夏 偉,李 赫,王志啟,王建六

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100044;2.北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是圍術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤之一，目前關(guān)于子宮內(nèi)膜癌發(fā)生VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道較少。本研究通過回顧分析圍術(shù)期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，以期發(fā)現(xiàn)其VTE高危因素，以便更有效地進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防及檢查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月1日至2012年12月31日于北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科住院治療且有隨訪資料的子宮內(nèi)膜癌患者589例，其中隨訪資料不完整者49例，未行手術(shù)治療者23例，非初次手術(shù)治療者21例。選取有完整隨訪資料且在我院初治接受手術(shù)治療的496例進(jìn)行分析。其中23例(3.9%)患者于圍術(shù)期出現(xiàn)VTE相關(guān)癥狀，并經(jīng)肺栓塞CT或下肢靜脈彩色多普勒超聲確診為VTE，為血栓組，其他473例為對(duì)照組。收集患者的基本信息及各項(xiàng)臨床病理資料。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、身高、體重、術(shù)前收縮壓、術(shù)前舒張壓、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前D-二聚體、術(shù)前FIB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血栓組的術(shù)前血小板低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.120，P=0.043)。見表1。

表1 血栓組與對(duì)照組患者的一般情況比較

2.2 兩組患者的既往病史比較 血栓組中有下肢靜脈血栓病史患者的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。兩組患者的吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、腦栓塞病史、冠心病病史、心律失常病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 血栓組與對(duì)照組患者既往病史比較

2.3 兩組患者的診治經(jīng)過 血栓組、對(duì)照組的平均手術(shù)時(shí)間分別為(3.7±1.1)h和(3.0±1.0)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.187，P=0.002)。血栓組、對(duì)照組的術(shù)中平均出血量分別為(540.4±649.2)ml和(443.3±446.4)ml，術(shù)中平均補(bǔ)液量分別為(2897.8±1117.1)ml和(2664.9±1151.4)ml，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.995，P=0.320；t=-0.949，P=0.343)。兩組患者的手術(shù)體位、手術(shù)方式、手術(shù)范圍、術(shù)中是否切除盆腔淋巴結(jié)、術(shù)中是否切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、術(shù)中是否化療、術(shù)中是否存在盆腔粘連、圍手術(shù)期是否血栓預(yù)防、術(shù)前是否低分子肝素預(yù)防、術(shù)前是否彈力襪預(yù)防、術(shù)后是否低分子肝素預(yù)防、術(shù)后是否彈力襪預(yù)防等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 血栓組與對(duì)照組診治經(jīng)過比較

2.4 兩組患者病理及分期比較 血栓組I、II期13例(56.5%)，III、IV期患者10例(43.5%)；對(duì)照組I、II期406例(86.0%)，III、IV期66例(14.0%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血栓組患者的腫瘤分期晚于對(duì)照組(χ2=12.499，P<0.001)。兩組患者的腫瘤分級(jí)與病理類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 血栓組與對(duì)照組病理及分期比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 血栓組術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的患者比例高于對(duì)照組(17.4% vs 2.3%,P=0.003)。血栓組患者術(shù)后腸梗阻的比例高于對(duì)照組(13.0% vs 1.9%,P=0.015)。兩組術(shù)后是否傷口愈合不良的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 血栓組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.6 靜脈血栓危險(xiǎn)因素的多因素分析 將血栓組與對(duì)照組存在差異的臨床病理特征，包括術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、DVT病史、手術(shù)時(shí)長、腫瘤分期、術(shù)后淋巴囊腫、術(shù)后腸梗阻等因素納入logistic回歸多因素分析。結(jié)果提示，年齡為靜脈血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，遂將年齡也帶入分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：下肢深靜脈血栓病史(OR=55.306,95%CI為4.379～698.504，P=0.002)、術(shù)后淋巴囊腫(OR=5.792,95%CI為1.423～23.568，P=0.014)、術(shù)后腸梗阻(OR=5.055,95%CI為0.998～25.609，P=0.050)、腫瘤晚期(OR=3.676,95%CI為1.428～9.463，P=0.007)等是子宮內(nèi)膜癌患者靜脈血栓栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表6)。

