程衛(wèi) 熊黎 黎巍 楊靜 李昂 唐小玲

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)主要是孕囊在剖宮產(chǎn)手術(shù)切口瘢痕組織處著床,隨著剖宮產(chǎn)率的升高以及診斷方法和診斷水平的提高,這類(lèi)孕婦的數(shù)量也出現(xiàn)增多［1］。根據(jù)孕囊突出方向,CSP 可以分為內(nèi)生型和外生型。外生型CSP 因其孕囊向腹腔及膀胱生長(zhǎng),直接行刮宮術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較高,大多選擇聯(lián)合或不聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)行子宮鍥形切除術(shù)［2］。而內(nèi)生型(Ⅰ～Ⅱ型)CSP 因其孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng),其主要治療方式為藥物+刮宮術(shù)治療、藥物保守治療、直接行刮宮術(shù)治療［3］。近年來(lái)隨著臨床診斷方法的進(jìn)步,CSP孕婦大多在早期得到診斷,而早期處理可使Ⅰ～Ⅱ型CSP 孕婦得到較好的預(yù)后,但是目前國(guó)際上對(duì)于早期CSP 的處理尚未有統(tǒng)一的專(zhuān)家共識(shí)及指南,故而仍存在爭(zhēng)議。本研究中則針對(duì)早期內(nèi)生型CSP 孕婦直接使用刮宮術(shù)的安全性及有效性研究,進(jìn)一步確認(rèn)刮宮術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦科2013 年6 月～2020 年6 月收治的374 例早期內(nèi)生型(Ⅰ～Ⅱ型)CSP 孕婦,孕婦均有停經(jīng)史,停經(jīng)天數(shù)35～55 d,平均停經(jīng)天數(shù)(48.6±9.4)d；血β-HCG 水平為1535.9～82951.7 IU/L,平均血β-HCG 水平(17031.1±2973.5)IU/L；所有孕婦術(shù)前均行陰道B 超提示CSP,孕囊(或包塊)距子宮漿膜層最小距離為1.0 mm、最大距離為6.8 mm；孕囊(或包塊)最大直徑6.7cm、最小直徑0.5 cm；年齡21～47 歲。本次研究?jī)?nèi)容預(yù)先通過(guò)倫理委員會(huì)審核。將孕婦按照治療方法不同分為參照組和探究組,各187 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①個(gè)人資料完整；②在本院經(jīng)影像學(xué)檢查等確診；③具有治療指征；④停經(jīng)時(shí)間＜ 8 周;⑤經(jīng)陰道超聲提示病灶內(nèi)突,或肌壁間妊娠病灶與宮腔線連續(xù);③經(jīng)陰道超聲提示子宮下段病灶處漿膜層或肌層連續(xù);④CSP 妊娠病灶直徑≤4 cm；⑤血常規(guī)示血紅蛋白(hemoglobin,Hb)≥80 g/L［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神功能障礙；②其他類(lèi)型異位妊娠；③手術(shù)禁忌證；④臨床資料不完整；⑤中途退出研究；⑥合并心腦血管疾?。虎吒文I功能不全。

1.3 方法 參照組采用藥物聯(lián)合刮宮術(shù),給予1 mg/kg甲氨蝶呤肌內(nèi)注射,觀察1 周,如果孕婦1 周后血β-HCG 水平下降幅度≤50%,可以再次給予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射,但最大劑量不超過(guò)200 mg。待血β-HCG水平下降≥50%,且B 超檢查顯示子宮局部血流減少或者無(wú)血流跡象時(shí),可在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行刮宮術(shù)。探究組直接進(jìn)行刮宮術(shù),醫(yī)生需要在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行。刮宮術(shù)的具體操作方法：適當(dāng)充盈膀胱,取截石位置,建立靜脈通道,行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),使用腹部超聲,了解病灶所在位置及大小,清晰顯示子宮縱切面、宮腔線、孕囊位置及子宮肌層最薄處,引導(dǎo)宮腔吸引管到達(dá)病灶區(qū)域,用300～400 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)負(fù)壓吸取妊娠物,待手感粗糙后退出吸管,術(shù)后超聲觀察有無(wú)殘留,經(jīng)腹部辨認(rèn)困難時(shí)可經(jīng)陰道超聲確認(rèn)。在清宮過(guò)程中,術(shù)者操作應(yīng)輕柔,在超聲監(jiān)視下避免子宮瘢痕破裂,記錄手術(shù)時(shí)間、陰道出血量。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組孕婦術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間況及住院時(shí)間,HCG 恢復(fù)正常時(shí)間,不良事件發(fā)生率。不良反應(yīng)包括腰痛不適、大出血與子宮穿孔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較 探究組術(shù)中出血量少于參照組,月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

