王 民， 羅文萍， 張冠華， 趙新顏， 馬 紅， 田 瑛， 王 宇

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 a.肝病中心， b.老年醫(yī)學(xué)科， 北京 100050；2 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 北京 100050

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積為主的免疫性肝病，其病理特點(diǎn)為進(jìn)行性、非化膿性、破壞性肝內(nèi)小膽管炎。持續(xù)膽管炎癥導(dǎo)致匯管區(qū)膽管周圍纖維化，逐步擴(kuò)展到肝實(shí)質(zhì)。同病毒性肝炎一樣，PBC亦可發(fā)展至纖維化、肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌、肝衰竭等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。肝纖維化是肝病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)患者纖維化的準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顯著肝纖維化、進(jìn)展期肝纖維化和早期肝硬化，對(duì)防治肝病相關(guān)終點(diǎn)事件及改善預(yù)后具有重要的意義。

肝活檢是診斷PBC疾病分期和肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于其存在有創(chuàng)、取樣體積小、判讀誤差等局限，不易被患者接受且不適長期隨訪。近年來，瞬時(shí)彈性成像(transient elastrography,TE)和聲輻射力脈沖成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse，ARFI)等超聲彈性成像技術(shù)成為無創(chuàng)評(píng)估肝纖維化的研究熱點(diǎn)。通過測定組織彈性，快速獲得的肝臟硬度值(liver stiffness，LS), 可作為評(píng)估肝纖維化的替代指標(biāo)。上述方法已廣泛用于慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病相關(guān)的纖維化診斷和長期隨訪[1-4]。其中，基于TE技術(shù)有兩種儀器：FibroScan(法國Echosens公司)和FibroTouch。FibroTouch是我國自主研發(fā)的新型肝纖維化無創(chuàng)診斷儀，在PBC人群肝纖維化的診斷效能的研究很少。因此，本研究比較FibroTouch與其他兩種超聲彈性成像技術(shù)評(píng)估PBC患者肝纖維化的診斷效能，并分析其影響因素，以期為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2014年9月—2018年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院就診并經(jīng)肝穿刺活檢病理證實(shí)的PBC患者，符合2015年修訂的《原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(shí)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在肝活檢1 周內(nèi)行FibroTouch、FibroScan和ARFI檢測LS，并檢測血清學(xué)指標(biāo)；(2)患者同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、IgG4相關(guān)膽管炎、重疊綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀〖八幬锔螕p傷者；(2)有惡性腫瘤史或其他終末期疾病者；(3)孕產(chǎn)婦；(4)近期右上腹及左上腹有創(chuàng)口未愈合者；(5)TE和ARFI測量失敗或結(jié)果不可靠者；(6)不能或不愿參加本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般信息及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI等一般資料以及WBC、PLT、ALT、AST、ALP、GGT、TBil、Alb、PTA、肌酐(Cr)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.2.2 儀器與測量方法 FibroTouch:應(yīng)用FibroTouch(無錫海斯凱爾公司，中國)檢測前，操作醫(yī)師首先使用設(shè)備配有的超聲探頭進(jìn)行定位，避開大血管、膽管和囊腫等位置，對(duì)所選擇的最佳檢查部位進(jìn)行肝臟硬度測定10次，檢測成功率≥60%，檢測結(jié)果的四分位數(shù)間距/中位數(shù)≤30%被認(rèn)為結(jié)果可靠[6]。獲取的數(shù)據(jù)記錄為FT-LS，單位為kPa。FibroScan：應(yīng)用FibroScan M型探頭(Echosens公司，法國)進(jìn)行肝臟硬度測定10次，檢測成功率≥60%，檢測結(jié)果的四分位數(shù)間距/中位數(shù)≤30%被認(rèn)為結(jié)果可靠[7]。獲取的數(shù)據(jù)記錄為FS-LS，單位為kPa。ARFI：應(yīng)用Acuson S2000彩色超聲儀(Siemens公司，美國)進(jìn)行肝臟硬度測定，反復(fù)測量10 次取中位數(shù)[8]；檢測成功率≥60%，檢測結(jié)果的四分位數(shù)間距/中位數(shù)≤30%被認(rèn)為結(jié)果可靠。獲取的數(shù)據(jù)記錄為ARFI-LS，單位為m/s。

