張俊平，王 靖

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200090）

母乳喂養(yǎng)是提供給嬰兒營養(yǎng)的最佳途徑，是改善母嬰健康最簡單有效的干預(yù)措施[1-2］。 世衛(wèi)組織建議純母乳喂養(yǎng)時(shí)間為6 個(gè)月[2］。 研究顯示，有60%的產(chǎn)婦會提前中斷哺乳，而乳頭疼痛是僅次于乳汁不足導(dǎo)致提前終止母乳喂養(yǎng)的第二大原因[3-4］。 有研究顯示，產(chǎn)婦乳頭疼痛的發(fā)生率達(dá)34%～96%[5］，而疼痛發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間因人而異。 有調(diào)查顯示，79%的產(chǎn)婦在住院期間就會出現(xiàn)乳頭疼痛[6］，通常在產(chǎn)后3～4 d 會發(fā)生短暫輕度的酸痛，持續(xù)時(shí)間不超過30 s；如長時(shí)間的持續(xù)疼痛則會造成乳頭損傷、感染等[7］，不僅給產(chǎn)婦帶來生理上的痛苦，還會影響產(chǎn)婦的情緒、睡眠，甚至影響母子關(guān)系。因此，乳頭疼痛是產(chǎn)婦哺乳期亟待解決的問題之一。以下就乳頭疼痛評估、導(dǎo)致乳頭疼痛的常見原因及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)士提供參考。

1 乳頭疼痛評估

1.1 評估內(nèi)容通過對產(chǎn)婦及嬰兒的病史采集及體格檢查，進(jìn)行乳頭局部疼痛評估、產(chǎn)婦及嬰兒病史評估[8］、母乳喂養(yǎng)及吸奶器使用評估等[8］。

1.1.1 乳頭局部疼痛評估評估內(nèi)容包括6 部分。①疼痛出現(xiàn)的時(shí)間（如哺乳前、含乳時(shí)、哺乳后或泵乳時(shí)）；②疼痛持續(xù)時(shí)間；③疼痛出現(xiàn)的位置（乳頭表面或根部，表淺或深部等）；④疼痛的性質(zhì)（如銳痛、鈍痛、酸痛、燒灼痛）；⑤疼痛的嚴(yán)重程度（輕度、中度、重度）；⑥乳頭受損表現(xiàn)及分級[9］。

1.1.2 產(chǎn)婦及嬰兒病史評估評估內(nèi)容包括6 部分。①產(chǎn)婦乳房手術(shù)史；②產(chǎn)婦疾病史及用藥史；③產(chǎn)婦乳房區(qū)域有無皰疹、 念珠菌等感染； ④產(chǎn)婦有無特殊狀況，如冷敏感、痛敏感等；⑤嬰兒月齡、體質(zhì)量及生長發(fā)育情況；⑥嬰兒有無舌系帶短縮、鵝口瘡等。

1.1.3 母乳喂養(yǎng)及吸奶器使用評估評估內(nèi)容包括6 部分。 ①產(chǎn)婦的哺乳姿勢；②嬰兒的吸吮姿勢及含接乳頭情況；③嬰兒吸吮情況；④產(chǎn)婦哺乳結(jié)束后乳頭的形狀和顏色；⑤產(chǎn)婦中斷哺乳期間乳汁排出方法；⑥吸奶器的使用情況。

