杜書(shū)軍 李燕南 賴金云

糖尿病足(diabetic food,DF)是糖尿病患者比較典型的一種并發(fā)癥,可增加治療難度,且截肢率高,對(duì)患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。其病因是周圍神經(jīng)不同程度病變、缺血和細(xì)菌感染等,病理特征為微循環(huán)異常、毛細(xì)血管阻塞和組織嚴(yán)重缺氧等,進(jìn)而導(dǎo)致組織感染,最終使肢體壞死。DF 多合并潰瘍癥狀,在神經(jīng)性足病或混合性足病等疾病因素下可誘發(fā)潰瘍出現(xiàn)。其治療原則是防止大血管或是微血管病變,調(diào)節(jié)組織微循環(huán),并重建毛細(xì)血管網(wǎng)［2］。臨床多通過(guò)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療該病,其能改善雙下肢血運(yùn),升高皮溫,促進(jìn)微循環(huán)的再生,促進(jìn)DF 創(chuàng)面愈合,減少截肢的發(fā)生。為觀察對(duì)比改良脛骨橫向骨搬移術(shù)治療DF患者的臨床效果,本文選取2016 年8 月～2019 年8 月在本院治療的98 例DF 患者進(jìn)行分組研究,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016 年8 月～2019 年8 月收治的98 例DF 患者,隨機(jī)分為A 組(51 例)和B 組(47 例)。A 組男31 例,女20 例；年齡53～86 歲,平均年齡(67.67±1.34)歲；糖尿病病程61～158 個(gè)月,平均糖尿病病程(97.85±1.67)個(gè)月。B 組男30 例,女17 例；年齡53～88 歲,平均年齡(67.71±1.20)歲；糖尿病病程60～162 個(gè)月,平均糖尿病病程(97.95±1.37)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病史＞5 年；具備溝通能力；對(duì)研究知情而且同意；經(jīng)倫理委員會(huì)審核以后準(zhǔn)許開(kāi)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)重癥；合并惡性腫瘤；存在意識(shí)或精神類障礙；難以參加隨訪。

1.2 方法 B 組予以常規(guī)治療。先行創(chuàng)面清創(chuàng),及時(shí)清除膿性分泌物或者壞死組織,使用雙氧水、稀釋碘伏清洗創(chuàng)面,使用敏感抗生素,配合負(fù)壓封閉引流技術(shù)減少滲液及防止毒素入血；配合三氧療法、富血小板血漿(PRP)治療等。A 組予以改良脛骨橫向骨搬移術(shù)治療。先行創(chuàng)面清創(chuàng),創(chuàng)面感染基本控制后盡早實(shí)施改良脛骨橫向骨搬移術(shù)。手術(shù)方法：麻醉滿意后患者取仰臥位,在大腿中段放置氣囊止血帶,常規(guī)消毒、鋪巾,防止創(chuàng)面污染術(shù)區(qū)。在脛骨中上段內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)一大小約3.5 cm×1.5 cm 的長(zhǎng)方形標(biāo)記,在長(zhǎng)方形內(nèi)設(shè)計(jì)長(zhǎng)約4.0 cm 縱弧形切口,對(duì)皮膚、皮下逐一切開(kāi),暴露骨膜；將骨搬移骨塊設(shè)定為大小約3.5 cm×1.5 cm 長(zhǎng)方形骨塊,并設(shè)定4 個(gè)縱形排列的進(jìn)針點(diǎn),用電鉆進(jìn)行預(yù)鉆孔,第2、3 用直徑3.0 mm 骨搬移針,用單皮質(zhì)固定的方法固定需要搬移的骨塊,兩骨搬移針的間距為2.5 cm,位于長(zhǎng)方形骨塊的中央,第1、4 用直徑為4.0 mm 的外固定支架固定針,距骨塊上下緣3.0 cm 以上,經(jīng)皮安裝搬移骨針并對(duì)骨窗進(jìn)行截取,保留骨塊上的部分骨膜,安裝外固定牽引架,檢查搬移順利后縫合切口。兩組患者均在術(shù)后12 h 開(kāi)始使用依諾肝素鈉(商品名：克賽)4000 IU 皮下注射抗凝,使用抗生素控制感染,使用改善微循環(huán)藥物。A 組在手術(shù)后5 d 開(kāi)始橫向向外搬移骨塊,1 mm/d,共分4 次實(shí)施,在持續(xù)搬移10 d 后逆行往回搬移5 d,再次橫向向外搬移10 d,懸停在15 mm 處,拆除外固定架。術(shù)后2 個(gè)月進(jìn)行下肢動(dòng)脈CTA、彩色多普勒超聲檢測(cè),評(píng)估雙下肢的血管的再生情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組的臨床療效、DF 病情評(píng)分、術(shù)后膚溫、住院天數(shù)、截肢情況、創(chuàng)面愈合用時(shí)及術(shù)后下肢動(dòng)脈CTA、彩色多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果。采用SAD 系統(tǒng)評(píng)分法評(píng)價(jià)DF 病情,包含傷口深度(0 分示皮膚無(wú)破損；1 分示深度至皮下軟組織與皮膚；2 分示深度至腱鞘、肌肉與肌腱；3 分示深度至骨面)、面積(0 分示皮膚完好；1 分示面積＜1 cm2；2 分示面積介于1～31 cm2；3 分示面積＞31 cm2)、神經(jīng)損傷(0 分示無(wú)神經(jīng)損傷；1 分示感知功能部分喪失；2 分示感知功能顯著喪失；3 分示出現(xiàn)charcot 關(guān)節(jié))、感染(0 分示無(wú)感染；1 分示表淺,且表面出現(xiàn)少量壞死組織；2 分示軟組織合并感染；3 分示伴有骨髓炎)和血管損傷(0 分示足背A 與脛后A 搏動(dòng)正常；1 分示2 個(gè)搏動(dòng)有1 個(gè)正常或均減弱；2 分示2 個(gè)搏動(dòng)消失；3 分示血管壞疽),累計(jì)評(píng)分后分值為0～15 分,評(píng)分與疾病嚴(yán)重度呈正相關(guān)。經(jīng)CTA 檢查測(cè)評(píng)腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、股總動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的動(dòng)脈管腔內(nèi)徑,彩超評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈血液平均流速、下肢動(dòng)脈血流量。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：基本治愈：癥狀與體征消失；顯效：癥狀與體征顯著好轉(zhuǎn)；有效：癥狀與體征有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：癥狀與體征無(wú)變化［3］?？傆行?(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比 A 組總有效率為96.08%,高于B組的80.85%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者DF 病情評(píng)分對(duì)比 治療前,兩組傷口深度、面積、神經(jīng)損傷、感染及血管損傷評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組傷口深度、面積、神經(jīng)損傷、感染及血管損傷評(píng)分均低于治療前,且A 組低于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后膚溫、住院天數(shù)、截肢情況及創(chuàng)面愈合用時(shí)對(duì)比 A 組術(shù)后膚溫、住院天數(shù)、截肢率、創(chuàng)面愈合用時(shí)均優(yōu)于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后下肢動(dòng)脈CTA、彩色多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果對(duì)比 A 組術(shù)后腘、脛后、股總、足背動(dòng)脈管腔內(nèi)徑、血液平均流度、血流量均明顯優(yōu)于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比［n(%)］