表6 癥狀性靜脈血栓栓塞發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤，多數(shù)患者診斷時(shí)為早期疾病，手術(shù)范圍常僅包括全子宮及雙側(cè)附件切除，該手術(shù)范圍較部分婦科良性疾病并無明顯擴(kuò)大，常規(guī)給予抗凝藥物預(yù)防VTE存在出血等風(fēng)險(xiǎn)，并在一定程度上增加了醫(yī)療費(fèi)用。VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括惡性腫瘤、盆腔手術(shù)、代謝綜合征等，而子宮內(nèi)膜癌患者圍術(shù)期同時(shí)存在上述情況。因此，盡管手術(shù)范圍有限，子宮內(nèi)膜癌患者仍可能存在VTE較高風(fēng)險(xiǎn)，而目前關(guān)于子宮內(nèi)膜癌發(fā)生VTE直接相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較少，尤其非白種人的研究缺乏，如能明確這些危險(xiǎn)因素，則可更有針對(duì)性地對(duì)患者給予個(gè)體化預(yù)防和檢查措施。

3.1 一般情況 Falanga等[1]指出，VTE病史為惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的臨床危險(xiǎn)因素。有DVT病史的患者血液處于高凝狀態(tài)，是易再次發(fā)生血栓的高危人群，有報(bào)道稱約30%的DVT患者會(huì)在10年內(nèi)復(fù)發(fā)[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，有下肢深靜脈血栓病史的患者圍術(shù)期再次發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)高(OR=55.306,95%CI為4.379～698.504，P=0.002)。Kahr等[3]發(fā)現(xiàn)，VTE史患者再次發(fā)生VTE的OR為34(95%CI為22.7～51.3，P<0.001)。年齡是VTE發(fā)生的重要相關(guān)因素[4]，且60歲以上常被作為VTE的高危因素，但本研究未發(fā)現(xiàn)VTE與年齡相關(guān)。有研究提示，BMI≥40kg/m2是子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素(P=0.005)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組和對(duì)照組的平均BMI無顯著差異(P=0.280)，可能與人種及本研究高BMI人群較少有關(guān)。子宮內(nèi)膜癌患者常合并高血壓及糖尿病等，但本研究提示子宮內(nèi)膜癌患者的高血壓、糖尿病及心腦血管疾病情況等均與VTE發(fā)生無明顯相關(guān)。有研究提示，血小板增多[6]、患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)升高，但本研究結(jié)果提示其并未明顯增加VTE的發(fā)生。

3.2 手術(shù)方面 Barber等[7]對(duì)9948例子宮內(nèi)膜癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)組的DVT發(fā)生率為0.7%，低于開腹手術(shù)組(2.2%)(P<0.001)。本研究顯示，腹腔鏡組和開腹手術(shù)組的DVT發(fā)生率分別為5.06%和4.44%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Sandadi等[5]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中失血量多和手術(shù)時(shí)間長的內(nèi)膜癌患者，術(shù)后發(fā)生DVT比例升高(P=0.03,P=0.01)，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間超過180min的高BMI子宮內(nèi)膜癌患者的DVT發(fā)生率為9.5%，高于其他患者(0.6%)(P=0.001)。本研究中血栓組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組[(3.7±1.1)h vs (3.0±1.0)h，P=0.002]，但兩組的平均出血量無顯著差異。本研究還發(fā)現(xiàn)，血栓組術(shù)后合并淋巴囊腫的患者比例高于對(duì)照組(17.4% vs 2.3%，P=0.003)，考慮與淋巴囊腫壓迫髂靜脈，導(dǎo)致血流緩慢甚至瘀滯，從而促進(jìn)VTE形成有關(guān)。本研究顯示，血栓組患者術(shù)后腸梗阻的比例高于對(duì)照組(13.0% vs 1.9%，P=0.015)，考慮術(shù)后腸梗阻患者飲食、營養(yǎng)較差、血液濃縮，且臥床時(shí)間較長、血流易瘀滯，從而促進(jìn)VTE的形成。

3.3 腫瘤特征 本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌晚期患者比早期患者有著更高的VTE風(fēng)險(xiǎn)。這與Kodama等[8]結(jié)論相符，該研究收集了日本岡山大學(xué)附屬醫(yī)院2005年8月至2011年8月共計(jì)456例手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者。logistic多因素分析提示，腫瘤分期(HR=4.394，95%CI為1.144～16.879，P=0.031)是內(nèi)膜癌患者圍手術(shù)期發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)美國大樣本回顧性病例對(duì)照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：子宮內(nèi)膜癌晚期(III～I(xiàn)V期)[6]。

綜上所述，目前不同研究中子宮內(nèi)膜癌發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素有較大差異，較多被提出包括年齡、腫瘤分期、病理類型、手術(shù)方式等。本研究結(jié)果提示，下肢深靜脈血栓病史患者再次DVT風(fēng)險(xiǎn)較高，此外術(shù)后腸梗阻、術(shù)后淋巴囊腫、腫瘤晚期也是子宮內(nèi)膜癌患者VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)于這些患者的術(shù)后評(píng)估，應(yīng)該積極采取物理及藥物方法的預(yù)防措施。