柳肅芬

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指同一夫婦連續(xù)發(fā)生2 次或以上的自然流產(chǎn)。其發(fā)生機制至今不明,目前認(rèn)為與遺傳、感染、解剖、內(nèi)分泌、凝血異常及自身免疫異常有關(guān),但仍有一半左右的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者找不到具體臨床病因,稱之為不明原因復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)。生殖免疫學(xué)角度認(rèn)為,正常人體Th1/Th2 處于動態(tài)平衡狀態(tài),正常妊娠是一種特殊類型的免疫耐受方式即母胎免疫耐受,妊娠過程中母胎界面Th1/Th2 細(xì)胞因子平衡對維護胚胎組織發(fā)揮了關(guān)鍵作用。有研究認(rèn)為孕酮已經(jīng)不僅僅是維持妊娠所需要的一個激素,其對機體的免疫調(diào)節(jié)作用也越來越受到關(guān)注［1,2］,但對復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者的免疫調(diào)節(jié)機制目前尚不明確。本研究從妊娠后地屈孕酮的補充前后Th1/Th2 細(xì)胞因子的變化情況出發(fā),分析其可能的作用機制,為提高復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的妊娠成功率提供新的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2017 年12 月于本院就診的30 例URSA 患者為URSA 組,年齡24～39 歲,平均年齡(29.9±3.1)歲；平均自然流產(chǎn)次數(shù)(2.76±1.13)次；其中自然流產(chǎn)2 次19 例,＞2 次11 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)自然流產(chǎn)≥2 次；②夫婦雙方染色體正常,無家族遺傳病史；③排除解剖畸形及器質(zhì)性病變；④內(nèi)分泌正常(包括性激素、甲狀腺)；⑤排除生殖道感染性疾病(如沙眼衣原體感染)；⑥自身抗體陰性：透明帶抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗體等；⑦凝血狀態(tài)正常［血小板聚集率、D-二聚體、同型半胱氨酸(Hcy)等］；⑧剛地弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒(TORCH)均陰性；⑨輸卵管造影提示一側(cè)或雙側(cè)通暢。另選取同期進行體檢的30 例正常育齡婦女作為對照組,納入標(biāo)準(zhǔn)：無急、慢性陰道炎癥、無自然流產(chǎn)史及死胎等,無異常孕育史、無遺傳性及傳染性病史。年齡22～34 歲,平均年齡(28.8±3.5)歲；有1 次或1 次以上整正常妊娠史,近期未用任何藥物。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具體可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法及采血時間 URSA 組治療從卵泡監(jiān)測排卵指導(dǎo)受孕開始,予地屈孕酮口服,10 mg,b.i.d.。若妊娠成功,直至孕12 周,未受孕,繼續(xù)如上治療,直至受孕。期間動態(tài)監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素(HCG)及超聲。均予妊娠40 d 及孕3 個月均采取外周靜脈血5 ml,自然凝固后留取血清,-70℃保存。對照組均于體檢時采靜脈血,處理方法同上。

1.2.2 檢測方法 采用酶聯(lián)免疫吸附方法檢測血清IL-4(Th2 細(xì)胞因子)、IFN-γ(Th1 細(xì)胞因子)的水平。具體操作按產(chǎn)品說明書進行。一次檢測,減少批間和操作誤差。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察URSA 組妊娠情況,比較兩組Th細(xì)胞因子IL-4、IFN-γ 變化情況、妊娠后不同時期(妊娠前、妊娠40 d 及妊娠3 個月)Th 細(xì)胞因子變化、地屈孕酮對不同流產(chǎn)次數(shù)(流產(chǎn)2 次、流產(chǎn)＞2 次)患者再次妊娠成功后Th 細(xì)胞因子IL-4、IFN-γ 的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 URSA 組妊娠情況 30 例URSA 患者妊娠28 例,其中2 例生化妊娠,3 例妊娠40+d 胚胎停育清宮,23 例妊娠成功已轉(zhuǎn)入產(chǎn)科定期產(chǎn)前檢查；2 例未成功受孕患者,已經(jīng)轉(zhuǎn)入生殖中心接受進一步處理。

