任翠瑩 徐彥 朱元

目前,SMILE 矯正、ICL V4C 植入術(shù)均為臨床治療高度近視的重要手術(shù)方法,已有大量研究證實二者具有微創(chuàng)、對角膜神經(jīng)損傷小、安全性高、效果顯著等優(yōu)勢［1,2］。近年來研究發(fā)現(xiàn),視乳頭血流與高度近視、缺血性視神經(jīng)病變、視盤黑色素瘤、多發(fā)性硬化性視神經(jīng)病變相關(guān)［3］。且已有研究表明高度近視患者視網(wǎng)膜中央動脈及睫狀動脈血管阻力增加、血液流速減慢,可能是導(dǎo)致高度近視眼底病變的主要因素之一［4］,這為高度近視視功能及預(yù)后評估提供了新的依據(jù)?；诖?本研究首次探究SMILE 與ICL V4C 植入術(shù)矯正高度近視的臨床效果及對患者視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)參數(shù)的影響,旨在為臨床合理選擇治療方案提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年3 月本院收治的80 例高度近視患者的臨床資料進行回顧性分析,根據(jù)治療方案不同分為A 組和B 組,每組40 例(80 眼)。A 組年齡18～35 歲,體質(zhì)量45～82 kg。B 組年齡19～37 歲,體質(zhì)量44～83 kg。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、角膜厚度、合并癥、學(xué)業(yè)情況等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比［n(%),］

表1 兩組一般資料對比［n(%),］

注：兩組對比,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①眼科常規(guī)檢查確診為高度近視；②均為雙眼發(fā)??；③接受手術(shù)治療,已簽署手術(shù)同意書；④無青光眼、散光、干眼癥、白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變等其他眼部疾??；⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心腦血管疾病者；②肝、腎、肺等重要臟器功能嚴(yán)重病變者；③凝血功能障礙者；④惡性腫瘤患者；⑤嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦合并膿毒癥、乙肝、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病者。

1.3 方法 兩組入院后均完善各項檢查,告知圍術(shù)期注意事項,給予心理疏導(dǎo),囑咐患者以良好心態(tài)接受手術(shù)治療,手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3.1 A 組 患者采用SMILE 治療。采用德國蔡司VisuMax 飛秒激光儀,患者仰臥,采用0.4%鹽酸奧布卡因行局部麻醉(局麻)處理,常規(guī)消毒鋪巾后置入開瞼器,以視軸為治療區(qū)域中心對位無誤后啟動負壓。飛秒激光在角膜基質(zhì)層間行2 次不同深度的掃描,制做基質(zhì)透鏡、角膜帽,根據(jù)手術(shù)矯正屈光度調(diào)整透鏡厚度,直徑為6.0～6.5 mm,角膜帽厚度110～130 μm,保留角膜基質(zhì)＞280 μm,做2.0 mm 弧形切口,分離透鏡后,將透鏡取出,采用適量平衡鹽溶液沖洗,采用硬質(zhì)眼罩包眼。術(shù)后處理：術(shù)眼局部采用0.5%左氟氧沙星滴眼液,4 次/d,用藥1 周；0.1%氟米龍滴眼液,4 次/d,逐周減量,共4 周；人工淚液,6 次/d,用藥1 個月。

1.3.2 B 組 患者采用ICL V4C 植入術(shù)治療。采用瑞士STAAR 公司ICL V4C,將患者屈光度、前房深度、角膜曲率等數(shù)據(jù)上傳至STAAR公司ICL晶體定制網(wǎng)站,為每例患者選擇合適晶體,常規(guī)局麻、消毒鋪巾,于12:00 做一角鞏膜緣切口,長度約3.0 mm,將ICL 置入前房,前房注入粘彈劑,采用特制調(diào)位鉤將腳襻埋至虹膜內(nèi)側(cè)面下,ICL 位置居于正中,隨后清除粘彈劑,術(shù)后常規(guī)包扎、覆蓋術(shù)眼。術(shù)后處理：術(shù)眼局部采用0.5%左氟氧沙星滴眼液,4 次/d,用藥2 周；0.1%氟米龍滴眼液,4 次/d,逐周減量,共4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、3 個月裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡,由專業(yè)檢測師采用VAT-200 型電子視力檢測儀(深圳市斯?fàn)栴D科技有限公司)檢測視力水平,采用SLM-9E型眼科裂隙燈顯微鏡檢查儀(重慶康華瑞明科技股份有限公司)檢測等效球鏡值。②比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、3 個月對比敏感度,框架眼鏡矯正至最佳視力后采用RM800 型對比敏感度測試儀(溫州雷蒙光電科技有限公司)測量,檢測干涉條紋視力(intermediate vision acuity,IVA)=0.05、0.2、0.4 時的對比敏感度值。③比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、3 個月波前像差(高階像差、垂直彗差、水平彗差、球差),采用SLM-9E 型眼科裂隙燈顯微鏡檢查儀檢測。④比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、3 個月視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)參數(shù),包括阻力指數(shù)(resistance index,RI)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity,EDV)、收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV),采用ACUSON Antares 彩色多普勒超聲系統(tǒng)(德國西門子公司)檢測。⑤比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、3 個月國家眼科學(xué)會25 項視覺功能問卷(national eye institute-visual function questionnaire-25,NEI-VFQ-25)分值,采用NEI-VFQ-25 分值評估患者的生活質(zhì)量［5］,該量表共25 個條目,包括眼痛2 個條目、總視覺情況1 個條目、獨立性3 個條目、一般健康狀態(tài)1 個條目、駕駛2 個條目、遠距離工作3 個條目、精神健康狀態(tài)4 個條目、社會角色限制2 個條目、近距離工作3 個條目、色彩視覺和周邊視野各1 個條目、社交功能2 個條目,每個條目0～4 分,總分100 分,分值越高表示生活質(zhì)量越好。⑥統(tǒng)計比較兩組術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)癥(眩暈感、干眼、層間異物、眼酸不適)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡 術(shù)前和術(shù)后1、3 個月,兩組裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡組間對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3 個月,兩組裸眼視力、最佳矯正視力均較術(shù)前升高,等效球鏡均較術(shù)前降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 對比敏感度 術(shù)前和術(shù)后1、3 個月,兩組IVA=0.05、0.2、0.4 時的對比敏感度組間對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3 個月,兩組IVA=0.05、0.2、0.4 時的對比敏感度均較術(shù)前降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 波前像差 術(shù)前,兩組高階像差、垂直彗差、水平彗差、球差對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1、3 個月,兩組垂直彗差對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但B 組高階像差、水平彗差、球差均低于A 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