1.2 評估工具運(yùn)用合適的乳頭疼痛評估工具進(jìn)行精準(zhǔn)評估，可對干預(yù)措施的選擇起到重要指導(dǎo)作用[10］。下面著重介紹3 種常用的乳頭疼痛評估工具。①視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale, VAS）。 該量表從患者自身角度對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評估。量表粗分為0～10 分，1～3 分代表輕度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。干預(yù)時(shí)，可根據(jù)VAS 疼痛分值進(jìn)行分層管理：針對輕度疼痛的患者應(yīng)做好觀察護(hù)理；中度疼痛者給予專科干預(yù)措施；重度疼痛者及時(shí)請?？茣\，必要時(shí)服用布洛芬類止痛藥物。 該評估工具具有簡單、易于操作等特點(diǎn)，在乳頭疼痛評估中被廣泛應(yīng)用[11-12］。 ②數(shù)字評定量表 （Numerical Rating Scale，NRS）。 孕產(chǎn)婦可以直接用0~10 的數(shù)字表達(dá)疼痛程度。 量表評估簡便、耗時(shí)短、患者依從性高，且具有較高的信效度及靈敏度[12］。 ③乳頭損傷分級量表[9］。 該量表將乳頭損傷劃分為4 個(gè)等級，體現(xiàn)了乳頭損傷的4個(gè)階段，呈現(xiàn)了不同階段乳頭損傷累及部位及臨床表現(xiàn)。詳見表1。上述3 種評估工具雖可以量化評估乳頭疼痛，但不能充分反映乳頭疼痛的復(fù)雜性，臨床醫(yī)務(wù)人員需結(jié)合病史問診及體格檢查等進(jìn)一步進(jìn)行評估，以規(guī)范產(chǎn)婦乳頭疼痛的診治、管理和健康教育。

表1 乳頭損傷分級

2 乳頭疼痛的常見原因及干預(yù)措施

2.1 乳頭受壓或損傷

2.1.1 不正確的哺乳姿勢導(dǎo)致的乳頭受壓產(chǎn)婦抱嬰兒的姿勢不正確或嬰兒含接乳頭姿勢不正確，是導(dǎo)致乳頭疼痛最常見的原因，表現(xiàn)為哺乳后，乳頭形狀被壓扁，表面呈現(xiàn)水平或垂直的紅白色條紋。嬰兒可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頭吸乳、嘴巴未完全包裹乳頭或身體未靠近產(chǎn)婦等。不正確的哺乳姿勢可導(dǎo)致嬰兒含接乳頭過淺，使乳頭在嬰兒硬顎位置受壓摩擦而引起疼痛。針對上述情況，最有效的干預(yù)措施為改善嬰兒含乳姿勢[13］，要求嬰兒在吸奶時(shí)嘴角張大、 下唇向外伸、 舌頭呈勺狀環(huán)繞乳暈，以下巴緊貼乳房的方式實(shí)現(xiàn)深含接乳頭。當(dāng)乳頭被深含接時(shí)，位置可達(dá)到嬰兒口腔深部，即軟硬顎交界處，避免了乳頭受壓損傷[14］。另有研究表明，產(chǎn)婦半躺式哺乳能有效減輕乳頭疼痛和損傷[15］，這可能與嬰兒以頭部輕微后仰方式深含接乳頭有關(guān)。 也有研究顯示，若健康照護(hù)者能幫助產(chǎn)婦采取正確的方式哺乳，74.8%的乳頭疼痛在1 周內(nèi)可緩解，25.2%的乳頭疼痛在2 周內(nèi)可痊愈[16］。因此，建議在產(chǎn)前教育中加強(qiáng)產(chǎn)婦深含乳相關(guān)知識宣教，并指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的哺乳姿勢。

2.1.2 嬰兒舌系帶過短導(dǎo)致乳頭受壓損傷嬰兒舌系帶過短、過緊會限制其舌頭活動[17］，進(jìn)而影響含接乳頭深度。 另外，舌系帶過短的嬰兒吸吮時(shí)，會緊壓母親乳頭，使其外觀呈現(xiàn)一側(cè)扁平或形成傷口。且嬰兒吸吮時(shí)會發(fā)出嘖嘖聲，使產(chǎn)婦會感到乳頭被扯咬及疼痛。針對此，可按上述方法調(diào)整哺乳姿勢，如嬰兒仍無法持續(xù)吸吮，則需進(jìn)行專業(yè)評估，必要時(shí)行舌系帶切開術(shù)。