2.2 兩組Th 細(xì)胞因子變化情況比較 URSA 組外周血Th1 型細(xì)胞因子IFN-γ(26.37±3.13)pg/ml 高于對照組的(17.01±3.22)pg/ml,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組Th2 型細(xì)胞因子IL-4 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。流產(chǎn)2 次患者與流產(chǎn)＞2 次患者之間,IFN-γ活性出現(xiàn)升高趨勢,Th1/Th2 比值明顯向Th1 偏移,這種偏移隨著自然流產(chǎn)次數(shù)增加而變大。見表1。

2.3 妊娠后不同時期Th 細(xì)胞因子變化比較 妊娠40 d及妊娠3 個月,外周血Th1 型細(xì)胞因子IFN-γ 活性低于妊娠前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；Th2 型細(xì)胞因子IL-4 活性高于妊娠前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Th1/Th2模式向后者偏移,Th1/Th2 比值為4.37 vs 2.37。至孕3 個月,偏移越趨于明顯,5 例妊娠失敗患者外周血中,Th1 型細(xì)胞因子IFN-γ 及Th2 型細(xì)胞因子IL-4 與妊娠前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.4 地屈孕酮對不同流產(chǎn)次數(shù)患者再次妊娠成功后Th 細(xì)胞因子的影響比較 經(jīng)地屈孕酮治療后,流產(chǎn)2 次的URSA 患者Th1 型細(xì)胞因子IFN-γ(16.03±5.11)pg/ml 低于流產(chǎn)＞2 次的(21.48±1.83)pg/ml,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；不同流產(chǎn)次數(shù)患者Th2 型細(xì)胞因子IL-4 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。流產(chǎn)＞2 次的URSA 患者呈現(xiàn)出更為明顯的Th2 偏移現(xiàn)象,盡管地屈孕酮有增加Th2 偏移的優(yōu)勢,但隨著自然流產(chǎn)次數(shù)增加,Th1/Th2 比值向Th2 偏移越弱,越不利于妊娠的進展。見表3。

表1 兩組Th 細(xì)胞因子變化情況比較()

表1 兩組Th 細(xì)胞因子變化情況比較()

注：對照組比較,aP＜0.05

表2 28 例妊娠患者妊娠后不同時期Th 細(xì)胞因子變化情況比較()

表2 28 例妊娠患者妊娠后不同時期Th 細(xì)胞因子變化情況比較()

注：與妊娠前比較,aP＜0.05

表3 地屈孕酮對不同流產(chǎn)次數(shù)患者再次妊娠成功后Th 細(xì)胞因子的影響()

表3 地屈孕酮對不同流產(chǎn)次數(shù)患者再次妊娠成功后Th 細(xì)胞因子的影響()

注：與流產(chǎn)2 次比較,aP＜0.05

3 討論

正常妊娠可看作是同種異體移植,此過程中胚胎組織植入母體時必須受到抑制調(diào)控以免危害母胎,同時母體通過免疫耐受避免對胚胎發(fā)生排斥反應(yīng)。Th1/Th2 模式的引入,會幫助人們更好地理解疾病,并通過調(diào)節(jié)Th1/Th2 優(yōu)勢應(yīng)答類型達到預(yù)防和治療疾病的最終目的。而這一復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)中,母胎界面Th1/Th2 動態(tài)平衡對維護胚胎組織發(fā)揮了關(guān)鍵作用［3,4］。正常妊娠是一種Th2 型免疫偏移現(xiàn)象［5］。正常情況下,Th2 型細(xì)胞因子可抑制Th1 型細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫應(yīng)答,防止對滋養(yǎng)層細(xì)胞和胎兒的繼發(fā)性損傷,使妊娠得以成功［6,7］。如果Th1/Th2 平衡紊亂(向Th1偏移),有可能導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生［8］。近年研究表明,URSA 與這種免疫耐受失調(diào)有關(guān),這種表現(xiàn)的免疫耐受異常與Th1/Th2 平衡偏移到以Th1 型細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫應(yīng)答為主的水平有密切關(guān)系［9］。作者在前期關(guān)于復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者免疫治療研究中,提示淋巴細(xì)胞主動免疫治療可以改變Th1/Th2 的平衡狀態(tài),有利于妊娠繼續(xù)。

