許宏磊，徐炳欣*，王申偉，沈志偉，趙 艷，王 瓊

(1 河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院，許昌 461000；2 許昌市分子醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，許昌 461000)

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是誘發(fā)成人腎病綜合征最常見的病理類型。近年來的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)[1]。該病具體發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與免疫性疾病有關(guān)[2-3]。目前，他克莫司作為強(qiáng)效免疫抑制劑，常用于MN的治療。然而，他克莫司治療指數(shù)較低，治療MN的臨床療效有較大個(gè)體差異，在同一治療方案下不同患者治療后的有效性和安全性均有所不同[4]。因此，探索影響他克莫司臨床療效的影響因素對(duì)于MN患者疾病的治療具有積極意義。既往研究表明[5-7]，CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)腎臟、心臟、肝臟移植術(shù)后患者應(yīng)用他克莫司有相關(guān)影響，但CYP3A5*3基因多態(tài)性是否會(huì)影響MN患者應(yīng)用他克莫司的血藥濃度及臨床療效，目前尚缺少臨床研究證據(jù)?；诖?，本研究將探討CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)MN患者應(yīng)用他克莫司治療后血藥濃度及臨床療效的影響，以期為MN患者的個(gè)體化藥物治療提供臨床研究證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年8月～2019年7月許昌市中心醫(yī)院腎內(nèi)科收治的105例MN患者為研究對(duì)象。其中，6例患者中途退出，1例患者轉(zhuǎn)院治療，4例患者出院后失訪，共計(jì)脫落11例，最終共納入患者94例。記錄患者年齡、性別等臨床資料，告知患者檢測(cè)CYP3A5*3基因多態(tài)性的臨床意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參試者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者年齡在18～70歲，性別不限。② 經(jīng)病理檢查確診為MN患者。③ 初始治療時(shí)患者血清肌酐水平在正常范圍內(nèi)。④ 自起病以來，未曾使用過糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、他克莫司、五酯軟膠囊等藥物者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 繼發(fā)性MN患者。② 不能耐受激素及免疫抑制劑治療者。③ 合并糖尿病者。④ 孕婦、哺乳期婦女。⑤ 對(duì)他克莫司藥物過敏者。⑥ 依從性差，不能按照要求服藥者。⑦ 合并惡性腫瘤、急性冠脈綜合征等嚴(yán)重疾病者。

1.2 研究方法

給藥方法：患者入組后藥物治療方案為他克莫司聯(lián)合激素常規(guī)治療。其中他克莫司膠囊(普樂可復(fù)，Astellas Pharma Co.Ltd.，注冊(cè)證號(hào)H20150197，規(guī)格1 mg)初始給藥方案為1粒/次，bid，早餐和晚餐前1 h內(nèi)給藥后，根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥劑量；醋酸潑尼松片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020675，規(guī)格5 mg)起始劑量為口服給藥0.5 mg/(kg·d)，2個(gè)月后根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果減量，每1～2個(gè)月減量5 mg，減至10 mg/d維持給藥?；颊呔o予五酯膠囊、他汀類藥物及抗血小板藥物等治療。30天為一個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程。

基因型檢測(cè)方法與分組：采用熒光染色原位雜交技術(shù)檢測(cè)入組患者CYP3A5*3基因多態(tài)性，并依據(jù)檢測(cè)結(jié)果將患者分為GG、GA和AA 3組。具體檢測(cè)過程為：用EDTAK2抗凝的采血管取患者空腹靜脈血2 ml，取全血100 μl置于900 μl預(yù)處理液中(10×NH4Cl稀釋10倍，北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司)，渦旋震蕩10 s，靜置5 min后，3000 r/min離心5 min，去除上清液，留取下層白細(xì)胞備用。取耀金染試劑(北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司)30 μl加入白細(xì)胞中得到白細(xì)胞懸液。取白細(xì)胞懸液2 μl加入到CYP3A5*3基因(rs776746)耀金分試劑(北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司)，置入TL998A熒光檢測(cè)儀(西安天隆科技有限公司)，其結(jié)果由Microseq軟件分析和自動(dòng)判讀，給出CYP3A5*3基因多態(tài)性檢測(cè)結(jié)果。

