趙恒，王想福，葉丙霖，范有福，陳偉國，游翔宇，張萬乾

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050

骨質疏松癥是中老年人最常見的骨骼疾病，其主要特征為骨量減少、骨組織微細結構破壞，從而導致骨強度降低、骨折危險性增高［1］。該病的發(fā)病率逐年升高，嚴重危害中老年人的健康。中醫(yī)學古籍中并無骨質疏松癥這一病名，依其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，本病當屬“腰痛”“骨痿骨枯”等范疇。中醫(yī)認為，脾腎關系密切，“腎為先天之本”“腎藏精，主骨生髓”“脾為后天之本”“脾主肌肉四肢”。先后天之本相資相生，密不可分。先天腎精虧虛，髓減骨枯，導致肌肉質量下降、強度損失，即“骨肉不相親”。《難經·二十四難》云：“足少陰氣絕，則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡于骨髓者也。故骨不濡，則肉不著也；骨肉不相親，則肉軟卻；肉軟卻，故齒長而垢，發(fā)無澤；發(fā)無澤者，骨先死”?？梢?，脾腎虧虛，肌肉與骨骼功能失調是骨質疏松癥的主要病機之一?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，骨質疏松癥的發(fā)生與肌肉質量和強度的下降密切相關［2］。因此，筆者就“肌肉與骨骼-骨質疏松癥”間的相關性做一探討，以期以“骨肉不相親”理論為指導，為中醫(yī)藥防治骨質疏松癥提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)對肌肉與骨骼關系的認識

肌肉與骨骼的關系，實為脾與腎功能盛衰的演化，以及脾腎與骨肉間存在的生克及反克的五行深層聯(lián)系。腎五行屬水，主骨生髓，為先天之本，腎精充盈，骨髓生化有源，髓充則骨堅。近代醫(yī)家張錫純認為，腎與骨骼的關系，即“惟覺骨軟不能履地者，乃骨髓枯涸，腎虛不能作強也”。脾五行屬土，主肌肉四肢，運化水谷精微，為后天之本，水谷之精充盛，氣血化生有源，肉得充養(yǎng)則形體健壯有力。五行相生，土生金、金生水，脾土健運則腎水有源，進而肌盈骨壯。骨質疏松患者，脾土不旺，腎水反克脾土，肌肉羸弱，骨隨肉萎，肉不著骨，則骨肉不相親［3］。脾腎在人體中相資相助，密不可分。腎中精氣可助脾之運化，脾氣散精，又可滋養(yǎng)腎中精氣，使人體骨骼肌肉強健有力，反之“骨不濡，則肉不能著也”“骨肉不相親，則肉軟卻”。古籍記載：“腎之精氣匱乏則發(fā)生骨病”“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長則骨乏無力，是為骨痿”。《類經》曰：“脾主肌肉，故脾絕則肉先死……足少陰氣絕，則骨枯?！毕忍炷I水衰竭，后天脾土不足，脾腎精氣虧敗，肉脫骨枯，即所謂：外顯于肌骨，而內本于脾腎，說明肌肉與骨骼之疾，其根本在于脾腎失和。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中也指出：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”明確闡釋脾虛導致腎虛，使腎不能主骨生髓而致骨髓空虛，主要表現(xiàn)為骨乏無力、足不能履地等，與骨質疏松癥的表現(xiàn)基本一致［4］?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸捌鉄?，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”“脾主身之肌肉”，脾氣熱或濕邪困脾，致肌肉麻痹不仁，痿弱無力。腰為腎之府，腎主骨生髓，腎氣內傷，腎精生化無源，不能濡養(yǎng)骨骼，骨枯而髓虛，出現(xiàn)腰痛、酸軟無力等證候，可見脾腎虧虛，即肌肉與骨骼功能失調是骨質疏松癥的主要病機之一。《難經·十四難》言：“三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚……五損損于骨……骨痿不能起于床者死”，認為五損皆因虛而致，而脾腎虧虛者則會出現(xiàn)肌肉瘦削、骨軟無力等骨質疏松癥的表現(xiàn)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，則齒發(fā)去，形體皆極。”說明中老年人腎氣不足，脾胃虧虛，肌肉力量下降，甚或肌肉萎縮，骨量流失加?。?］。所以，在中老年骨質疏松癥的治療上，補先天之腎，健后天之脾顯得尤為重要，相似文獻［6］也提出，若先天不足，可通過濡養(yǎng)后天脾胃，脾胃化生精微以滋養(yǎng)先天之本，這對臨床上改善中老年人骨骼-肌肉功能提供了一個較好的思路。

