王曼玉，陳團營

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

咳嗽是一種正常的反射，是對環(huán)境刺激物、分泌物或吸出物的反應?？人允荏w存在于上、下氣道、食管、心包、胃、膈肌和外耳［1］。健康的兒童每天咳嗽1～34次，平均11次［2］。晁恩祥教授認為，咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）臨床表現(xiàn)與風咳相似，均屬于中醫(yī)風咳范疇［3］。一項關(guān)于兒童慢性咳嗽病因的多中心研究指出，引起兒童慢性咳嗽前3位的病因分別是咳嗽變異性哮喘（41.95%）、上氣道咳嗽綜合征（24.71%）、感染后咳嗽（21.73%）。該研究同時指出，兒童慢性咳嗽病因在月份、季節(jié)、地區(qū)等方面有所差別［4］，且較小年齡兒童與較大年齡兒童的病因也有差別［5］。

1 風咳溯源

《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！薄度彘T事親》又指出：“風、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳?！庇纱丝梢?，咳嗽不僅與五臟六腑功能失調(diào)相關(guān)，還與六淫之邪侵犯肺表相關(guān)。《諸病源候論》言：“嗽者，由風寒傷于肺也……小兒解脫，風寒傷皮毛，故因從肺俞傷于肺”，認為小兒咳嗽的病因為外感風寒，病位在肺，病機關(guān)鍵為肺失宣肅。關(guān)于風咳，《禮記·月令》中記載：“季夏行春令，則谷實鮮落，國多風咳?！薄吨T病源候論·咳嗽候》提出：“十種咳”，其一為風咳：“欲語因咳，言不得競是也”，指出風咳的特點為刺激性咳嗽，咳時欲語不得言，常常難以自抑?！度彘T事親》認為肺風、勞風咳嗽亦屬風咳，又指出風咳表現(xiàn)為：“多汗惡風，色皏然白，時咳短氣，晝?nèi)談t差，夜幕則甚……咳出青黃痰，其狀如膿，大如彈丸?！标P(guān)于風咳的治療，《備急千金要方》言：“風咳者，不下之”。

2 風咳理論

現(xiàn)代醫(yī)家大多沿用《景岳全書》中外感、內(nèi)傷咳嗽的分類，將外感咳嗽分為風寒咳嗽、風熱咳嗽、風燥咳嗽，但臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者的咳嗽并沒有明顯的熱象或寒象，僅以咳嗽為主要甚或唯一臨床表現(xiàn)，故晁恩祥教授認為，風咳是一種有別于風寒、風熱、風燥咳嗽的獨立證型，并研制蘇黃止咳膠囊，成為首個專門用于治療咳嗽變異性哮喘和感冒后咳嗽的中成藥［3］。然而，由于小兒生理、病理特點不同于成人，小兒風咳無論從臨床表現(xiàn)還是病因病機方面都不同于成人。王烈教授首提哮咳理論，認為其咳多反復、陣發(fā)、頑固，早晚咳重，無痰或少痰，特點與小兒風咳相同，與風咳應為同病不同名而已［6］。

3 風咳特點

風咳，即風邪致咳?！帮L為百病之長”，既可單獨致病，又可兼夾他邪致病?！帮L性攣急”，故風咳以刺激性咳嗽為主，常呈嗆咳、陣咳、頓咳，少痰或無痰，常有咽癢、咽部異物感、咽分泌物增多，伴有鼻塞、流涕、噴嚏等。又“風邪善行數(shù)變”，故風咳發(fā)作無時，時發(fā)時止，常遇冷空氣、花粉、油煙等發(fā)作，有時可因講話時咽癢誘發(fā)，咳時氣道攣急，越咳越癢，越癢越咳，反復發(fā)作，纏綿難愈。