1.2.3 肝穿病理評(píng)估 肝穿刺病理由經(jīng)皮肝穿刺或經(jīng)頸靜脈穿刺獲得。病理評(píng)估由1位有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師級(jí)別以上的病理專家獨(dú)立閱片。采用METAVIR評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估肝纖維化和壞死炎癥活動(dòng)[9]。其中F2～F4定義為顯著肝纖維化(即F≥2)；F3～4定義為進(jìn)展期肝纖維化(即F≥3)；F=4定義為肝硬化(即F=4)。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2018-P2-050-01。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件及MedCalc軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布的以M(P25～P75)表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法校正P值。通過繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)對(duì)肝纖維化的診斷效能進(jìn)行評(píng)估，采用Youden指數(shù)確定診斷界值(cut-off值)，ROC曲線下面積(AUC)的比較采用DeLong法。采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析，采用多重線性回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PBC患者的基本特征 共納入68例肝活檢明確診斷為PBC的患者，患者的臨床基本特征見表1。

表1 68例 PBC患者的臨床基本特征

2.2 FT-LS、FS-LS和ARFI-LS與肝纖維化分期的相關(guān)性分析 FibroScan、FibroTouch和ARFI測得的LS與肝纖維化分期存在較強(qiáng)的正相關(guān)，并隨著肝纖維化程度的增加而增加，Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.798、0.782和0.742(P值均<0.000 1)。

不同肝纖維化分期的FT-LS、FS-LS和ARFI-LS的水平見表2。多組間FT-LS、FS-LS和ARFI-LS的總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001); 進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法校正，F(xiàn)T-LS、FS-LS、ARFI-LS的分布在F0和F2、F3、F4之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后P值均<0.05)；FT-LS和FS-LS的分布在F1和F3、F4之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后P值均<0.05)；ARFI-LS的分布在F1和F2、F3、F4的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后P值均<0.05)；余各組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后P值均>0.05)。

表2 不同肝纖維化分期的FT-LS、FS-LS和ARFI-LS水平

表3 FT-LS、FS-LS和ARFI-LS對(duì)PBC肝纖維化的診斷效能

2.3 FT-LS、FS-LS和ARFI-LS對(duì)PBC不同肝纖維化分期的診斷效能 ROC曲線結(jié)果分析顯示，F(xiàn)T-LS、FS-LS和ARFI-LS在評(píng)估肝纖維化分期上具有較好的準(zhǔn)確性(AUC均>0.85)；FT-LS、FS-LS和ARFI-LS診斷F≥2、F≥3和F=4的cut-off值見表3。對(duì)3種方法的診斷效能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(圖1)。

圖1 FT-LS、FS-LS和 ARFI-LS對(duì)F≥2、F≥3和F=4的診斷效能

2.4 FT-LS、FS-LS及ARFI-LS的影響因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，F(xiàn)T-LS的影響因素有肝纖維化程度(β=0.399，P<0.001)、TBil水平(β=0.466，P<0.001)和PTA(β=-0.195，P=0.020)；FS-LS的影響因素有肝纖維化程度(β=0.370，P<0.001)、AST(β=0.450，P<0.001)、PTA(β=-0.303，P=0.001)和ALP(β=-0.187，P=0.042)；而ARFI-LS的影響因素有肝纖維化程度(β=0.489，P<0.001)、AST(β=0.467，P<0.001)和PLT(β=-0.188，P=0.028)。

3 討論

評(píng)估肝纖維化是慢性肝病患者管理的重要部分[3]。超聲彈性成像技術(shù)彌補(bǔ)了肝穿刺活檢的不足，具有無創(chuàng)、操作簡便、可快速獲得結(jié)果、重復(fù)性較好、易隨訪監(jiān)測等優(yōu)勢，給臨床慢性肝病肝纖維化的評(píng)估提供了重要手段。TE和ARFI是研究較多的超聲彈性成像技術(shù)，在慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病等慢性肝病相關(guān)纖維化中均具有較高的診斷價(jià)值，但在PBC患者的研究文獻(xiàn)有限，亦缺乏統(tǒng)一的診斷界值，尤其是FibroTouch在我國PBC人群中的診斷效能尚待評(píng)估。