綜上，通過古籍文獻對中醫(yī)脾腎肌肉與骨骼理論的相關性探討發(fā)現(xiàn)，中老年人骨質疏松癥的基本病機為脾腎虧虛，“骨肉不相親”理論即是對其病機的基本概括，可為臨床治療骨質疏松癥提供理論依據(jù)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對肌肉與骨骼相關性的闡釋

現(xiàn)代醫(yī)學認識中，運動系統(tǒng)主要由肌肉和骨骼組成，二者在人體運動系統(tǒng)中相輔相成，時刻保持動態(tài)平衡，二者的協(xié)調合作是保證人體正常骨骼肌肉應力平衡的前提［7］。肌肉與骨骼任何一方結構、功能的變化均會影響另一方的結構與功能［8］。據(jù)研究［9］，肌肉的健康可以降低骨量丟失，增加骨強度；同樣，骨骼健康也能提高肌肉質量和肌肉強度，從而改善人體平衡能力，降低跌倒風險，減少骨折發(fā)生［10］。肌肉與骨骼的影響是相互的，主要是通過生物力學作用機制和內分泌化學作用機制進行［11］。生物力學作用主要是指通過肌肉收縮，對骨骼產生應力，促進骨骼生長發(fā)育，增加骨密度和骨強度［12］。有研究顯示［13］，相對于年輕人，中老年人肌肉蛋白合成能力減退，因此，中老年人肌肉質量和強度會逐漸下降，尤其下肢肌肉力量的下降，會影響老年人的平衡協(xié)調能力，甚至出現(xiàn)運動障礙，導致肌肉失去應力刺激，處于廢用狀態(tài)，進一步導致骨質生成障礙，骨量下降，骨質疏松癥發(fā)生率隨之增加。郭郡浩等［14］發(fā)現(xiàn)，肌肉越發(fā)達，其骨密度越高，在治療骨質疏松癥需兼顧骨骼及肌肉會有較好的療效。因此，肌肉與骨骼長期保持適當?shù)膽Υ碳?，進行肌肉抵抗運動，改善肌肉力量，保障肌肉與骨骼間協(xié)調合作，是維持骨量、降低骨質疏松癥發(fā)生的重要因素［15］。

另一方面，有學者［16］認為，在人體生長發(fā)育過程中，肌肉與骨骼關系密切，主要是肌肉與骨骼的內分泌化學調節(jié)起了作用。肌肉產生的化學物質，通過旁分泌機制作用于以成骨細胞和破骨細胞為主的骨細胞，不斷調控骨細胞的功能與活動［17］，從而促進骨形成、抑制骨吸收，骨形成呈平衡協(xié)調的狀態(tài)，不管任何因素將此平衡狀態(tài)打破，都會引起骨量丟失，從而發(fā)生骨質疏松［18］。研究發(fā)現(xiàn)［19-21］，轉化生長因子β對肌肉與骨骼的生長發(fā)育和損傷再生影響顯著，轉化生長因子β由成骨細胞合成并貯存于礦化的骨基質中，在人體骨組織中的含量最豐富，在促進骨形成和骨重建過程中起到了重要作用，其可刺激成骨細胞分化，抑制破骨細胞活性，維持骨代謝平衡［22］。除此之外，類胰島素一號生長因子也能夠以旁分泌形式直接作用于骨骼，在機體生長旺盛時對骨和骨骼肌的生長均有積極作用［23］。研究發(fā)現(xiàn)［24］，肌肉組織中由成骨細胞產生的類胰島素一號生長因子通過提高肌肉的質量與強度來促進骨骼的發(fā)育，從而增加骨礦含量及骨密度。

