彭致遠(yuǎn),張莉莉,王 巖,王金良,包斯琴

(內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院腎內(nèi)科,內(nèi)蒙古 烏蘭浩特 137400)

維持血液透析(maintenance homodialysis,MHD)是終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)的有效治療方式。隨著糖尿病腎病、高血壓腎病等疾病發(fā)病率明顯增多，對(duì)于一些高齡、血管條件差、難以建立自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，帶cuff導(dǎo)管作為血液透析患者血管通路的一種方式，但導(dǎo)管長(zhǎng)期使用也帶來(lái)許多并發(fā)癥，如導(dǎo)管功能不良、血栓形成、導(dǎo)管感染及上腔靜脈狹窄[1]。因此保護(hù)導(dǎo)管，使患者透析充分，提高生存質(zhì)量。本文采取了透析前短時(shí)尿激酶封管定期干預(yù)的方式維護(hù)導(dǎo)管，以探討其在血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管封管的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2016年1月～2018年12月在內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院透析中心維持血液透析患者36例，所有患者均使用帶cuff導(dǎo)管作為透析通路，其中男19例，女17例，年齡45～78歲，透析齡≥12個(gè)月，留管時(shí)間≥6個(gè)月，透析頻率3次/周(透析時(shí)間4 h),觀察周期12個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、透析時(shí)間、留管時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)無(wú)急、慢性感染及其他免疫疾病、腫瘤患者，近3個(gè)月內(nèi)未接受輸血、激素及免疫抑制劑等治療；所有患者入組前均行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，均排除導(dǎo)管血栓形成。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2治療方法：入選患者透析治療使用Fx60(德國(guó)Fresenius公司)聚砜膜透析器，表面積1.8 m2，超濾系數(shù)59 ml/(mm Hg·h·m2)；所有患者均使用容量控制透析機(jī)4008-S型機(jī)器(德國(guó)Fresenius公司)，透析器均為一次性，透析液為普通透析液，透析液流量500 ml/min，每次透析時(shí)間4 h，抗凝劑為普通肝素或低分子肝素。觀察組18例采用每周1次透析開始前尿激酶封管，透析開始前常規(guī)消毒，抽吸管內(nèi)封管肝素，20 ml生理鹽水將導(dǎo)管脈沖式?jīng)_洗干凈，再分別注入(5 ml生理鹽水+尿激酶10萬(wàn)U)封管液2 ml，推注完畢關(guān)閉導(dǎo)管夾；尿激酶溶液保留30 min，然后抽出2 ml棄掉，上機(jī)治療。透析結(jié)束時(shí)，常規(guī)消毒，分別注入濃肝素鹽封管液1.6～1.8 ml，并用一次性肝素帽封口。對(duì)照組18例透析結(jié)束時(shí)，常規(guī)消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈接頭，用生理鹽水20 ml脈沖式將動(dòng)靜脈端導(dǎo)管內(nèi)血液沖洗干凈后，分別注入(生理鹽水2 ml+肝素2 ml+尿激酶10萬(wàn)U)封管液1.6～1.8 ml，并用一次性肝素帽封口。

1.3觀察指標(biāo)：透析開始前使用20 ml無(wú)菌注射器常規(guī)回抽導(dǎo)管血液，若血流速度明顯慢于入組前血流速，或回抽不暢、有血凝塊、抽不出血液、回推有阻力，或透析過(guò)程中血流速度<180 ml/min，均判定為透析導(dǎo)管功能不良；所有患者觀察周期12個(gè)月，每3個(gè)月記錄兩組患者透析時(shí)導(dǎo)管功能不良情況、靜脈壓、血流速、尿素清除率(Kt/V)，監(jiān)測(cè)透析前尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、白蛋白(Alb)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)。采集血液標(biāo)本，測(cè)定常規(guī)生化指標(biāo)：尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、白蛋白(Alb)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)，CRP采用免疫比濁法，BUN、Scr、β2-MG、Alb采用常規(guī)生化法。

2 結(jié)果

36例MHD患者，男19例，女17例，平均年齡(66.3±15.8)歲，透析齡(24.2±14.3)個(gè)月。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、帶管時(shí)間、透析前BUN、Scr、Alb水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間Kt/V、CRP、血流量、靜脈壓及導(dǎo)管功能不良發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

