魏美艷，李莉

附件扭轉(zhuǎn)是指卵巢、輸卵管或二者一起伴隨著周圍的血管全部或部分旋轉(zhuǎn)，導致流向附件的血液受阻。附件扭轉(zhuǎn)是臨床常見的急腹癥之一，在婦科急診中排第5位。發(fā)病年齡可以從兒童期到絕經(jīng)后的任何一個時期，但兒童期、青春期相對更為多見。在青春期患病的平均年齡為12歲。本研究對扭轉(zhuǎn)后“變黑”的卵巢實施了保守性手術，探討保留卵巢的功能及安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2012年1月1日至2019年8月31日因附件扭轉(zhuǎn)在山西醫(yī)科大學和山西博愛醫(yī)院住院的患者135例，將其中青春期患者47例作為研究對象，發(fā)生明顯缺血者36例，未發(fā)生明顯缺血者11例。年齡10～18歲，未初潮者12例，已初潮者35例。均未婚。腹痛至就診時間8～50 h。其中2例術前已知盆腔包塊存在3年，7例得知包塊存在數(shù)月(分別為1～9個月)，1例曾于3年前因卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)行右附件切除術。

所有患者均有腹痛。VAS評分：輕度10例，中度28例，重度9例。月經(jīng)前15例。7例體溫升高至38.0℃左右。直腸-腹部指診有38例可及盆腔包塊。所有患者均行盆腔彩超檢查，提示囊實性(不均質(zhì))包塊25例，囊性(無回聲)包塊17例，卵巢稍增大5例。33例CDFI可見血流信號。腫瘤標記物：CA199高于正常值的有8例，CA125輕度升高5例。家長簽手術同意書。

1.2 方法

1.2.1 術中所見 所有患者均接受腹腔鏡下手術，子宮發(fā)育和年齡相符。右附件所見：缺如2例；扭轉(zhuǎn)29例，其中18例合并卵巢腫瘤，6例合并輸卵管系膜內(nèi)囊腫，5例正常卵巢稍大。左附件所見：扭轉(zhuǎn)18例，其中合并卵巢腫瘤14例，輸卵管系膜囊腫4例。子宮直腸窩內(nèi)可見6 cm腫物，與周圍組織緊密粘連。在扭轉(zhuǎn)的47個卵巢中，黑色13例，紫黑色17例，紫紅色6例，灰白色11例。扭轉(zhuǎn)1周到3周。輸卵管增粗顏色變化同卵巢。

1.2.2 術中處理 均采取卵巢復位術和卵巢囊腫剝除術，同時行患側(cè)輸卵管切除術12例。術中首先將扭轉(zhuǎn)的卵巢復位，觀察附件色澤恢復的情況，術中等待時間20～90 min。合并有腫瘤的同時行腫瘤剝除術，剝除過程中卵巢組織與腫瘤界限不清，組織脆，易出血，囊腫均破裂。26例進行了卵巢縫合。子宮直腸窩內(nèi)腫瘤分離后剝除。術后生理鹽水充分沖洗盆腔。

1.2.3 術后病理 病理檢查結(jié)果提示：成熟性囊性畸胎瘤25例(53.19%)，卵巢漿液性囊腺瘤5例(10.64%)，卵巢粘液性囊腺瘤2例(4.26%)，卵巢冠囊腫10例(21.28%)，卵巢濾泡囊腫1例(2.13%)，卵巢黃體囊腫4例(8.51%)。子宮直腸窩腫瘤為成熟性畸胎瘤伴鈣化。腫瘤伴有出血10例，標本中含有卵巢壞死組織5例。未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。

1.3 評估卵巢功能的方法

術后2個月以后，由同一名不知情的醫(yī)生，在卵巢隨機的一個橫斷面上計數(shù)竇卵泡數(shù)，計數(shù)直徑2～9 mm的竇卵泡。卵巢的體積，在三個維度上來描述，即最大長度(a)cm，前后徑(b)cm和橫徑(c)cm，用(a×b×c×0.5)cm3表示。術后3～6個月復查。

2 結(jié)果

2.1 術后恢復

術后住院時間為3～5天。7例術后第1～2天體溫升高，最高38℃。持續(xù)2～3天開始下降。術后第3天復查血細胞分析，白細胞均降至正常范圍。術前CA199異常患者，病理報告結(jié)果為成熟性囊性畸胎瘤，術后復查CA199結(jié)果在正常范圍。已初潮者，月經(jīng)均正常。術后均未出現(xiàn)血栓栓塞及腹膜炎。

2.2 卵巢形態(tài)隨訪

隨訪時間距手術時間為3～6個月。在36例明顯缺血患者中，有30例接受了隨訪。超聲下有3例未觀察到卵巢組織，4例觀察到微卵泡，19例觀察到竇卵泡，數(shù)目為3至18個不等，4例觀察到優(yōu)勢卵泡。11例無明顯缺血患者中，有10例患者接受了隨訪。超聲下有2例觀察到微卵泡，6例觀察到竇卵泡，數(shù)目為8至15個不等，2例觀察到優(yōu)勢卵泡。超聲下測量患側(cè)卵巢體積，計算值波動于4.7～13.2 cm3，正常側(cè)卵巢體積波動于5.0～12.8 cm3。多普勒血流信號均可見。