3 基于“骨肉不相親”理論探討補益脾腎法治療骨質疏松癥的相關研究

對于骨質疏松癥的治療，人們多關注肌肉或骨骼的單一病變，主要以預防骨量減少為主，卻忽視了肌肉與骨骼二者間的相關性［25］。黃宏興等［26］在肌肉與骨骼與骨質疏松專家共識中指出，肌肉與骨骼存在潛在的藥物作用共同靶點，治療骨質疏松癥需要從肌肉與骨骼兩方面共同干預，在增加骨密度、提高骨強度的同時，還需要增加肌肉質量、提高肌肉力量。以此找到肌肉與骨骼共有的生理病理基礎，從而確定共同作用靶點，針對共同靶點對骨質疏松癥展開精準治療。即以中醫(yī)理論“骨肉不相親”為指導，運用補益脾腎中藥進行防治。顧伏龍等［27］以補腎健脾壯骨方治療脾腎虧虛型骨質疏松癥，結果發(fā)現(xiàn)，可改善骨質疏松癥患者臨床癥狀、防止骨密度下降。李志明等［28］在治療脾腎不足型骨質疏松癥時發(fā)現(xiàn)，單純使用鈣劑治療脾腎不足型骨質疏松癥，在臨床癥狀的改善及骨密度的提高方面均有明顯局限性，但在使用鈣劑的基礎上運用補益脾腎方治療脾腎不足型骨質疏松癥時，患者的臨床癥狀可明顯緩解，說明補益脾腎方藥在骨質疏松癥的防治中可起到重要作用。薛文武［29］運用補腎健脾中藥治療骨質疏松癥，結果發(fā)現(xiàn)，運用中藥組在改善機體臟腑整體功能、改善微循環(huán)及治療骨質疏松癥的臨床療效方面均優(yōu)于對照組，且不良反應少，患者滿意度高。

在“肌肉-骨骼-骨質疏松癥”相關性的實驗研究中，有學者［30］發(fā)現(xiàn)，骨質疏松癥核因子κB受體活化因子／核因子κB受體活化因子配體／骨保護素系統(tǒng)在骨代謝上具有重要意義。趙希云等［31］認為，健脾補腎方藥治療骨質疏松癥可顯著調節(jié)骨質疏松癥核因子κB受體活化因子／核因子κB受體活化因子配體／骨保護素信號傳導紊亂，調節(jié)骨代謝平衡，進而影響骨生物學形態(tài)變化，可達到防治骨質疏松癥的目的。李鴻泓等［32］建立脾腎兩虛型大鼠骨質疏松癥模型，分別給予補腎方、健脾方及補腎健脾方進行治療，結果發(fā)現(xiàn)，三種治療方法對骨質疏松癥均有相應的臨床療效，但補腎健脾方的療效明顯優(yōu)于單純補腎方與健脾方，說明在骨質疏松癥的發(fā)生和治療過程中，重視“骨肉不相親”，從補益脾腎角度出發(fā)可收到顯著的臨床療效。蘇麒麟等［33］以“骨肉不相親”理論為指導，認為骨質疏松癥的發(fā)病機制與肌肉與骨骼中的蛋白表達有關，對骨質疏松癥模型大鼠予以補腎中藥，實驗結果表明，服用補腎中藥后，可以增加骨質疏松癥模型大鼠骨密度，起到防治骨質疏松癥的作用。

4 小結

人體是一個整體，中醫(yī)認為，骨質疏松癥的基本病機為脾腎虧虛，骨質疏松癥的發(fā)生主要是脾腎失和，在“骨肉不相親”理論指導下，以堅肉壯骨為目標，突出中醫(yī)整體觀念的治療特色，補腎壯骨，健脾強肌，提升肌肉質量與強度，提高骨密度是目前中醫(yī)藥防治骨質疏松癥的主要方法。應該將中醫(yī)藥與現(xiàn)代先進的生命科學技術相結合，繼續(xù)從細胞、分子生物學等水平開展更為系統(tǒng)與深入的研究，以期對骨質疏松癥的精準防治提供新的理論依據(jù)及靶點治療藥物。