王余江，樊 琳，梁嘉穎，黃 莉，陳創(chuàng)奇，劉 頓，劉風華，張曦倩

(廣東省婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，廣州 511442)

自1983年冷凍胚胎移植(frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)技術(shù)應用到輔助生殖領(lǐng)域，不僅顯著提高了累積臨床妊娠率，也有效地預防了卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyper-stimulation syndrome，OHSS)風險的發(fā)生，同時促進了胚胎植入前遺傳學檢測(preimplantation genetic testing，PGT)和卵子冷凍等衍生技術(shù)的發(fā)展[1-2]。FET技術(shù)的優(yōu)勢日益突顯，在臨床上得到廣泛應用，在全胚冷凍日趨升高的形勢下，改善FET臨床結(jié)局的意義重大[3]。成功植入與妊娠不僅需要具有發(fā)育潛能的整倍體胚胎，也需要同步發(fā)育的子宮內(nèi)膜[4-5]。多數(shù)學者認為，F(xiàn)ET周期將第3日(day 3，D3)胚胎移植到黃體酮補充3天的子宮內(nèi)，可獲得較穩(wěn)定的臨床妊娠率[6-8]。然而，在臨床中總有一些不可避免的因素導致移入宮腔內(nèi)的胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不完全一致。因此，明確胚胎與孕酮作用內(nèi)膜時間的關(guān)系，選擇最佳的胚胎移植時機尤為重要。本研究選取FET周期激素替代方案(hormone replacement therapy，HRT)，系統(tǒng)性分析不同孕酮作用內(nèi)膜時間與移植胚胎的臨床結(jié)局，為臨床選擇最佳移植時機提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2013年8月至2016年1月在廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科行HRT-FET周期的1609例患者的臨床結(jié)局。納入標準：年齡22～38歲；激素替代周期；首次行FET周期。排除標準：異常子宮；經(jīng)期孕酮大于1.0ng/ml；輸卵管積水；促排周期和自然周期；染色體異常；擬行PGT者。

1.2 子宮內(nèi)膜準備方案 對排卵障礙或月經(jīng)周期不規(guī)律以及排卵期內(nèi)膜<7mm的患者，于經(jīng)期3～5天開始口服補佳樂4mg/d(戊酸雌二醇片，拜耳，德國)。用藥7天后，B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜變化，根據(jù)內(nèi)膜形態(tài)、厚度予以評估并記錄，結(jié)合當日激素水平適當調(diào)整用藥劑量和方案。內(nèi)膜厚度大于7mm時，每日肌內(nèi)注射40～60mg黃體酮注射液。從注射黃體酮第1天記為孕酮作用內(nèi)膜1天，擇期選擇冷凍胚胎復蘇，適時移植。胚胎移植后繼續(xù)給予至少14天的外源性黃體酮支持。按孕酮作用內(nèi)膜時間-移植第幾天胚胎分為：3-3組(孕酮作用內(nèi)膜3天移植D3胚胎)，3-4組(孕酮作用內(nèi)膜3天移植D4胚胎)，4-3組(孕酮作用內(nèi)膜4天移植D3胚胎)和4-4組(孕酮作用內(nèi)膜4天移植D4胚胎)。

1.3 胚胎評分與選擇 按SART胚胎評分系統(tǒng)標準對卵裂期胚胎進行評分[9]，將細胞數(shù)、碎片和卵裂球均一度三個指標整合在一個胚胎評分中。選擇細胞數(shù)目大于5，碎片小于25%，均一度中等或更好的作為冷凍選擇標準，于D3采用快速玻璃化法冷凍，各組間均挑選冷凍時評分為優(yōu)質(zhì)胚胎進行復蘇后移植。D3胚胎移植于當天解凍，培養(yǎng)2～4h后移植。D4胚胎移植于前日解凍，過夜培養(yǎng)后移植。

1.4 標準判斷 種植率指行胚胎移植術(shù)后4周，B超下見到的孕囊總數(shù)占移植胚胎總數(shù)的百分比。臨床妊娠是指胚胎移植4周后B超介導下子宮內(nèi)可見孕囊且有胎心搏動。臨床妊娠率指臨床妊娠數(shù)占移植周期總數(shù)的百分比。早期流產(chǎn)率指12周之內(nèi)自然流產(chǎn)數(shù)與臨床妊娠數(shù)之比。持續(xù)妊娠率指連續(xù)12周處于宮腔內(nèi)妊娠數(shù)與移植周期數(shù)之比。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本特征 4組患者年齡、不孕年限、子宮內(nèi)膜厚度、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和移植胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者的一般情況

2.2 孕酮作用內(nèi)膜時間與移植胚胎同步的臨床結(jié)局 3-3組的種植率(25.4%)明顯低于4-4組(37.3%)(P<0.05)，臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率(37.5%和31.1%)低于4-4組(53.1%和46.5%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組的早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 不同移植胚胎時間的臨床結(jié)局 孕酮作用內(nèi)膜3天時，3-3組的種植率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率低于3-4組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。孕酮作用內(nèi)膜4天時，4-4組的種植率和臨床妊娠率(37.3%，53.1%)均明顯高于4-3組(23.4%，34.4%)(P<0.05)。見表2。