表2 兩組患者DF 病情評(píng)分對(duì)比(,分)

表2 兩組患者DF 病情評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與治療前對(duì)比,aP＜0.05；與B 組對(duì)比,bP＜0.05

表3 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)對(duì)比［,n(%)］

表3 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)對(duì)比［,n(%)］

注：與B 組對(duì)比,aP＜0.05

表4 兩組患者術(shù)后下肢動(dòng)脈CTA、彩色多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果對(duì)比()

表4 兩組患者術(shù)后下肢動(dòng)脈CTA、彩色多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果對(duì)比()

注：與B 組對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

改良脛骨橫向骨搬移術(shù)的理論基礎(chǔ)為Ilizarov 張力-應(yīng)力法則,在截骨斷端的牽拉區(qū)間隙生成成骨前微血管的活躍度會(huì)顯著提高,出現(xiàn)微循環(huán)與新生血管重建表現(xiàn),此時(shí)持續(xù)性且適度牽伸可以加快細(xì)胞增殖,激活生物合成功能,加快組織的新陳代謝。其治療原理是給予骨骼牽伸應(yīng)力,激發(fā)組織修復(fù)功能,使骨骼周邊筋膜、神經(jīng)與肌肉等組織同步生長(zhǎng),可重建受損組織的原有微循環(huán)［4,5］。有研究顯示,張力對(duì)于活性組織的作用具有規(guī)律性,1 mm/d 的牽拉速度可以加快毛細(xì)血管的生長(zhǎng)速度,橫向骨搬移可改善肢體缺血情況,修復(fù)血管受損組織,進(jìn)而控制感染。脛骨橫向骨搬移術(shù)的優(yōu)勢(shì)為：改善DF 患者的足部微循環(huán),恢復(fù)血供,為局部組織提供營(yíng)養(yǎng)支持,解決了組織壞死或是缺血等問(wèn)題。但手術(shù)期間需注意事項(xiàng)：DF 潰瘍的治療重點(diǎn)是控制血糖,需要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行對(duì)癥治療,必須保證血糖水平平穩(wěn)再行手術(shù)治療,以確保血管重生,新生血管的功能性良好。但該術(shù)式的周期較長(zhǎng),牽拉與回移的時(shí)間均為21 d,需要患者高度配合,且需要家屬發(fā)揮監(jiān)督作用,積極實(shí)施護(hù)理服務(wù),保證圍術(shù)期內(nèi)安全性。手術(shù)前需要向患者與家屬講明該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)與治療時(shí)間,使其做好身心準(zhǔn)備,嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療［6］。

既往手術(shù)搬移骨塊大小約10.0 cm×2.0 cm,術(shù)口長(zhǎng)約12.0 cm,搬移周期6 周以上。本文中,A 組手術(shù)方式是在既往手術(shù)方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良,使手術(shù)切口、搬移骨塊更小且更美觀,可減少術(shù)口皮膚發(fā)生感染、壞死的幾率,創(chuàng)傷更小,脛骨發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)更低,并且術(shù)中搬移骨塊保留了部分骨膜,搬移骨塊更容易愈合,搬移時(shí)間減少，縮短治療周期，術(shù)后保留搬移骨塊在未復(fù)位狀態(tài)，可持續(xù)改善下肢血運(yùn)，利于疾病轉(zhuǎn)歸。

總之,為DF 患者行改良脛骨橫向骨搬移術(shù)治療可明顯改善病情與治療相關(guān)指標(biāo),療效顯著。