由于復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)發(fā)病率不斷升高,而且一半以上臨床找不到具體原因,臨床工作中,往往對這部分患者束手無策,因此引起醫(yī)學(xué)界越來越多的關(guān)注。已有不少研究證實,對于早孕期自然流產(chǎn)者,地屈孕酮可有效地降低流產(chǎn)率［10,11］,不僅限于黃體功能不全患者的及時補充,在部分URSA 患者中仍然有一定療效,但孕酮的具體作用機制尚不明確,其是否參與機體的免疫調(diào)節(jié)尚不可知。本研究發(fā)現(xiàn),地屈孕酮補充前后,URSA 患者外周血中Th1 細(xì)胞因子活性下降變化明顯,而Th2 細(xì)胞因子雖有波動,但變化無明顯差異；隨著妊娠的繼續(xù),Th1 呈現(xiàn)動態(tài)下降趨勢,故作者認(rèn)為,Th1/Th2 的偏移主要取決于Th1 型細(xì)胞因子變化,這一結(jié)論與Prasad［12］一致。本研究還顯示：地屈孕酮對不同自然流產(chǎn)次數(shù)患者外周血Th 細(xì)胞因子的影響程度不同,有2 次自然流產(chǎn)史的URSA 患者Th1 型細(xì)胞因子活性明顯低于有＞2 次自然流產(chǎn)史的URSA 患者,呈現(xiàn)出更為明顯的Th2 偏移現(xiàn)象,結(jié)果提示；隨著自然流產(chǎn)次數(shù)增加,治療后Th1/Th2 比值向Th2 偏移越弱,越不利于妊娠的進展,故臨床應(yīng)該積極處理復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者,不能一味觀察等待。另外,本研究中,5 例患者妊娠再次失敗,經(jīng)回顧分析,其外周血Th1 細(xì)胞因子活性在妊娠期間并沒有明顯變化,即Th1/Th2 比值并沒有明顯呈現(xiàn)Th2 優(yōu)勢,由此推斷URSA 妊娠是否成功與Th1/Th2 類細(xì)胞因子比率有關(guān),Th1/Th2 模式平衡決定妊娠發(fā)展方向。Ahmadi 等［13］對URSA 患者進行大劑量免疫球蛋白靜脈輸注治療,也發(fā)現(xiàn)Th1/Th2型細(xì)胞因子平衡在妊娠維護和流產(chǎn)中的作用。本研究發(fā)現(xiàn)并證實URSA 患者經(jīng)地屈孕酮片補充后可適度提高Th2 型細(xì)胞因子活性及明顯下調(diào)Th1 型細(xì)胞因子活性,使Th 平衡向Th2 偏移,有助于URSA 患者妊娠,也進一步提示Th1/Th2 型細(xì)胞因子平衡向Th1 型細(xì)胞因子偏移與URSA 的發(fā)生密切相關(guān)。

對URSA 的治療中,主動及被動免疫治療已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同,但是由于操作復(fù)雜及血制品的安全隱患,并沒有得到很好的推廣,地屈孕酮治療相對便捷,臨床操作更為可行。地屈孕酮與機體產(chǎn)生的內(nèi)源性孕激素結(jié)構(gòu)、作用均較為相似,在體內(nèi)可通過與受體結(jié)合,抑制花生四烯酸的釋放,誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞生成孕酮阻滯因子,通過孕激素誘導(dǎo)阻滯因子(PIBF)促進Th1、Th2 型細(xì)胞因子的平衡向Th2 型細(xì)胞因子轉(zhuǎn)換［14］,從而進一步誘導(dǎo)免疫耐受,發(fā)揮保胎功能；另外,地屈孕酮不具有腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素樣作用,不會使胚胎雙性化［15］。同時臨床安全性也很好［16］,不會增加妊娠風(fēng)險。故對于復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者,無論是否存在黃體功能不足,應(yīng)及早補充地屈孕酮,從而有助于妊娠結(jié)局的改善。

綜上所述,地屈孕酮治療可以使Th1/Th2 平衡向Th2 偏移,對免疫調(diào)節(jié)起重要作用,有利于妊娠成功。本研究的不足之處是病例數(shù)較少,對于URSA 患者的流產(chǎn)次數(shù)不能進一步分層研究,不能詳盡的分析不同自然流產(chǎn)次數(shù)患者外周血中的Th 細(xì)胞因子的變化情況以及地屈孕酮對其的影響,以后將加大病例數(shù)的收集,繼續(xù)從免疫學(xué)角度尋求更為方便可靠的治療手段。