3 討論

建立有效血管通路、保持血液透析通路的通暢是患者安全、有效進(jìn)行血液透析治療的重要前提。隨著透析患者的高齡化，以及糖尿病、高血壓腎病等患者的增多，自身血管條件差，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難以建立，中心靜脈導(dǎo)管成為透析患者的重要通路之一[2]。根據(jù)DOPPs4研究報(bào)道，美國(guó)血液透析患者中約有25%患者使用半永久中心靜脈導(dǎo)管作為透析通路。對(duì)于半永久中心靜脈置管主要并發(fā)癥為：導(dǎo)管血栓形成和感染，主要與導(dǎo)管的使用時(shí)間、導(dǎo)管受壓扭曲、封管處理不當(dāng)及封管間隔有關(guān)。如何有效預(yù)防導(dǎo)管血栓形成、減少導(dǎo)管感染、延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，同時(shí)避免封管液滲漏引起不良反應(yīng)，選擇正確的封管液及封管方法至關(guān)重要。臨床多采用肝素封管的治療方法對(duì)患者進(jìn)行治療，目前肝素聯(lián)合尿激酶的封管方法在臨床中也應(yīng)用較多，由5個(gè)RCT研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[3]比較了肝素聯(lián)合尿激酶封管和肝素封管在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥(CRB)方面的差異，尿激酶封管可降低CRB的發(fā)生率。近年來(lái)國(guó)內(nèi)許多研究報(bào)道，指出肝素聯(lián)合尿激酶封管對(duì)心中靜脈導(dǎo)管具有較好的預(yù)防血栓形成。但由于尿激酶價(jià)格比較貴，很難在臨床中長(zhǎng)期廣泛的應(yīng)用，而且在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，即使患者應(yīng)用肝素聯(lián)合尿激酶封管，出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良情況的比例也較高，仍需要透析前給予溶栓治療，由于反復(fù)血栓形成使導(dǎo)管壽命明顯縮短。因此，本研究通過(guò)定期透析前短時(shí)尿激酶封管治療意在為心中靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)期維護(hù)提供新的臨床理論依據(jù)。

尿激酶作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能裂解纖維蛋白酶原成蛋白酶，不僅可降解纖維蛋白凝塊，也能降解血液循環(huán)中纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用，另外，尿激酶還能通過(guò)提高血管ADP酶的活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成，尿激酶是一種溶栓劑，抑制生物膜形成作用不大。主要于導(dǎo)管流量不佳時(shí)使用，血管通路的K/DOQI指南強(qiáng)調(diào)了其作用[4]。本研究提示：觀察組與對(duì)照組間Kt/V、CRP、血流量、靜脈壓及導(dǎo)管功能不良發(fā)生率比較，差異性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，定期透析前短時(shí)尿激酶封管治療在血流量、透析充分性、導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率及炎性反應(yīng)狀態(tài)均優(yōu)于透析后肝素聯(lián)合尿激酶封管治療，可延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，提高患者生存質(zhì)量。因尿激酶對(duì)新鮮血栓效果明顯，對(duì)陳舊性血栓無(wú)明顯療效；同時(shí)尿激酶半衰期約20 min。半永久中心靜脈導(dǎo)管血栓完全阻塞后使用尿激酶無(wú)效，必須保持導(dǎo)管口可以溢出尿激酶溶液，通常溶栓效果是導(dǎo)管開口處或開口附近的新鮮血栓，對(duì)于纖維蛋白鞘尿激酶并不能溶解?？赡芤?yàn)橥肝龊蠼o予尿激酶封管，尿激酶半衰期短難以在透析間期維持溶栓作用，此外肝素聯(lián)合尿激酶封管使封管液肝素濃度大大降低，減弱了肝素抗凝效果，破損的血細(xì)胞或血小板可黏附于導(dǎo)管開口處，增加導(dǎo)管血栓風(fēng)險(xiǎn)[5]；而透析前短時(shí)尿激酶封管能充分發(fā)揮尿激酶溶栓作用，同時(shí)又減少了尿激酶進(jìn)入血液導(dǎo)致出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，另外尿激酶封管后行血液透析治療，血流量增加對(duì)附壁血栓起到?jīng)_刷作用。

有研究報(bào)道證實(shí)，血栓形成和導(dǎo)管感染互為因果關(guān)系[6]。導(dǎo)管內(nèi)的附壁血栓及導(dǎo)管開口處纖維蛋白鞘等蛋白類附著物為細(xì)菌定殖提供了條件，進(jìn)而增加了導(dǎo)管感染幾率[7-8]。本研究也證實(shí)，定期透析前短時(shí)尿激酶封管治療患者CRP較對(duì)照組明顯減低，可能由于血栓形成減少，進(jìn)一步減低導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與透析后肝素聯(lián)合尿激酶封管使封管比較，定期透析前短時(shí)尿激酶封管能明顯降低導(dǎo)管功能不良發(fā)生率，從而延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，提高透析充分性，使患者生存質(zhì)量得到提高，且減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。由于樣本量較少，觀察時(shí)間短，而且影響中心靜脈導(dǎo)管功能不良的因素較多，還需更嚴(yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲設(shè)計(jì)的多中心、大樣本的臨床研究，為患者提供更加安全、有效的透析。