表1 兩組孕婦術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

注：與參照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組孕婦HCG 恢復(fù)正常時(shí)間比較 探究組HCG恢復(fù)正常時(shí)間顯著短于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦HCG 恢復(fù)正常時(shí)間比較(,d)

表2 兩組孕婦HCG 恢復(fù)正常時(shí)間比較(,d)

注：與參照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組孕婦不良事件發(fā)生率比較 探究組不良事件發(fā)生率顯著低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦不良事件發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

CSP 是一種非常少見(jiàn)的異位妊娠,其發(fā)病比例大約為1/8001～/2500,約占異位妊娠的6.1%。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的深入,結(jié)合中國(guó)二胎政策的全面放開(kāi),近年來(lái)全國(guó)CSP 發(fā)病率呈上升趨勢(shì),臨床診斷和處理經(jīng)驗(yàn)也在不斷積累。但是,由于CSP 臨床表現(xiàn)多樣化,目前仍然缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。

相關(guān)研究［5］中根據(jù)CSP 的超聲表現(xiàn)特征,將CSP分為4 型：Ⅰ型：妊娠囊部分附著于子宮瘢痕處,植入深度小于肌層厚度的50%；Ⅱ型：妊娠囊部分附著于子宮瘢痕處,植入深度大于肌層厚度的50%；Ⅲ型：妊娠囊凸向子宮表面漿膜層,向腹腔生長(zhǎng)；Ⅳ型：子宮下段瘢痕處血管瘤,瘤體周邊可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)［6］。因?yàn)镃SP 的發(fā)展跟侵入性胎盤(pán)植入的發(fā)生有密切的關(guān)聯(lián),故而一旦診斷CSP,盡早終止妊娠是普遍的專(zhuān)家共識(shí)。CSP 治療方法眾多,目前治療中介入聯(lián)合清宮術(shù)使用較多,其余治療方法：如甲氨蝶呤(MTX)、聚焦超聲消融術(shù)、中藥等治療［7］?，F(xiàn)有文獻(xiàn)［8］報(bào)道,只有少部分CSP 孕婦需要聯(lián)合介入治療后進(jìn)行刮宮術(shù),故而介入治療不應(yīng)該是CSP 孕婦的首要治療選擇。而全身性MTX 是否能有效治療CSP 尚有爭(zhēng)議,已報(bào)道全身性MTX 不良反應(yīng)較多,如脫發(fā)、肺炎、骨髓抑制和口腔炎。嚴(yán)重情況下由于MTX 副產(chǎn)物在肝臟中的積累,可能發(fā)生肝硬化和肝纖維化。聚集超聲消融術(shù)是近幾年臨床治療CSP 的一種新型治療方式,主要機(jī)理是通過(guò)超聲波使得孕囊著床處的血管發(fā)生凝固性壞死,從而減少刮宮術(shù)中的出血,但安全性和有效性仍需進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。中藥治療相對(duì)更加溫和,主要作用也是通過(guò)中藥殺胚滅活胚胎妊娠組織的HCG 活性［9］。盡管已經(jīng)提出了多種治療方式用于CSP 的管理,但尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)和指南確定安全性和有效性的最佳臨床治療方法。每種方法各有利弊,因此尋找一種經(jīng)濟(jì)、安全、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少的方法需要醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中創(chuàng)新、摸索和積累經(jīng)驗(yàn)。但無(wú)論如何,刮宮術(shù)仍是治療內(nèi)生型CSP 的主要治療方式。

