呂 菲，曹新妹，徐曉偉

（1.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院，上海 200333；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市精神衛(wèi)生中心，上海 200030；3.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，四川 成都 610074）

老年抑郁癥，是指存在于老年期（≥60 歲）特定人 群的抑郁癥，包括原發(fā)性抑郁和老年期繼發(fā)性抑郁[1］，以持久的抑郁心境為主要臨床表現(xiàn)，是老年期最常見的精神障礙之一[2］。 一般抑郁癥的典型癥狀為情緒低落、思維遲緩及言語活動(dòng)減少等；但老年抑郁癥常帶有諸多老年期的特點(diǎn)，常伴有認(rèn)知功能損害和軀體不適癥狀[3］，嚴(yán)重危害著老年人的身心健康和生活質(zhì)量。 近年來，老年抑郁癥的患病人數(shù)和比例也在不斷增長。國內(nèi)2018年的一項(xiàng)流行病學(xué)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，60 歲以上老人抑郁癥檢出率高達(dá)17.2%[4］。 抑郁障礙已成為綜合性醫(yī)院老年住院患者最常見的心理問題[5］，尤其在患慢性疾病或長期接受護(hù)理的老年人群中發(fā)病率更高。此外，老年抑郁癥具有較強(qiáng)的隱匿性，容易被忽視，如果不及時(shí)治療，患者可能產(chǎn)生自殺企圖，威脅其生命安全。 早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療是治療抑郁癥的重要原則。 有研究表明，約85%的老年抑郁癥患者的病情可通過藥物或心理治療得到有效控制[6］。 另有研究顯示，護(hù)士在抑郁患者康復(fù)中起著關(guān)鍵性的作用[7］。 及時(shí)觀察和評(píng)估老年患者的抑郁與焦慮狀態(tài)也是綜合醫(yī)院臨床護(hù)士的重要職責(zé)。但研究顯示，護(hù)士對(duì)抑郁癥相關(guān)知識(shí)的掌握不容樂觀[8］。 因此，如何提高護(hù)理人員對(duì)老年患者抑郁障礙的認(rèn)知和識(shí)別成為護(hù)理管理者需要思考的問題。該研究通過調(diào)查上海市5 所二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的護(hù)士，旨在了解其對(duì)老年抑郁癥的相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為情況，為制訂相關(guān)護(hù)理措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象于2019年3月1日—8月31日，選取上海市普陀區(qū)及靜安區(qū)5 所二級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院處的804 名臨床護(hù)士（除兒科）為調(diào)查對(duì)象。5 所醫(yī)院每天住院患者人數(shù)約為2500~3500例，其中≥60 歲的老年患者約占住院患者總數(shù)的85%以上。其間，隨機(jī)調(diào)查了5 所醫(yī)院大于60 歲的老年患者312例，以漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）前17 項(xiàng)評(píng)分≥18 分為標(biāo)準(zhǔn)，初步了解其存在抑郁癥狀的比例。結(jié)果顯示，有抑郁癥狀的老年患者占比為26.3%。 被調(diào)查護(hù)士的納入標(biāo)準(zhǔn)，①注冊(cè)護(hù)士或具有初級(jí)以上職稱的護(hù)士； ②在相關(guān)醫(yī)院工作1年及以上的在職護(hù)士；③本人知情同意，且自愿參加本研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)醫(yī)院的非在職護(hù)士，包括實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士等；②近期有長時(shí)間外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修或休假的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具研究者在半結(jié)構(gòu)訪談、 查閱相關(guān)文獻(xiàn)、專家函詢以及預(yù)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)“護(hù)士對(duì)老年抑郁癥的知識(shí)、態(tài)度及行為調(diào)查問卷”。 該問卷主要包含一般資料和知信行調(diào)查兩部分。①一般資料：包括年齡、性別、護(hù)理工作年限、臨床工作年限、科室、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、婚姻狀況、編制情況、職業(yè)滿意度等。 ②知信行調(diào)查問卷：共37 個(gè)條目，包括認(rèn)知維度20 個(gè)條目（其中主觀條目8 項(xiàng)、客觀條目12 項(xiàng)）、態(tài)度維度10 個(gè)條目、行為維度7 個(gè)條目。認(rèn)知維度以Likert 3 級(jí)計(jì)分，“不知道/錯(cuò)誤、知道一點(diǎn)但不確切/不確定、知道/正確”分別計(jì)1~3 分；態(tài)度及行為維度采用Likert 5 級(jí)計(jì)分，“非常不、不是、一般、是、非?！狈謩e計(jì)1~5 分。 得分越高，表明被調(diào)查者對(duì)老年抑郁癥的知識(shí)掌握、態(tài)度及行為水平越高。 初始問卷形成后函詢了7 名專家，包括2 名精神科專家、2 名老年護(hù)理專家、2 名護(hù)理管理專家和1 名護(hù)理教育專家，均具有高級(jí)職稱。 經(jīng)2 輪專家函詢后，各位專家對(duì)所有條目內(nèi)容的修訂意見達(dá)成一致，最終形成的問卷KMO 值為0.880，各維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.730、0.854 和0.747。 表明問卷具有良好的信度及效度。