他克莫司血藥濃度檢測(cè)采用均相酶免疫分析法測(cè)定，于患者規(guī)律服藥至少7天后檢測(cè)他克莫司血藥濃度谷值(C0，在下一次給藥前0.5 h抽血)。他克莫司檢測(cè)試劑[西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2009第2400651號(hào)]。他克莫司劑量調(diào)整血藥濃度以MN患者體重校正他克莫司日劑量(D)，并以C0計(jì)算劑量調(diào)整血藥濃度(C0/D)mg/(ml·d)。高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、血糖、總膽固醇、肌酐等生化指標(biāo)應(yīng)用，采用Cobas8000型全自動(dòng)生化免疫分析儀(德國(guó)羅氏診斷有限公司)檢測(cè)，操作嚴(yán)格按照對(duì)應(yīng)試劑盒的使用說明書進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：完全緩解、部分緩解和治療無效[8]。其中，完全緩解：① 患者尿蛋白檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。② 患者24 h尿蛋白定量<0.3 g。③ 患者血清白蛋白≥35 g/L。④ 患者血清肌酐<140 μmol/L。部分緩解：① 患者24 h尿蛋白定量比入組時(shí)有所降低，降低幅度>50%。② 患者血清白蛋白≥30 g/L。③ 患者血清肌酐<140 μmol/L。治療無效：① 患者24 h尿蛋白降低幅度<50%或較治療前升高。② 患者血清白蛋白<30 g/L或較治療前更低。治療總有效率(%)=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)。記錄患者在治療期間所發(fā)生的全部藥物不良反應(yīng)，用于評(píng)價(jià)治療的安全性。其中藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的計(jì)算方式為：藥物不良反應(yīng)發(fā)生率(%)=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CYP3A5*3基因類型的Hardy-Weinberg遺傳平衡

94例患者檢出CYP3A5*3基因：GG組45例、GA組32例、AA組17例。CYP3A5*3各基因型的實(shí)測(cè)值與理論值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，符合Hardy-Weinberg遺傳平衡(χ2=2.904，P=0.234)，說明本研究納入的樣本具有群體代表性。見表1。

表1 CYP3A5*3基因類型的Hardy-Weinberg遺傳平衡 n(%)

2.2 3組一般資料比較

完成研究的94例患者，GG、GA和AA 3組患者例數(shù)及所占的比例分別為45例(47.87%)、32例(34.04%)和17例(18.09%)。GG組：男性30例，女性15例；年齡41～68歲，平均年齡(53.21±12.74)歲；GA組：男性23例，女性9例；年齡36～65歲，平均年齡(56.58±14.17)歲；AA組：男性9例，女性8例：年齡38～70歲，平均年齡(51.26±13.58)歲。3組基線資料相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組一般資料比較

2.3 3組他克莫司C0及C0/D差異

治療1周后，GG組患者他克莫司C0為(6.42±3.31) ng/ml，高于GA組(5.22±2.76) ng/ml和AA組(4.14±2.57) ng/ml。單因素方差分析顯示，不同基因型患者間他克莫司C0比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=3.924，P=0.022)；兩兩比較經(jīng)Bonferroni校正，GG組患者他克莫司C0高于AA組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.014)。以患者每天他克莫司給藥總劑量除以體重，得到D；3組他克莫司D和C0/D數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，經(jīng)kruskal-Wallis檢驗(yàn)顯示，3組他克莫司D無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.524，P=0.081)；3組他克莫司C0/D具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.803，P=0.015)，兩兩比較經(jīng)Bonferroni校正，GG組與AA組C0/D具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.009)。見表3。

表3 3組他克莫司C0及C0/D的差異

2.4 3組治療有效率的差異

經(jīng)過6個(gè)月的治療，GG組患者治療有效率為34例(75.56%)、GA組治療有效率為22例(68.75%)、AA組治療有效率為11例(64.71%)。GG組患者治療有效率高于GA和AA組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.861，P=0.650)。見表4。

表4 3組治療有效率比較 n(%)

2.5 3組藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間，3組患者所發(fā)生的藥物不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)(惡心、腹瀉、消化不良等)、空腹血糖受損、血尿酸水平升高、肝酶異常和肌肉震顫。按照國(guó)家藥物不良反應(yīng)分級(jí)，3組患者所發(fā)生的藥物不良反應(yīng)均為一般藥物不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后均得到緩解或者消失。A組患者肝酶異常發(fā)生率和空腹血糖受損發(fā)生率均大于B和C組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；3組其他藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表5 3組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n(%)

