程 潔，許 茗，孫慧娟，魯 敏

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

肺癌是目前全球發(fā)病率和死亡率最高的腫瘤[1］。手術(shù)治療在肺癌治療中占重要地位，也是目前最有希望治愈肺癌的方法之一，但手術(shù)治療創(chuàng)傷性大，且患者術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。有研究表明，加速康復(fù)外科可以減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)[2-3］。 另有研究表明，在胸腔鏡手術(shù)肺葉切除術(shù)中，更顯示了快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)[4-5］。 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院采用胸腔鏡治療肺部疾病已處于國(guó)際領(lǐng)先水平[6-7］，但手術(shù)盡管采用了微創(chuàng)技術(shù)，患者的住院時(shí)間并不減少。為優(yōu)化肺癌患者胸腔鏡術(shù)前治療與護(hù)理方案，減少住院時(shí)間、入院等待時(shí)間及住院費(fèi)用，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，我院于2018年1月起設(shè)立醫(yī)護(hù)一體化門診，并在肺癌患者的快速康復(fù)中取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2018年1—6月收治于同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科肺癌患者1166例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為肺原位癌；②能耐受胸腔鏡下肺原位癌切除術(shù)，且為擇期手術(shù)； ③無(wú)其他惡性腫瘤，無(wú)肝腎等嚴(yán)重疾?。虎苣挲g≥18 歲；⑤患者或其家屬知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在自身免疫系統(tǒng)疾?。虎谟姓J(rèn)知障礙者。 按照患者的就診意愿，將在普通門診收治的住院患者970例作為對(duì)照組，在醫(yī)護(hù)一體化門診收治的住院患者196例作為觀察組。 觀察組男49例，女147例；年齡（22～65）歲，平均年齡（47.10±10.70）歲；文化程度：初中及以下143例，高中及以上53例；家庭月收入：3000～4999 元78例，5000～9999 元95例，≥10000 元23例；醫(yī)療保險(xiǎn)：社保81例，自費(fèi)115例；婚姻狀況：未婚14例，已婚182例；高血壓5例，甲狀腺結(jié)節(jié)5例，糖尿病2例，膽囊息肉6例，心血管疾病4例，其他174例；BMI＜18.56例。 對(duì)照組男236例，女734例；年齡（25～65）歲，平均年齡（48.10±10.60）歲；文化程度：初中及以下688例，高中及以上282例；家庭月收入：3000～4999 元391例，5000～9999 元464例，≥10000 元115例； 醫(yī)療保險(xiǎn)：社保341例，自費(fèi)629例；婚姻狀況：未婚921例，已婚49例；高血壓32例，甲狀腺結(jié)節(jié)29例，糖尿病9例，膽囊息肉22例，心血管疾病19例，其他859例；BMI＜18.539例。 兩組患者的性別、年齡、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、婚姻狀況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（k18-1882）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法采用常規(guī)的入院流程及圍手術(shù)期的治療和護(hù)理。步驟如下：患者根據(jù)手術(shù)安排接受入院治療，入院后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括入院宣教、呼吸功能鍛煉、鎮(zhèn)痛管理、腸道準(zhǔn)備等；術(shù)前1 d 22:00 后禁食，術(shù)前4 h 禁飲；術(shù)中麻醉后留置尿管，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并注意保溫及預(yù)防并發(fā)癥；術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，并告知留置各管道的注意事項(xiàng)等；出院后做好患者的電話隨訪工作，定期換藥及復(fù)查。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上設(shè)立醫(yī)護(hù)一體化門診，具體如下。

1.2.2.1 設(shè)立醫(yī)護(hù)一體化門診醫(yī)護(hù)一體化門診包括快速康復(fù)門診及護(hù)理門診。①快速康復(fù)門診：快速康復(fù)門診成員由胸外科的醫(yī)師組成，共11 名，其中主治醫(yī)師5 名，副主任醫(yī)師4 名，主任醫(yī)師2 名。主要職責(zé)：確定診療方案，初步確定擇期手術(shù)的時(shí)間及方式等。②護(hù)理門診：護(hù)理門診成員由胸外科的護(hù)理人員組成，共8 名，其中主管護(hù)師6 名，副主任護(hù)師1 名，主任護(hù)師1 名。 主要職責(zé)：患者住院前負(fù)責(zé)給其建立健康檔案、評(píng)估危險(xiǎn)因素、完善術(shù)前準(zhǔn)備、訓(xùn)練指導(dǎo)；住院時(shí)實(shí)施健康指導(dǎo)及全程照護(hù)、進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等；出院后進(jìn)行護(hù)理門診跟蹤隨訪，觀察并發(fā)癥并及時(shí)處理等。