1.2.2 調(diào)查方法采用目的抽樣法，課題研究組成員采取當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回的方式進(jìn)行匿名調(diào)查。 調(diào)查對(duì)象均自行獨(dú)立填寫問卷。共發(fā)放問卷960 份，回收927 份，回收率為96.56%；其中，有效問卷804 份，有效回收率為86.73%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法問卷結(jié)果采用EpiData 3.1 錄入并建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；影響因素分析采用多元線性逐步回歸。以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料804 名被調(diào)查護(hù)士的年齡為20～51 歲，女性占99.38%，具體一般資料詳見表1。

2.2 護(hù)士對(duì)老年抑郁癥的知信行現(xiàn)況被調(diào)查護(hù)士對(duì)于老年抑郁癥相關(guān)知識(shí)（各條目得分1~3 分）、態(tài)度及行為（各條目得分1~5 分） 維度的條目均分分別為1.86±0.68、2.24±0.78 和2.97±0.87。各維度中，得分較高與較低的條目詳見表2。

2.3 護(hù)士對(duì)老年抑郁癥知信行的影響因素分析分別以知信行問卷各維度作為因變量，以年齡、護(hù)齡、職稱、學(xué)歷等一般資料作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。 自變量賦值詳見表3。 以知識(shí)維度為因變量時(shí)，僅護(hù)齡納入回歸方程；以態(tài)度及行為維度為因變量時(shí)，自變量均未納入回歸方程，回歸分析結(jié)果詳見表4。

3 討論

3.1 被調(diào)查護(hù)士對(duì)老年抑郁癥的知信行現(xiàn)狀分析

3.1.1 對(duì)老年抑郁癥相關(guān)知識(shí)的掌握情況不容樂觀抑郁障礙護(hù)理屬于心理護(hù)理的范疇。 目前，一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)通過加強(qiáng)心理護(hù)理知識(shí)和技能的培訓(xùn)，為臨床培養(yǎng)了較多兼具臨床護(hù)理和心理護(hù)理能力的實(shí)用型護(hù)士。而在我國，隨著整體護(hù)理的推行和相關(guān)培訓(xùn)的開展，廣大護(hù)士對(duì)于心理護(hù)理工作的重視程度日益加強(qiáng)，但從整體而言，護(hù)士仍缺少扎實(shí)的護(hù)理心理學(xué)理論基礎(chǔ)[9］。 一項(xiàng)國內(nèi)調(diào)查顯示，學(xué)習(xí)過心理測(cè)評(píng)、 心理治療等特殊心理護(hù)理技能的護(hù)士僅占10.64%[10］。姚小群等[11］的研究結(jié)果顯示，認(rèn)為自己缺乏護(hù)理心理學(xué)知識(shí)的護(hù)士比例高達(dá)45.7%。此次調(diào)查結(jié)果顯示，804 名護(hù)士的老年抑郁癥知識(shí)總均分僅為（1.86±0.68）分，表明護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握不足，主要體現(xiàn)在對(duì)老年抑郁癥危險(xiǎn)因素識(shí)別、 臨床表現(xiàn)等方面知識(shí)的缺乏，以及對(duì)預(yù)防與治療老年抑郁癥的護(hù)理措施了解不夠。 這也提示二級(jí)綜合醫(yī)院需進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，以更好地發(fā)現(xiàn)老年患者的心理問題并給予及時(shí)干預(yù)，進(jìn)而確?；颊甙踩?。