3 討論

附件扭轉(zhuǎn)后，既往標準的治療方法是行輸卵管卵巢切除術。手術時應在扭轉(zhuǎn)蒂部的遠端鉗夾，將腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除。以防栓塞脫落進入血循環(huán)，導致其它臟器栓塞[1]。如果卵巢呈缺血狀態(tài)，保留的卵巢也無功能，反而可能導致感染、腹膜炎、盆腔粘連，還有可能留下惡性腫瘤，故不主張恢復扭轉(zhuǎn)的卵巢。在2018版婦產(chǎn)科教科書中，對扭轉(zhuǎn)的附件建議盡快手術，但未談及手術方式[2]。由于卵巢扭轉(zhuǎn)在兒童期和生育年齡更為多見，特別是有正常卵巢扭轉(zhuǎn)。隨著對卵巢重要性認識的增強，人們對切除卵巢更為慎重。

3.1 附件扭轉(zhuǎn)的風險因素

卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)病率在20歲以下的女性約為4.9/10萬，平均年齡12歲[3]。多項研究發(fā)現(xiàn)，正常卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率占附件扭轉(zhuǎn)的22%～50%之間[4-5]，發(fā)生的原因與子宮相對較小，而輸卵管或卵巢韌帶相對較長有關[6]，在腹壓改變或劇烈運動時發(fā)生扭轉(zhuǎn)。其次卵巢腫瘤或輸卵管系膜內(nèi)腫瘤，由于重量或體積的變化，也可造成扭轉(zhuǎn)。在我們的病例組中，有5例正常卵巢扭轉(zhuǎn)，低于文獻報道。

3.2 保留附件后的卵巢功能

多項研究已經(jīng)證明，在手術期間發(fā)現(xiàn)黑藍色卵巢不是壞死的證據(jù)，并且仍然可能恢復[7-9]。在本組病例中，36個卵巢均有不同程度的缺血壞死改變，可能與腹痛至就診時間較長有關。所有卵巢均復位后剝除腫瘤，保留了卵巢。其中一例患者在15歲時已行右附件切除，3年后左附件再次扭轉(zhuǎn)，呈紫色，卵巢稍大，復位后予以保留。另有一例患者手術中見到右附件缺如，左附件扭轉(zhuǎn)，約7 cm，呈黑紫色。子宮直腸窩有一腫物，約6 cm，質(zhì)硬，與周圍組織致密粘連。將左附件復位后，等待90 min，缺血狀態(tài)漸改善，剝除卵巢腫物及子宮直腸窩腫物。術后再詳細詢問病史，患者未曾有急腹痛，僅有下腹不適，考慮右附件缺如是由于卵巢慢性、部分性扭轉(zhuǎn)，導致卵巢缺血壞死，發(fā)生“自斷離”所致[10]。

卵巢明顯變黑缺血者術后有30例接受了隨訪，隨訪時間距手術時間為3～6個月。有3例未觀察到卵巢，其余均可看到各級卵泡，保留的卵巢90%有功能。特別是僅有一側(cè)卵巢的2例患者，復位后保留卵巢，月經(jīng)均正常，說明保守成功。其余已初潮者，月經(jīng)正常。說明手術時卵巢的外觀不是判斷卵巢組織活力的可靠標志。

3.3 卵巢復位后的并發(fā)癥

由于擔心腹膜炎、血栓栓塞和惡性腫瘤，對扭轉(zhuǎn)后的卵巢傳統(tǒng)的治療方法是卵巢切除術。大量的研究表明，血栓栓塞或惡性腫瘤的風險極小[11-12]。本組患者復位后保留卵巢者，無腹痛，無血栓栓塞及感染發(fā)生。

3.4 保留卵巢失敗的原因分析

盡管均采取了保留卵巢的手術，但仍有3例卵巢未顯示。有文獻報道，如果局部缺血不明顯，并且囊腫或腫瘤的邊界清楚，可以同時剝除腫瘤[13]。如果扭轉(zhuǎn)的卵巢明顯缺血，正常組織與腫瘤的邊界變得難以識別，則僅進行囊腫的抽吸以保留脆弱的卵巢組織。待卵巢恢復正常后，再次手術，以保留剩余脆弱的卵巢及功能。本組中未顯示的卵巢可能與卵巢組織缺血時間長、組織脆，腫瘤剝除后剝離面出血多，剩余的卵巢在止血時再一次受到損傷有關。

綜上，青少年女性發(fā)生急腹痛應注意附件扭轉(zhuǎn)，包括正常卵巢和卵巢腫瘤。術前多采用超聲進行輔助診斷，超聲多普勒血流的判斷不能作為評估卵巢活力的依據(jù)。卵巢發(fā)“黑”，并不意味著沒有活力。即使外觀看卵巢已壞死，仍可通過解除扭轉(zhuǎn)來保留卵巢功能。復位卵巢可以重獲活力。保留卵巢的手術方式是安全的，臨床一旦懷疑附件扭轉(zhuǎn)，應盡早手術。術后隨訪提示是安全的，可以最大限度地保留內(nèi)分泌功能和未來的生殖能力。