1.2.2.2 醫(yī)護(hù)一體化門診運(yùn)行患者先在快速康復(fù)門診就診，由門診醫(yī)師評(píng)估患者，并根據(jù)患者的病情確定診療方案。隨后患者再到護(hù)理門診免費(fèi)就診，由門診護(hù)士再次評(píng)估患者，評(píng)估內(nèi)容包括患者的病史、身高、體重、BMI、基礎(chǔ)代謝率、心肺功能情況、自理能力、營(yíng)養(yǎng)狀況等，并確定主要風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂干預(yù)措施，包括3 個(gè)干預(yù)階段。 （1）住院前干預(yù)。 ①飲食干預(yù)：告知患者三餐飲食規(guī)律，均衡膳食，多食蔬菜、維生素及蛋白質(zhì)高的食物。②營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)情況給予指導(dǎo)，對(duì)于血紅蛋白小于100 g/L 的患者術(shù)前補(bǔ)充鐵劑及促紅細(xì)胞生成素[8］。 ③規(guī)律用藥：對(duì)合并其他肺部疾病，如COPD，告知患者規(guī)律用藥，并指導(dǎo)氣霧劑正確的吸入方法。④功能鍛煉：評(píng)估患者肺功能情況，指導(dǎo)術(shù)前戒煙[9］，并教會(huì)呼吸功能鍛煉的方法；建議患者呼吸鍛煉與肢體鍛煉相結(jié)合，腹式呼吸每日2 次，每次10～15 min，肢體鍛煉每日2 次，每次15～30 min，以改善肺功能、提升呼吸肌肌力。 ⑤指導(dǎo)有效咳嗽：指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，并協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢，必要時(shí)予以霧化吸入。⑥記錄病程日記：督促患者從第1 次接受宣教后就開始記錄每日鍛煉的時(shí)間和內(nèi)容等。⑦跟蹤評(píng)估：對(duì)于短時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)行合理優(yōu)化的疾病應(yīng)給予針對(duì)性的指導(dǎo)，如酗酒患者指導(dǎo)其戒酒，糖尿病及高血壓患者指導(dǎo)其規(guī)律服藥及定期監(jiān)測(cè)血糖及血壓，避免不良因素的刺激，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知一體化門診的醫(yī)師。 （2）院中干預(yù)。 ①手術(shù)準(zhǔn)備：縮短禁飲、禁食的時(shí)間，術(shù)前2 h 口服含碳水化合物的飲品；麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪問(wèn)；術(shù)前根據(jù)手術(shù)情況確定必須留置的管道，并給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療。②術(shù)中優(yōu)化：選擇合適的麻醉方法，減少阿片類藥物的用量；限制輸液，實(shí)施保溫措施，體溫維持為36℃左右[10］；加強(qiáng)鎮(zhèn)痛和引流管管理；嚴(yán)密觀察患者意識(shí)情況，生命體征穩(wěn)定后予以抬高床頭。 ③術(shù)后干預(yù)：持續(xù)應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛，繼續(xù)呼吸功能訓(xùn)練，并囑患者做咳嗽、吞咽運(yùn)動(dòng)；術(shù)后4～6 h 予以進(jìn)食，次日先進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)再下床活動(dòng)。 （3）出院后干預(yù)：出院后告知患者門診隨訪時(shí)間，囑其與護(hù)理門診保持密切聯(lián)系。 出院后3～5 d 來(lái)門診換藥，之后每周1 次，3 周后來(lái)門診隨訪并拆線，3 個(gè)月、6 個(gè)月繼續(xù)進(jìn)行門診隨訪。 另外，在等待期、 準(zhǔn)備期及康復(fù)過(guò)程中患者如遇到問(wèn)題及時(shí)與護(hù)理門診聯(lián)系，護(hù)理門診提供定期門診換藥和健康指導(dǎo)，并教會(huì)患者識(shí)別術(shù)后并發(fā)癥。患者如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需住院，由醫(yī)護(hù)一體化門診安排綠色通道。