表1 804 名被調(diào)查護(hù)士的一般資料

表2 護(hù)士老年抑郁癥知信行問卷得分較高和較低的條目情況 （分，x±s ）

表3 護(hù)士知信行影響因素相關(guān)變量賦值表

表4 護(hù)士老年抑郁癥知識(shí)得分的多元線性回歸分析（n=803）

3.1.2 對(duì)老年抑郁癥的態(tài)度不夠積極有研究表明，絕大多數(shù)護(hù)士都認(rèn)為需要為住院患者特別是老年患者提供心理護(hù)理，以改善其負(fù)性情緒及心境障礙等[12］。但實(shí)際工作中，僅有16.7%的護(hù)士認(rèn)為自己非常重視心理護(hù)理的開展，62%的護(hù)士對(duì)于開展心理護(hù)理的態(tài)度為“一般”，另有21.3% 表示“不重視”臨床心理護(hù)理的開展[13］。 相關(guān)結(jié)果與此次調(diào)查結(jié)果一致。 調(diào)查結(jié)果顯示，約90%的護(hù)士在“態(tài)度”維度的得分不足3 分，總均分為（2.24±0.78）分。 其中，“認(rèn)為額外自學(xué)抑郁癥相關(guān)知識(shí)才能滿足臨床需要”與“護(hù)理人員應(yīng)該擔(dān)負(fù)起老年患者焦慮、抑郁的識(shí)別及護(hù)理工作”2 個(gè)條目的得分較高，而“應(yīng)該接受正規(guī)的抑郁癥護(hù)理培訓(xùn)”和“護(hù)理對(duì)老年抑郁癥預(yù)防及恢復(fù)非常重要”2 個(gè)條目得分較低。 這也表明護(hù)士雖然意識(shí)到護(hù)理工作對(duì)預(yù)防和發(fā)現(xiàn)住院老年患者抑郁癥狀有著重要意義，但對(duì)自身參與相關(guān)工作的作用和主要內(nèi)容并不明確。有研究指出，護(hù)患互動(dòng)是“打開護(hù)患關(guān)系之門”，在相互信任基礎(chǔ)上的多樣化互動(dòng)方式能夠?qū)颊呓Y(jié)局產(chǎn)生積極影響[13］。因此，護(hù)士積極、正向的態(tài)度是預(yù)防住院老年患者抑郁癥的前提，更是形成良好護(hù)患關(guān)系及提升護(hù)理效果的前提。

3.1.3 對(duì)老年抑郁癥的照護(hù)行為水平亟待提高有研究發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)士對(duì)心理護(hù)理的概念和范疇理解欠深入，認(rèn)為針對(duì)焦慮抑郁等狀態(tài)的心理護(hù)理只是護(hù)理工作的輔助部分，或只是記錄在護(hù)理病歷上的內(nèi)容，對(duì)患者的心理問題缺乏實(shí)質(zhì)性探討[14］。 國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，14%的護(hù)士從不實(shí)施心理護(hù)理； 在實(shí)施心理護(hù)理的護(hù)士中，認(rèn)為自己會(huì)采取特殊心理護(hù)理技能者占3.1%，24.7%的護(hù)士實(shí)施心理護(hù)理后未進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[15］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)老年抑郁癥行為維度各項(xiàng)得分均不足4 分，總均分僅為（2.97±0.87）分。 其中，“是否及時(shí)向本科室醫(yī)師反映患者的精神狀況”和“臨床工作中是否建立規(guī)范的患者精神狀況護(hù)理記錄”得分較高，而“對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的精神狀態(tài)評(píng)價(jià)”和“經(jīng)常鼓勵(lì)、安慰患者勇敢面對(duì)疾病”條目得分較低。這也表明多數(shù)護(hù)士雖可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，但大多未能根據(jù)患者的抑郁障礙情況予以相應(yīng)的評(píng)估和護(hù)理。