目前針對(duì)于早期內(nèi)生型CSP 孕婦手術(shù)治療存在爭(zhēng)議的是是否選擇宮腔鏡下清宮更為合適。宮腔鏡具有直視下清宮、精準(zhǔn)定位的優(yōu)點(diǎn),減少再次清宮的幾率,但是也有學(xué)者認(rèn)為,宮腔鏡需使用膨?qū)m液,而CSP 屬于異位妊娠的一種,即使低壓膨?qū)m,仍有將切口處妊娠組織隨著膨?qū)m液種植腹腔,引起持續(xù)性異位妊娠的可能,且宮腔鏡相比B 超價(jià)格更為昂貴,基層醫(yī)院推廣不易,故而宮腔鏡下治療CSP 仍需謹(jǐn)慎推薦。本文研究結(jié)果顯示,探究組術(shù)中出血量少于參照組,月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。探究組HCG 恢復(fù)正常時(shí)間(23.5±3.6)d 顯著短于參照組的(36.5±2.8)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。探究組不良事件發(fā)生率顯著低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。一般對(duì)于此種情況的早期內(nèi)生型CSP 孕婦可以接受B 超引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療：B 超檢查提示內(nèi)生型孕婦、孕周≤7 周的孕婦、孕囊大小≤4 cm、種植部位血流信號(hào)不豐富及孕囊距漿膜層距離＞1 mm 者,可選擇在B 超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行清宮手術(shù)。

臨床為孕婦選擇刮宮術(shù)時(shí)需注意以下內(nèi)容［10,11］：①為孕婦建立靜脈通道并保留,以便后續(xù)出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液、給藥等,預(yù)先準(zhǔn)備好手術(shù)中需要的血液,以便可以及時(shí)輸血；②在手術(shù)過(guò)程中,需要嚴(yán)格觀察孕婦的血壓、心率等臨床指標(biāo),如果孕婦生命體征不穩(wěn)定,需及時(shí)吸氧,最大程度降低不良反應(yīng)發(fā)生率；③醫(yī)生在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行刮宮術(shù),需要及時(shí)辨認(rèn)刮宮物的量和具體內(nèi)容,并且及時(shí)將刮宮物組織送至病理科進(jìn)行病理分析。在手術(shù)中,醫(yī)生需要觀察孕婦子宮肌層的厚薄和是否出現(xiàn)破裂的情況,對(duì)孕囊周?chē)M(jìn)行操作時(shí)需要保證動(dòng)作準(zhǔn)確、輕柔,避免探針等治療器械操作不當(dāng)而引發(fā)子宮穿孔等；④孕婦治療過(guò)程中醫(yī)生需嚴(yán)格觀察孕婦陰道出血量和血液顏色,如果出現(xiàn)大出血傾向,需要立即進(jìn)行止血、搶救,可使用縮宮素或者垂體后葉素等,并及時(shí)輸血。如果無(wú)法止血,可轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù),務(wù)必保證孕婦治療過(guò)程中的安全性。

目前國(guó)內(nèi)外資料未發(fā)現(xiàn)CSP 臨床處理的大樣本量研究,且無(wú)統(tǒng)一規(guī)范化的治療措施及指南。多數(shù)文獻(xiàn)均為小病例報(bào)道,且大都選擇藥物保守治療及子宮木契形切除術(shù),認(rèn)為刮宮術(shù)不可取,目前,剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠還未形成一定規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。孕齡、肌層缺陷及孕囊大小是決定刮宮術(shù)治療的因素。藥物保守治療面臨著住院時(shí)間長(zhǎng)且在治療過(guò)程中仍有大出血的風(fēng)險(xiǎn),子宮切除術(shù)較刮宮術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高,而盲目行刮宮術(shù)可發(fā)生難以控制的大出血。而CSP 治療的目標(biāo)是終止妊娠,減少出血,避免損害鄰近器官和預(yù)防子宮破裂。治療應(yīng)根據(jù)臨床情況進(jìn)行個(gè)體化管理。在最近的2019 年的系統(tǒng)回顧和薈萃分析中,69%無(wú)原始心管搏動(dòng)的內(nèi)生Ⅰ～Ⅱ型CSP 病例實(shí)施了普通B 超引導(dǎo)下的刮宮術(shù),均取得了較好的治療結(jié)局,這與本文的研究相符。本課題有大量的臨床資料作為基礎(chǔ),通過(guò)早期診斷,嚴(yán)格分析資料,針對(duì)內(nèi)生型孕婦,隨機(jī)分組進(jìn)行藥物聯(lián)合刮宮術(shù)、刮宮術(shù)對(duì)比研究,證明只要建立適宜的病例選擇標(biāo)準(zhǔn),做好防治措施,部分CSP 孕婦直接行刮宮術(shù)也是適宜、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方式。