1.2.3 觀察指標(biāo)①兩組患者住院時(shí)間。 住院時(shí)間指患者開始辦理住院至出院的天數(shù)。②兩組患者住院費(fèi)用。住院費(fèi)用指患者在住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括藥費(fèi)、醫(yī)療設(shè)備費(fèi)、耗材費(fèi)用、床位費(fèi)、檢查費(fèi)等。③術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間比較觀察組患者住院時(shí)間為（2.90±0.30） d，對(duì)照組患者住院時(shí)間為（5.55±1.62） d，兩組患者住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-10.973，P＜0.001）。

2.2 兩組患者住院費(fèi)用比較觀察組患者住院費(fèi)用為（41541.09±7248.37）元，對(duì)照組患者住院費(fèi)用為（48189.23±9799.40）元，兩組患者住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-10.973，P＜0.001）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較觀察組患者肺部感染及肺不張的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 [n（%）］

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化門診有助于縮短患者的住院時(shí)間研究結(jié)果顯示，觀察組患者的住院時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05）。 分析原因可能為：醫(yī)護(hù)一體化門診涵蓋了患者住院前、住院時(shí)及出院后的管理。 術(shù)前的準(zhǔn)確評(píng)估，減少了手術(shù)延遲率或取消率，根據(jù)手術(shù)時(shí)間安排患者住院，縮短了患者入院等待時(shí)間； 術(shù)中及術(shù)后的優(yōu)化管理，加快了患者康復(fù)，進(jìn)而減少了住院時(shí)間?！吨袊?guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）》也明確指出通過(guò)多種類型的圍術(shù)期處理可以加速患者康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間[11］。 施慶彤等[12］研究也與本研究結(jié)果一致。 另外，醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)護(hù)之間一種可靠的合作過(guò)程[13］，通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化門診醫(yī)護(hù)溝通更加密切，患者的病情能得到及時(shí)反饋和處理，有利于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化門診有助于降低患者的住院費(fèi)用研究結(jié)果顯示，觀察組患者的住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P<0.05）。 分析原因可能為：在醫(yī)護(hù)一體化門診下實(shí)施快速康復(fù)方案，術(shù)前進(jìn)行康復(fù)鍛煉及指標(biāo)優(yōu)化，術(shù)中進(jìn)行麻醉技術(shù)的改良，減少了患者的應(yīng)激反應(yīng)及組織損傷，加快了術(shù)后康復(fù)速度，進(jìn)而降低了住院費(fèi)用。 另外，為患者術(shù)后隨訪建立綠色通道，并對(duì)患者并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)反饋和處理，縮短了患者入院等待時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間，進(jìn)而節(jié)省了相關(guān)的住院費(fèi)用。 研究顯示，患者的住院費(fèi)用是快速康復(fù)外科的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，能直接反應(yīng)快速康復(fù)理念下肺癌手術(shù)的經(jīng)濟(jì)效益[14］?？焖倏祻?fù)系統(tǒng)可應(yīng)對(duì)有限的社會(huì)資源和日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求的矛盾，降低醫(yī)療成本[15］。趙光強(qiáng)等[16］研究也顯示，應(yīng)用快速康復(fù)方案可有效促進(jìn)肺癌患者術(shù)后康復(fù)，降低住院費(fèi)用。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化門診有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥本研究結(jié)果顯示，觀察組患者肺部感染及肺不張的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為觀察組患者住院前即按照手術(shù)要求進(jìn)行準(zhǔn)備，將干預(yù)關(guān)口前移，降低了入院風(fēng)險(xiǎn)；另外，對(duì)存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前進(jìn)行至少2 周的營(yíng)養(yǎng)支持[17］，對(duì)存在肺部疾病的患者使用激素與長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，提高了患者術(shù)前第1 秒用力呼吸量，降低了患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[18］。洪祎純等[19］研究也顯示，將快速康復(fù)外科應(yīng)用于肺癌手術(shù)患者中能有效降低肺不張及肺部感染的發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

醫(yī)護(hù)一體化門診的管理方式貫穿患者整個(gè)治療過(guò)程，包括入院前優(yōu)化、住院期間的護(hù)理干預(yù)及出院后的隨訪，能有效縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用及術(shù)后肺部并發(fā)癥等。本研究為單中心非隨機(jī)對(duì)照研究，且干預(yù)時(shí)間較短，未考慮醫(yī)護(hù)一體化門診下快速康復(fù)的長(zhǎng)期效果，在今后研究中需開展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并逐步開展在其他肺葉切除術(shù)肺癌患者中的應(yīng)用。