2.4 不同孕酮作用時間的臨床結(jié)局 移植第3天胚胎時，3-3組與4-3組的種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。移植第4天胚胎時，3-4組與4-4組的種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者的臨床結(jié)局比較

3 討 論

隨著低溫生物學的發(fā)展，胚胎冷凍技術(shù)廣泛應用于臨床，F(xiàn)ET的臨床結(jié)局也備受關(guān)注。胚胎植入是一個高度復雜且受多因素影響的過程，成功的植入與妊娠需適當發(fā)育的整倍體胚胎與容受性內(nèi)膜達到同步化[10]。在臨床實踐中，要達到這種同步化，一方面是植入胚胎時期的選擇，另一方面是對子宮內(nèi)膜容受性的準確評估與促進[11]。激素替代周期、促排周期和自然周期是凍融胚胎移植中應用最普遍的內(nèi)膜準備方案，不同方案的妊娠結(jié)局無統(tǒng)計學意義[6,12]。HRT-FET是通過外源性雌、孕激素替代模擬人類正常月經(jīng)周期，用藥方便且無需對患者的卵泡發(fā)育情況進行持續(xù)監(jiān)測，具有較強的操作性及可控性[13]。值得注意的是，HRT期間患者需持續(xù)依靠外源性的黃體支持[14]。研究表明，HRT周期中延長孕酮連續(xù)暴露內(nèi)膜時間，可延長內(nèi)膜容受期限，增加胚胎與內(nèi)膜作用頻次，從而獲得更好的種植結(jié)局[15]。本研究結(jié)果顯示，孕酮作用內(nèi)膜時間和移植凍融胚胎同步時，4-4組的種植率顯著高于3-3組。表明孕酮作用內(nèi)膜4天同時移植第4天胚胎比孕酮作用3天同時移植第3天胚胎有更好的種植結(jié)局。

目前無論是新鮮移植周期還是冷凍移植周期，卵裂期胚胎移植主要以第3天為主[16]。郭藝紅等[17]研究顯示，孕酮作用于小鼠子宮內(nèi)膜后，適當延遲胚胎移植時間仍可獲得滿意的妊娠結(jié)局。Tao等[18-19]研究表明，不同時期胚胎的非整倍體比例不同，6-10細胞階段胚胎的非整倍體率高達60%，而發(fā)育到16-32細胞(桑椹胚)時的非整倍體率可降低一半，移植D4胚胎持續(xù)妊娠率明顯高于D3。有研究表明，與D5囊胚移植相比，移植D4桑椹胚的妊娠結(jié)局無明顯降低，并且較D3卵裂期胚胎植入更為有利，這是因為胚胎暴露于子宮環(huán)境的時間與自然生理狀態(tài)更接近，且胚胎在解凍之后繼續(xù)培養(yǎng)，有助于挑選卵裂球生長發(fā)育潛能更好的胚胎移植[20]。本研究結(jié)果提示，胚胎與孕酮作用內(nèi)膜不同步的3-4組比胚胎與內(nèi)膜同步的3-3組似乎有更好的妊娠結(jié)局。延遲孕酮作用時間與胚胎移植時機到第4天有更佳的臨床結(jié)局，這可能與胚胎繼續(xù)培養(yǎng)后的選擇有關(guān)。

子宮內(nèi)膜只有在短暫的“種植窗”期允許胚胎著床，而孕酮是開啟種植窗的關(guān)鍵因素[21]。種植窗開放于黃體中期，在排卵后的6～8天子宮內(nèi)膜容受性最大，此時是胚胎種植成功率最高階段[22]。曹鵬燕等[23]研究發(fā)現(xiàn)，孕酮作用內(nèi)膜一定時間內(nèi)(3.5～5天)均可移植卵裂期胚胎，并且臨床結(jié)局間無顯著差別。楊柳等[24]研究表明，延長激素替代周期中雌、孕激素用藥時間可刺激內(nèi)膜達到理想狀態(tài),提高臨床妊娠率。董梅等[25]研究發(fā)現(xiàn)，相對3天而言，黃體酮轉(zhuǎn)化4天可能有更好的臨床結(jié)局。本研究中，移植相同天數(shù)胚胎時，孕酮作用內(nèi)膜3天和孕酮作用內(nèi)膜4天具有相似的臨床結(jié)局。

本研究結(jié)果與臨床實踐提示，同步孕酮作用內(nèi)膜時間與移植胚胎時期是提高種植結(jié)局的關(guān)鍵，與常規(guī)的第3天卵裂期胚胎移植相比，兩者同時延遲一天能獲得更滿意的妊娠結(jié)局。孕酮轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜3～4天似乎是“平臺期”，在“平臺期”內(nèi)移植同一時期的胚胎均可獲得相似的臨床結(jié)局。因此，HRT周期的凍融胚胎移植可更加靈活地安排臨床和實驗室工作。本研究樣本量較小，有待擴大樣本量并采用隨機對照的方法進一步研究。