本研究發(fā)現(xiàn)，在PBC患者中，F(xiàn)T-LS、FS-LS和ARFI-LS均隨著纖維化進(jìn)展而增加，并與纖維化分期呈較強(qiáng)的正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)均在0.74～0.79。這與之前多數(shù)利用FibroScan和ARFI測定的研究[10-13]結(jié)果一致。此外，采用的病理標(biāo)準(zhǔn)不同，可能影響評(píng)估結(jié)果。在一項(xiàng)納入了包括26例PBC患者在內(nèi)的自身免疫性和膽汁淤積性肝病患者的回顧性研究[14]中，未發(fā)現(xiàn)ARFI與PBC纖維化程度之間存在相關(guān)性(r=0.019，P=0.927)，其原因可能與采用的病理分期方法不同有關(guān)，該研究中采用Ishak評(píng)分的病理標(biāo)準(zhǔn)，且研究對(duì)象中不含Ishak≥4以上的病例，納入的病例較少。本研究采用了METAVIR病理標(biāo)準(zhǔn)，各組纖維化病例分布相對(duì)平衡。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T-LS、FT-LS和ARFI-LS對(duì)F≥2、F≥3和F=4的診斷效能均良好，AUC均在0.85以上，其中F≥2和F=4時(shí)AUC均在0.90以上，并具有較高的敏感度和特異度。這也提示，3種無創(chuàng)超聲彈性成像技術(shù)的LS，一定程度上可作為肝活檢評(píng)估肝纖維化程度的替代指標(biāo)。但總體來說，3種技術(shù)獲得的LS在診斷各級(jí)纖維化的效能之間并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大量研究[1-2]證據(jù)表明，F(xiàn)ibroScan在顯著肝纖維化(F≥2)和肝硬化(F=4)效能較高，被廣泛推薦用于臨床評(píng)估肝纖維化的常規(guī)方法。ARFI和FibroScan在F ≥ 2和F=4的診斷效能的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。在新近發(fā)表的關(guān)于FibroTouch診斷慢性乙型肝炎肝纖維化的多中心研究[6]中，F(xiàn)T-LS在F≥2和F=4的AUC分別達(dá)0.850和0.874。目前國內(nèi)僅1篇研究[15]評(píng)估了FT-LS對(duì)PBC的診斷效能，同樣顯示在F(S)≥2和F(S)=4時(shí)診斷效能更高，AUC分別為 0.981和0.902，但在該研究中并未提及到所采用的病理分期方法。關(guān)于ARFI對(duì)PBC診斷效能的研究數(shù)據(jù)相對(duì)有限，且采用的病理標(biāo)準(zhǔn)多為PBC的臨床病理分期，即Ⅰ期(膽管炎期)、Ⅱ期(匯管區(qū)周圍炎期)、Ⅲ期(進(jìn)行性纖維化期)和Ⅳ期(肝硬化期)。Zhang等[13]采用PBC臨床病理分期，ARFI-LS診斷≥Ⅲ和Ⅳ期的AUC為0.93和0.91。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于ARFI的研究[16]同樣采用PBC臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)，ARFI-LS在肝硬化時(shí)AUC為0.81。因此，本研究首次采用了肝纖維化METAVIR病理分期法對(duì)ARFI的診斷效能進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

國內(nèi)僅有1篇研究[15]提到了FT-LS診斷F(S)≥2、F(S)≥3、F(S)=4的界值，依次為9.05、11.75和18.95 kPa。而本研究顯示F≥3時(shí)界值高達(dá)15.8 kPa，在F=4時(shí)界值為17.5 kPa。其原因可能與病例的分布組成及病理標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。該研究中患者的ALP、GGT水平偏高，纖維化分期中缺乏F(S)0病例，可能影響各期界值的界定。此外，該研究未提及到所采用的病理分期方法[15]。同樣的情況也發(fā)生在FibroScan的研究中。在一項(xiàng)納入103例PBC患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LS在F≥2、F≥3和F=4的診斷界值分別為8.8、10.7和16.9 kPa[11]。而本研究中，F(xiàn)S-LS對(duì)應(yīng)三期的診斷界值均高于該研究。對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，本研究中納入病例的AST>ALT，病理分期F≥2的比例較高(59% vs 50%)，這可能跟患者當(dāng)時(shí)的治療狀態(tài)有關(guān)，即混雜了初治和經(jīng)治效果不佳的病例，部分甚至有自身免疫性肝炎傾向，入組時(shí)患者病情較重，纖維化程度高，因此獲得診斷界值較高。國內(nèi)一項(xiàng)探討FS-LS對(duì)PBC纖維化的診斷研究[17]采用了Scheuer標(biāo)準(zhǔn)的病理纖維化分期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LS在F≥2、F≥3和F=4的診斷界值分別為12.9、16.1和19.7 kPa?，F(xiàn)有研究[13-14,16]顯示，ARFI對(duì)PBC肝硬化期時(shí)的診斷界值為2.01～2.05 m/s，與本研究類似(2.08 m/s)，但由于采用不同病理分期，缺乏其他纖維化階段的診斷界值。因此，病理分期標(biāo)準(zhǔn)的不同及各階段患者的分布不均勻，是造成診斷界值不一致的主要原因。