2.1.3 過早使用人工奶嘴引起的乳頭損傷從奶瓶中吸乳時(shí)，嬰兒舌頭位于口腔后部，采用抽吸式吸吮；而母乳喂養(yǎng)時(shí)，嬰兒需將舌頭外伸呈杯狀環(huán)繞乳頭，乳頭位于其口腔深部，進(jìn)而通過舌頭有節(jié)律的波浪式運(yùn)動擠壓乳房吸出乳汁。 因采取兩種不同哺乳方法時(shí)嬰兒的含乳方式不同，過早使用人工奶嘴可能導(dǎo)致嬰兒難以適應(yīng)兩種吸吮方式的切換，而習(xí)慣性采用吸吮人工奶嘴的方式吸吮母乳，導(dǎo)致含乳過淺，進(jìn)而使乳頭長期受到摩擦而產(chǎn)生損傷。因此，建議在母乳喂養(yǎng)早期盡量不使用人工奶嘴。

2.1.4 吸奶器使用不當(dāng)導(dǎo)致的乳頭損傷吸奶器吸力過高、乳頭未在吸奶護(hù)罩中間等均會導(dǎo)致乳頭水腫，形成水皰。建議吸奶器護(hù)罩尺寸應(yīng)與乳頭大小匹配，一般吸奶器護(hù)罩尺寸比乳頭直徑大2 mm 左右，護(hù)罩應(yīng)緊貼乳房皮膚，但不能壓迫乳腺管。 另外，吸奶過程中保證乳頭能在吸奶罩杯管道中自由移動，吸奶壓力以產(chǎn)婦能適應(yīng)的最大吸力為宜； 吸奶后應(yīng)保持乳頭清潔干燥。

2.2 乳頭血管痙攣母乳喂養(yǎng)期間乳頭血管出現(xiàn)痙攣，即雷諾氏現(xiàn)象，表現(xiàn)為乳頭呈經(jīng)典的三色變化（蒼白、發(fā)紺、變紅），乳頭刺痛、灼痛，常發(fā)生在哺乳后或低溫環(huán)境中。有研究發(fā)現(xiàn)，乳頭血管痙攣是由嬰兒在吸奶時(shí)緊壓乳房，使乳頭血液中斷導(dǎo)致[6］。 針對乳頭血管痙攣問題，建議按上述方法調(diào)整哺乳姿勢，改善嬰兒含接體位。若血管痙攣仍未改善，可采取以下措施來緩解血管緊張：①囑產(chǎn)婦放松，避免緊張和壓力；②在溫暖環(huán)境中哺乳，保證產(chǎn)婦乳房、身體、手腳溫暖；③哺乳后立即熱敷乳頭，避免乳頭血管突然收縮；④產(chǎn)婦避免食用易引起血管收縮、加重乳頭疼痛的物質(zhì)，如咖啡因、尼古丁等。

2.3 乳頭感染念珠菌或酵母菌乳頭感染念珠菌與哺乳早期乳頭損傷、 產(chǎn)后使用抗生素及陰道念珠菌感染等有關(guān)。 當(dāng)嬰兒發(fā)生鵝口瘡，即感染酵母菌時(shí)，表現(xiàn)為臉頰內(nèi)側(cè)和牙齦處出現(xiàn)白色斑塊，這也將增加母親乳頭感染念珠菌的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)乳頭發(fā)生念珠菌感染時(shí)，表現(xiàn)為乳頭局部劇痛或乳腺導(dǎo)管深部灼痛，乳頭呈粉紅光亮或微微干燥起皮。當(dāng)發(fā)生上述情況，建議控制感染并給予針對性護(hù)理。①因念珠菌適宜在黑暗、潮濕的環(huán)境中生長，故建議產(chǎn)婦保持乳房清潔干燥，必要時(shí)可采用暴露療法；②阻斷病原菌的傳播，產(chǎn)婦如廁或換尿布前后做好手衛(wèi)生等工作； ③與產(chǎn)婦乳房接觸的物品，如胸罩、吸奶器等需煮沸消毒，每日1 次，每次至少20 min；④指導(dǎo)產(chǎn)婦少食或不食含糖及飽和脂肪酸的食物，增加益生菌、大蒜、鋅和維生素B 的攝入；⑤若產(chǎn)婦乳頭已感染念珠菌，指導(dǎo)其丟棄嬰兒含嘴物品，如奶瓶乳頭、奶嘴和牙膠等。治療念珠菌感染的同時(shí)還需治療其他部位的感染，如嬰兒鵝口瘡、嬰兒尿布區(qū)和產(chǎn)婦陰道念珠菌感染等。 另外，念珠菌感染很容易復(fù)發(fā)，建議遵循整療程治療。