4 風咳病機

汪受傳教授認為，小兒風咳之風為伏風，病機為外邪引動伏風，肺失宣肅［7］。佘繼林指出，外風責之于風邪襲肺，肺失宣肅，內(nèi)風為機體內(nèi)部病理變化致臟腑功能失調(diào)而出現(xiàn)脾咳、肝咳等［8］。郝宏文等［9］認為，兒童咳嗽變異性哮喘的誘因為感受外邪，伏風化燥傷陰是主要病機。賀愛燕教授認為，兒童感染后咳嗽病因為外邪留戀，以風邪戀肺證為多，主要病機為本虛標實［10］。韓新民教授認為，小兒過敏性咳嗽屬于中醫(yī)風咳范疇，病因以風邪為主，風痰常相兼為患，小兒肺臟嬌嫩，冷暖不知自調(diào)，易感受風邪，風邪襲肺，肺失宣肅，氣化不行，津液不能疏布，久聚成痰，風痰交阻，困厄肺絡，致肺氣失宣，阻礙肺血運行，導致咳嗽反復發(fā)作，纏綿難愈［11］。肖和印認為，咳嗽變異性哮喘為風邪犯肺，邪客肺絡，肺氣失宣，氣道攣急所致［12］。

5 風咳治療

對于風咳的治療，《素問·至真要大論》云：“風淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘”；葉天士認為，“若因于風者，辛平解之”，“辛者，能行能散”，故治療風咳常應用一些風藥，如辛夷、防風、細辛、白芷、荊芥等［13］。亦有學者應用蟲類藥治療兒童過敏性咳嗽，認為蟲類藥可以達到搜風熄風、化痰通絡的功效［14］。

5.1內(nèi)治法

5.1.1 疏風宣肺 吳鞠通認為，桑菊飲為“辛甘化風，辛涼微苦之方”，為治風溫初起之辛涼輕劑。趙建平等［15］采用桑菊飲加減治療小兒風咳70例，結(jié)果顯示，治療組有效率為97.14%，明顯高于對照組的58.74%，差異具有統(tǒng)計學意義。變應性咳嗽曾被稱為喉源性咳嗽，因其咳嗽特點與風咳相似，因此郭芬芳［16］將變應性咳嗽歸為風咳，自擬新訂敗毒散（荊芥、防風、露蜂房、僵蠶、桔梗、甘草、橘絡、茯苓、玉竹、麥冬、太子參、半夏）治療變應性咳嗽31例，有效率為96.77%。

5.1.2 疏風解痙 風咳患兒的咳嗽主要表現(xiàn)為痙攣性咳嗽，如：干咳、嗆咳、頓咳，伴有咽癢、鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等，常因冷空氣、刺激性氣味甚至是講話誘發(fā)，可突然發(fā)作，時發(fā)時止，符合風邪“善行數(shù)變”“風性攣急”的特點。符彬等［17］運用疏風解痙的方法治療兒童咳嗽變異性哮喘45例，中藥組有效率為93.33%，高于對照組的77.78%。

5.1.3 祛風化痰 袁斌教授將小兒變應性咳嗽歸為風咳，認為本病的主要病機為風痰戀肺、肺失宣降，治療上采用祛風化痰之法，自擬宣肺祛風湯，并根據(jù)不同時節(jié)加減不同藥物，如春季主風，患兒咳嗽多伴瘙癢，加用白鮮皮、荊芥祛風止癢［18］。周紅瓊［19］采用夷芎麻杏湯（辛夷、川芎、梔子、白芷、麻絨、杏仁、黃芩、射干、桔梗、枳殼、紫菀、甘草）治療小兒上氣道咳嗽綜合征60例，臨床控制3例，顯效34例，有效22例，無效1例，有效率為98.3%。許慧潔等［20］運用祛風化痰法治療小兒上氣道咳嗽綜合征風痰郁肺證30例，對照組采用西替利嗪治療，7 d為1個療程，共治療2個療程。結(jié)果：治療組有效率96.67%，高于對照組的76.67%，差異具有統(tǒng)計學意義。