相關(guān)研究[1,14,18]發(fā)現(xiàn)，影響TE和ARFI獲得LS準(zhǔn)確性的因素包括肝臟炎癥壞死、ALT、膽汁淤積、膽紅素、性別(男性更高)、BMI、肝脂肪變性等。本研究發(fā)現(xiàn)，與FS-LS和ARFI-LS的影響因素略有不同，組織纖維化程度、TBil和PTA是影響FT-LS的獨(dú)立因素，主要區(qū)別在于炎癥及TBil對(duì)結(jié)果的影響?？紤]與回顧性研究中病例入組條件、檢測方法和操作者有關(guān)。在一項(xiàng)FibroTouch診斷慢性乙型肝炎纖維化的多中心研究[6]中，嚴(yán)格排除了ALT≥5倍正常值上限和TBil≥1.5倍正常值上限的病例，獲得各期的FT-LS界值要比本研究更低。因此，應(yīng)采用更加嚴(yán)格的病例入排標(biāo)準(zhǔn)，排除混雜因素的影響。另外，ALP亦可能影響LS，考慮PBC是膽汁淤積為主的疾病，膽汁淤積造成肝細(xì)胞進(jìn)行性損傷，進(jìn)一步加重炎性浸潤和纖維化范圍，亦可致LS較高。因此在制訂入排標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)根據(jù)PBC的特點(diǎn)進(jìn)行確定。另外，各種儀器本身的成像特點(diǎn)存在不同。FibroScan屬于一維超聲技術(shù)，無法實(shí)時(shí)二維圖像觀察肝臟并定位目標(biāo), 且受肥胖、腹水等影響，測量成功率下降；FibroTouch增加了二維超聲影像引導(dǎo)，比FibroScan具有更高的檢測成功率。不同于FibroScan的固定頻率探頭(本研究所用3.5 Hz的M探頭)，F(xiàn)ibroTouch采用寬頻探頭，有效降低皮下脂肪導(dǎo)致的信號(hào)衰減，可能導(dǎo)致LS值的差異。且研究中采用病理評(píng)分系統(tǒng)或患者的疾病狀態(tài)不同，獲得的LS受不同因素影響，可能存在一定的變異度，因此在解釋這些數(shù)據(jù)時(shí)還需慎重。

本研究為單中心的回顧性研究，入組病例數(shù)有限，僅為住院患者，導(dǎo)致存在選擇偏倚；同時(shí)作為回顧性研究，在入排標(biāo)準(zhǔn)的制訂和掌握上不及前瞻性研究，因此在諸如影響因素及診斷界值等問題上存在偏差。未來應(yīng)開展多中心、前瞻性和大樣本量的臨床研究，減少上述偏倚及混雜因素的影響。

綜上所述，F(xiàn)ibroTouch與FibroScan和ARFI獲得LS對(duì)診斷PBC相關(guān)肝纖維化的效能相當(dāng)，特別是在F≥2 和F=4時(shí)具有較高的診斷效能，可作為診斷PBC患者肝纖維化程度的可靠手段。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王民負(fù)責(zé)研究實(shí)施，資料分析，撰寫論文；羅文萍、張冠華參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；趙新顏負(fù)責(zé)病理讀片；馬紅、田瑛負(fù)責(zé)課題制定及指導(dǎo)；王宇負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。