3 促進(jìn)乳頭皮膚愈合的干預(yù)措施

促進(jìn)乳頭皮膚愈合的方法包括清創(chuàng)護(hù)理、 使用羊脂膏及水凝膠等。上述方法能降低乳頭疼痛程度，增加產(chǎn)婦乳頭舒適感，但需要醫(yī)務(wù)人員在對產(chǎn)婦進(jìn)行精準(zhǔn)評估的基礎(chǔ)上給予其有效指導(dǎo)。具體措施如下。①乳頭傷口清創(chuàng)。 急性或新發(fā)乳頭傷口應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)和抗菌治療，以清除細(xì)菌、病原菌等形成的生物膜。 先用溫和的肥皂水和流動水輕輕沖刷感染部位，為避免乳頭干燥，建議每日用肥皂水清洗1 次，或是用生理鹽水或潔凈水沖洗乳頭；將乳頭自然晾干或輕輕拍干，然后涂抹乳汁或乳頭保護(hù)膏。②局部使用高純度羊脂膏。羊脂膏具有親油、親水的特性，將高純度羊脂膏涂抹于乳頭部能減少局部刺激，促進(jìn)乳頭上皮生長。 有研究認(rèn)為，羊脂膏在減少乳頭疼痛、 促進(jìn)乳頭皮膚愈合方面效果不顯著[18］，但對乳頭損傷的預(yù)防效果較好[19］。 ③局部使用水凝膠敷料。 水凝膠敷料基于濕性愈合的原理，能防止傷口結(jié)痂和開裂[20］，可有效緩解乳頭疼痛。 使用時(shí)，可采用冷卻的水凝膠墊于受傷乳頭部，以提升產(chǎn)婦舒適感，且使用前后產(chǎn)婦應(yīng)清潔雙手及乳頭。同時(shí)，注意觀察局部情況，水凝膠敷料如有渾濁應(yīng)及時(shí)更換，傷口若有感染跡象，如發(fā)紅、有膿液、臭味，應(yīng)立即停止使用。 ④因乳頭疼痛中斷哺乳期間的護(hù)理。 當(dāng)上述治療仍不能緩解乳頭疼痛時(shí)，部分產(chǎn)婦會選擇暫時(shí)中斷母乳喂養(yǎng)的次數(shù)來保證后期的母乳喂養(yǎng)。當(dāng)母乳喂養(yǎng)中斷時(shí)，需要通過定期泵乳來保證乳汁的產(chǎn)量。 建議盡量采用雙邊吸奶器進(jìn)行完全泵乳，每次15 min，每日至少8～12 次或是匹配嬰兒的吸奶節(jié)奏進(jìn)行泵乳； 選擇與罩杯大小合適的吸奶器，根據(jù)疼痛情況調(diào)節(jié)吸力設(shè)置，避免加劇乳頭疼痛；母乳喂養(yǎng)中斷期間，多進(jìn)行母嬰肌膚接觸，以便適應(yīng)后續(xù)的母乳喂養(yǎng)。

4 小結(jié)

產(chǎn)婦乳頭疼痛是影響母乳喂養(yǎng)及嬰兒生長發(fā)育的重要因素。 護(hù)理人員需及時(shí)關(guān)注嬰兒的哺乳姿勢及乳頭含接姿勢是否正確，并作適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。 若產(chǎn)婦乳頭疼痛持續(xù)未改善，需進(jìn)行及時(shí)評估、判斷引起乳頭疼痛的原因，并采取有效的干預(yù)措施，以保證后續(xù)母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量。