5.1.4 祛風潤燥 “風為陽邪，其性開瀉”，風邪襲肺，日久必傷津液，致肺燥津虧，氣道失于濡養(yǎng)，則咽癢、干咳。郝宏文等［9］認為，伏風化燥傷陰是風咳的主要病機，以祛風潤燥、養(yǎng)陰斂肺為治法，選用荊芥、防風、前胡、紫蘇葉、射干、蟬蛻、僵蠶、沙參、石斛、麥冬等，治療風咳療效確切。過敏煎為著名老中醫(yī)祝諶予經(jīng)驗方，而肖和印教授將其化裁為：銀柴胡、胡黃連、白芷、防風、鉤藤、烏梅、五味子、蟬蛻、荊芥、紫菀、百部、炒白術(shù)，本方在祛風的基礎(chǔ)上，兼顧患兒陰虛體質(zhì)，加烏梅、五味子等養(yǎng)陰潤燥之品，標本兼顧，減少咳嗽發(fā)作［12］。

5.1.5 祛風活血 《醫(yī)宗必讀》云：“治風先治血，血行風自滅”，《血證論·咳嗽》曰：“蓋人身氣道，不可有塞滯。內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅為咳”。徐榮謙教授認為，咳嗽變異性哮喘病機為風邪犯肺，瘀阻肺絡。張藝凡［21］通過祛風活血法治療小兒咳嗽變異性哮喘肺風咳嗽證40例，治療28 d后，痊愈6例（15%），顯效19例（47.5%），有效14例（35%），無效1例（2.5%），有效率為97.5%，說明祛風活血法治療小兒咳嗽變異性哮喘療效確切。

5.1.6 標本同治 汪受傳教授認為，小兒咳嗽變異性哮喘病因主要與風有關(guān)，病機關(guān)鍵為伏風內(nèi)潛，肺失宣肅。小兒肺常不足，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固易感外風，肺氣虧虛、土不生金難御風邪，腎氣虧虛、納氣失職風邪易著，因此外風難解，久則潛于體內(nèi)，形成伏風。主張在發(fā)作期宣肅肺氣、潤肺止咳，間歇期補肺益氣、消風固表，體現(xiàn)“急則治其標、緩則治其本”的原則［22］。俞景茂教授認為，小兒CVA屬于中醫(yī)風咳范疇，病因主要為“風邪犯肺”，小兒肺常不足，風勝則攣急，故咳嗽陣作，風性善行數(shù)變，久病入絡，肺氣不足，導致風邪伏絡。主張將咳嗽變異性哮喘分二期論治：急性發(fā)作期以風邪犯肺為主，治以祛風宣肺止咳；緩解期以肺脾氣虛為主，治以補肺固表、健脾益氣化痰、養(yǎng)肺潤燥［23］。

5.2外治法楊峰［24］將白芥子、細辛等中藥研末，用姜汁調(diào)糊，于“三伏”“三九”時制成中藥貼貼敷于患者膻中、天突等穴治療兒童咳嗽變異性哮喘120例，顯效92例，有效20例，無效8例，有效率為93.3%。王嵐萱等［25］采用小五味子湯加減聯(lián)合推拿療法治療小兒慢性感染后咳嗽，療效確切。王冬陽等［26］采用中藥湯劑內(nèi)服聯(lián)合王不留行籽辨證耳穴治療小兒CVA 31例，治療組有效率為100.00%，高于對照組的74.19%。

6 小結(jié)

咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽、過敏性咳嗽／變應性咳嗽等臨床表現(xiàn)與風咳類似，均可歸為中醫(yī)風咳范疇，采用辨證論治的方法治療小兒風咳，療效比較滿意。但也存在以下問題：①診斷方面：診斷方式單一，多依靠患兒的臨床表現(xiàn)，不利于與其他疾病相鑒別。②辨證方面：有醫(yī)家將風咳證型分為風邪襲肺證、風痰戀肺證，也有醫(yī)家將其分為風咳寒證、風咳熱證，目前尚無統(tǒng)一標準。③治療方面：多為各醫(yī)家經(jīng)驗方或經(jīng)方加減，相關(guān)作用機制不明確。④療效評價方面：多以癥狀積分改善作為療效評價指標，缺乏權(quán)威、統(tǒng)一的評價標準。⑤臨床試驗方面：多是小樣本隨機對照試驗，缺少大樣本安慰劑對照試驗。今后應統(tǒng)一診斷、辨證及療效評價標準，開展大樣本、多中心的隨機對照試驗研究。