3 討論

本研究中患者他克莫司起始給藥劑量為每天 2 mg，略低于改善全球腎臟病預(yù)后組織推薦的給藥劑量[9]，主要原因在于所有患者均聯(lián)合給予五酯膠囊。研究顯示[10]，五酯膠囊可通過抑制CYP3A5酶的活性提升他克莫司的血藥濃度，MN患者聯(lián)用五酯膠囊后可通過減少他克莫司用藥量降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

本研究中采用血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整他克莫司的維持給藥劑量，主要因?yàn)樗四局委熤笖?shù)低且個(gè)體差異大[12]。研究考察了CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)他克莫司血藥濃度的影響，結(jié)果顯示，在同一給藥劑量下不同基因型患者的血藥濃度存在差異，且GG組患者血藥濃度高于AA組。為排除患者體重、給藥劑量對(duì)血藥濃度的影響，進(jìn)一步研究考察了3組患者他克莫司調(diào)整血藥濃度的差異。結(jié)果顯示，3組他克莫司調(diào)整血藥濃度也存在差異，且GG組患者高于AA組。這表明CYP3A5*3基因多態(tài)性影響他克莫司的血藥濃度。研究顯示[5,13]，他克莫司血藥濃度影響因素較多，以遺傳因素、患者的疾病狀態(tài)、飲食結(jié)構(gòu)以及藥物相互作用為主，其中以遺傳因素的影響更為重要，這與魏傳梅等[14]的研究結(jié)論相符。

MN的治療是一個(gè)較為長(zhǎng)期的過程，在用藥前明確不同基因類型患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況，對(duì)于保障患者用藥安全有重要的意義。腎毒性是他克莫司常見的藥物不良反應(yīng)，血清肌酐和腎小球?yàn)V過率是監(jiān)測(cè)患者腎功能常用的指標(biāo)。本研究采用血清肌酐監(jiān)測(cè)入組患者治療過程中腎功能的變化，治療過程中3組血清肌酐水平在正常范圍內(nèi)。本研究考察了不同CYP3A5*3基因型患者應(yīng)用他克莫司后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的差異。結(jié)果顯示GG組患者空腹血糖受損和肝酶異常發(fā)生率高于GA和AA組患者，表明CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)他克莫司不良反應(yīng)的發(fā)生情況有影響。提示臨床為了保障治療安全，在患者應(yīng)用他克莫司前應(yīng)檢測(cè)CYP3A5*3基因型并依據(jù)檢測(cè)結(jié)果個(gè)體化監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。臨床應(yīng)加強(qiáng)GG組患者用藥期間的患者教育，患者自身也應(yīng)加強(qiáng)血糖和肝功能監(jiān)測(cè)。有研究指出[15]，他克莫司導(dǎo)致血糖異常的機(jī)制在于他克莫司可通過血藥濃度依賴的方式抑制胰島素分泌，進(jìn)而影響患者血糖水平，且這種抑制程度與血藥濃度的高低有關(guān)系。GG組患者對(duì)他克莫司代謝減慢，可能是空腹血糖發(fā)生率高的原因所在。

本研究中3組患者經(jīng)過6個(gè)月的治療，GG組患者治療有效率為75.56%，高于GA(68.75%)和AA組(64.71%)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往研究顯示[16]，他克莫司血藥濃度是影響他克莫司療效的關(guān)鍵因素。但本研究中3組有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮其可能原因?yàn)榛颊咴谥委熯^程中均通過血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整他克莫司的給藥劑量，同時(shí)研究時(shí)間相對(duì)較短。CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)他克莫司治療MN有效性的影響有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)MN患者應(yīng)用他克莫司治療后的血藥濃度和不良反應(yīng)的發(fā)生情況有影響，檢測(cè)CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)提升MN患者治療的安全性有一定價(jià)值。但本研究是單中心研究，納入樣本量較少，這可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)論有所偏倚，因此本研究結(jié)論有待多中心更大樣本量的研究予以證實(shí)。