3.2 提升護(hù)士老年抑郁癥知信行水平的建議

3.2.1 通過培訓(xùn)提升護(hù)士的老年抑郁癥知識(shí)、 心理護(hù)理意識(shí)和能力結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)老年抑郁癥知識(shí)的掌握相對(duì)缺乏，包括老年抑郁癥的危險(xiǎn)因素、 臨床表現(xiàn)、治療關(guān)鍵等。而較低的心理護(hù)理水平可能影響護(hù)士對(duì)患者心理問題的評(píng)估、預(yù)防及治療的實(shí)施。 因此，加強(qiáng)護(hù)士系統(tǒng)、 扎實(shí)的心理護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)是極有必要的。老年抑郁癥因癥狀不典型，常被誤解為正常衰老的生理過程，且常伴有認(rèn)知功能障礙與疑病癥狀，患者往往會(huì)認(rèn)為是軀體不適引起的心情不佳，容易否認(rèn)或忽視情緒癥狀，給臨床診斷和治療帶來極大的困難，也導(dǎo)致很多患者未得到及時(shí)、系統(tǒng)的診療[16］。 因此，醫(yī)護(hù)人員需增強(qiáng)對(duì)老年抑郁癥的認(rèn)識(shí)，提升心理護(hù)理意識(shí)，通過與住院患者耐心地溝通、交流，及時(shí)掌握患者的情緒與心理變化，并通過與患者親屬的積極溝通，鼓勵(lì)其參與到老年抑郁癥患者的護(hù)理中，通過給予患者情感支持，調(diào)節(jié)其負(fù)面情緒[17］。

3.2.2 針對(duì)不同年資護(hù)士開展針對(duì)性培訓(xùn)表4 顯示，護(hù)士的護(hù)齡對(duì)其老年抑郁癥知識(shí)得分有一定影響（P<0.001）。 分析原因，可能不同護(hù)齡護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)存在差異，高年資護(hù)士在實(shí)際工作中往往會(huì)接觸更多的老年抑郁癥患者，其相關(guān)知識(shí)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也更豐富，心理護(hù)理的意識(shí)更強(qiáng)、 對(duì)患者抑郁防范的態(tài)度可能更加積極。 因此，在相關(guān)培訓(xùn)中，可根據(jù)不同年資護(hù)士的特點(diǎn)，針對(duì)心理護(hù)理意識(shí)可能更薄弱的低年資護(hù)士開展針對(duì)性案例分享、經(jīng)驗(yàn)交流等培訓(xùn)，以提升其對(duì)老年抑郁癥的認(rèn)知和護(hù)理能力。

3.2.3 促進(jìn)護(hù)士知識(shí)、態(tài)度、行為水平的總體提升結(jié)果顯示，護(hù)士的相關(guān)行為水平得分較低。 分析其原因，除患者心理狀態(tài)評(píng)估困難外，可能與護(hù)士對(duì)老年抑郁癥相關(guān)知識(shí)掌握不足、 參與心理護(hù)理的態(tài)度不夠積極等有關(guān)。 由知信行相關(guān)理論可知，個(gè)體的知識(shí)、態(tài)度和行為之間相互影響、互相作用[18］。故可通過提升護(hù)士對(duì)于老年抑郁癥的知識(shí)和態(tài)度，進(jìn)而改善其行為。 因此，在開展相關(guān)培訓(xùn)教育時(shí)，需關(guān)注護(hù)士知識(shí)、態(tài)度及行為的相互影響，達(dá)到彼此正向促進(jìn)的效果。