(nèi)將氣體慢慢呼出，同時控制患者呼吸頻率>20次/min。②運(yùn)動功能鍛煉：①下肢運(yùn)動訓(xùn)練，功率車，頻率2～5次/周，到靶強(qiáng)度運(yùn)動時間為10～45 min，患者應(yīng)該終身訓(xùn)練以保持訓(xùn)練效果，一次運(yùn)動訓(xùn)練必須分準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動、結(jié)束活動三部分，活動中呼氣時必須放松，不應(yīng)用力呼氣。下肢運(yùn)動訓(xùn)練可以避免下肢肌力減退。②提重物訓(xùn)練：患者手持重物，開始0.5 kg，以后漸增至2～3 kg，作高于肩部的各個方向活動，每次活動1～2 min，休息2～3 min，每天2次，監(jiān)測出現(xiàn)輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。③呼吸肌訓(xùn)練：使用呼吸訓(xùn)練器，每次吹10下，3次/d，以患者耐受增加潮氣量。出現(xiàn)以下情況應(yīng)停止康復(fù)訓(xùn)練：①平均動脈壓力<65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或>110 mm Hg，或收縮壓>200 mm Hg；②心率<40次/min或>130次/min；③呼吸次數(shù)<5次/min或>40次/min；④心悸、胸悶、氣促加重等不適癥狀。

兩組均連續(xù)治療4周，對兩組患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如惡心、頭痛等問題進(jìn)行記錄。若患者有氣促加重、胸悶等阻塞性肺疾病急性加重期的癥狀，及時更改治療方案，確?；颊甙踩瑫r對兩組患者治療后問題的改善情況進(jìn)行對比和分析。

1.3觀察指標(biāo)：對比和分析兩組患者治療前后的以下指標(biāo)：①肺功能指標(biāo)：包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)、呼氣峰值流速(PEF)三項(xiàng)；②潮氣量和持續(xù)時間：應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器時的潮氣量和呼吸訓(xùn)練的持續(xù)時間；③血清TNF-α、IL-6及CRP：分別于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測兩組血清TNF-α、IL-6及CRP;④生活質(zhì)量：使用SF-36量表進(jìn)行生活質(zhì)量評定，評估內(nèi)容有精神健康、社會功能、情感職能、活力、生理職能、軀體疼痛、生理功能和總體健康共八項(xiàng)，每項(xiàng)滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高；⑤觀察兩組治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療前后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)等相關(guān)檢查。

2 結(jié)果

2.1兩組患者肺功能指標(biāo)比較：治療后，治療組患者的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者潮氣量和呼吸訓(xùn)練持續(xù)時間比較：治療4周后，觀察組患者的潮氣量和呼吸訓(xùn)練持續(xù)時間均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

表2 兩組患者潮氣量和呼吸訓(xùn)練持續(xù)時間比較

2.3兩組患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平比較：治療后，兩組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組患者血清各項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平比較

2.4兩組患者生活質(zhì)量評分比較：治療后，治療組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表 4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較分)

2.5兩組不良反應(yīng)情況：治療期間治療組發(fā)生1例輕微惡心，未作特殊處理，自行緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；對照組發(fā)生1例口干、1例輕微惡心，未作特殊處理，自行緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，兩組均未發(fā)生其他藥物相關(guān)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是臨床中最常見的呼吸道疾病，常以持續(xù)性的氣流受限為主要特征表現(xiàn)，這種氣流受限是不可逆轉(zhuǎn)的，本病病情反復(fù)發(fā)作，且會進(jìn)展為肺心病、呼吸衰竭等嚴(yán)重疾病[6]。近年來，COPD發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且發(fā)病患者多為老年人群，對老年人的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[7]。對患者生理以及心理均造成嚴(yán)重影響，且會影響患者肺功能，影響預(yù)后[8]。

COPD的病因大多因煙草、大氣污染等釋放的有害氣體作用于氣道，產(chǎn)生一系列慢性炎性反應(yīng)[9]。患者發(fā)病后表現(xiàn)出不同程度的咳嗽、咯痰、喘憋等臨床不適癥狀。COPD發(fā)生、發(fā)展的主要機(jī)制包括氣道重塑、慢性氣道炎性反應(yīng)和慢性黏膜水腫等[10]，炎性指標(biāo)包括血清TNF-α、IL-6及CRP等[11]。治療上，主要給予平喘、解痙和抗感染等治療，但長時間使用抗生素，患者極易出現(xiàn)藥物的耐藥性。因此，探尋一種合理有效、規(guī)范系統(tǒng)的治療方案對提高COPD患者療效及生活質(zhì)量具有重要的意義。

本研究顯示，治療組在肺功能指標(biāo)和生活質(zhì)量評分方面均高于對照組；治療組患者的血清炎性因子水平低于對照組，表明霧化吸入結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療COPD患者，可有效改善患者呼吸功能、肺功能，有助于機(jī)體炎性反應(yīng)的降低，提高患者生活質(zhì)量。

沙丁胺醇?xì)忪F劑為β2-受體激動劑常用的一種，沙丁胺醇?xì)忪F劑作用于COPD患者療效顯著，其作用機(jī)制通過持續(xù)增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺胺，可以使得氣道平滑肌處于松弛狀態(tài)的維持，特別是對于穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺疾病患者氣流阻塞問題能夠有效解決。同時沙丁胺醇?xì)忪F劑還能夠幫助患者減少杯狀細(xì)胞增生，減輕氣道炎性反應(yīng)，抑制氣道高分泌，加快痰液排出，改善肺功能，從而實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺疾病患者得以有效治療。

糖皮質(zhì)激素為抗炎藥物，可以抑制組織釋放炎性因子，還能使降低炎性因子的活性，進(jìn)而促進(jìn)生成細(xì)胞因子和抗炎因子，進(jìn)而控制肺部感染，通過降低氣道處毛細(xì)血管的通透性，減少痰液的分泌，從而改善支氣管痙攣，有利于慢阻肺急性加重期患者的臨床治療。

布地奈德氣霧劑作為臨床常用的一種吸入型糖皮質(zhì)激素，其療效顯著，與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合能力較強(qiáng)，能有效減少機(jī)體生產(chǎn)嗜酸性粒細(xì)胞，從而發(fā)揮其抗炎作用[12]。兩者聯(lián)合霧化吸入效果更加明顯。有研究報(bào)道[13]，β2受體激動劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療COPD的療效確切，有利于改善患者的肺功能指標(biāo)。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為呼吸訓(xùn)練能增強(qiáng)胸廓活動，協(xié)調(diào)呼吸肌功能，還能改善全身狀況[14]?？祻?fù)訓(xùn)練使患者真正參與到治療過程中，提高依從性和治愈率，緩解消極的心理狀態(tài)，通過肢體鍛煉和呼吸訓(xùn)練改善肌力，增加肺泡通氣量，提高呼吸肌肌力，提高肺組織活動耐受力，減少呼氣后肺泡殘存氣體，改善肺通氣功能[15]。本次研究，對于慢性阻塞性肺疾病患者實(shí)施常規(guī)治療措施和霧化吸入的基礎(chǔ)上增加綜合康復(fù)訓(xùn)練，對于提升患者生活質(zhì)量，改善患者肺功能效果顯著。

綜上所述，與單一使用霧化吸入治療相比，采用霧化吸入與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的效果更佳，有利于改善其肺功能，緩解癥狀，降低炎癥指標(biāo)，提高患者的療效及生活質(zhì)量，特別是綜合治療對于提高患者生活質(zhì)量具有重要的社會價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。