2.4 視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)參數(shù) 術(shù)前,兩組視網(wǎng)膜中央動脈RI、EDV、PSV 對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3 個月,兩組RI 均較術(shù)前降低,EDV、PSV 均較術(shù)前升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3 個月,B 組RI 低于A 組,EDV、PSV均高于A 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

2.5 NEI-VFQ-25 分值 術(shù)前,兩組NEI-VFQ-25 分值對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3 個月,兩組NEI-VFQ-25 分值均較術(shù)前升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B 組術(shù)后1 個月NEI-VFQ-25 分值略高于A 組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；B 組術(shù)后3 個月NEI-VFQ-25 分值高于A 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表7。且兩組并發(fā)癥均輕微,不影響日常生活。

表2 兩組手術(shù)前后裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡對比()

表2 兩組手術(shù)前后裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡對比()

注：與本組術(shù)前對比,aP＜0.05

表3 兩組手術(shù)前后對比敏感度對比()

表3 兩組手術(shù)前后對比敏感度對比()

注：與本組術(shù)前對比,aP＜0.05

表4 兩組手術(shù)前后波前像差對比(,μm)

表4 兩組手術(shù)前后波前像差對比(,μm)

注：與A 組對比,aP＜0.05

表5 兩組手術(shù)前后視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)參數(shù)對比()

表5 兩組手術(shù)前后視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)參數(shù)對比()

注：與本組術(shù)前對比,aP＜0.05；與A 組對比,bP＜0.05

表6 兩組手術(shù)前后NEI-VFQ-25 分值對比(,分)

表6 兩組手術(shù)前后NEI-VFQ-25 分值對比(,分)

注：與本組術(shù)前對比,aP＜0.05；與A 組對比,bP＜0.05

表7 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

近視為目前屈光不正中發(fā)生率最高的類型,調(diào)查顯示,亞洲部分地區(qū)青少年近視發(fā)病率高達70%以上,尤其是高度近視,給患者學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響［6,7］。近年來,隨著眼科手術(shù)及醫(yī)療器械的不斷完善,越來越多的高度近視患者選擇進行屈光手術(shù)矯正［8,9］。

屈光手術(shù)矯正主要分為角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)。SMILE 為近年來推出的一種新型角膜屈光手術(shù),無需制作角膜,手術(shù)方便快捷,可有效滿足大多數(shù)近視患者摘鏡需求,但對于部分近視度數(shù)過高的患者,采用SMILE 矯正可導(dǎo)致術(shù)后角膜過薄、角膜前表面形態(tài)變化過度,從而影響術(shù)后視覺質(zhì)量［10,11］。此外,對于角膜過薄、角膜血管翳、圓錐角膜等患者,SMILE 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高［12］。相關(guān)研究表明,眼內(nèi)屈光手術(shù)可有效規(guī)避SMILE 的上述不足,尤其是ICL V4C 植入術(shù)的開展,更加擴寬了屈光手術(shù)的適應(yīng)人群［13］。作為一種新型中央孔型人工晶狀體,ICL V4C中央有一小孔,房水可通過此孔自然流動,無需進行房水通道引流,可有效避免手術(shù)后眼壓增高［14,15］。此外,ICL V4C 植入術(shù)不破壞角膜完整性,在不需要時可將其取出,具有可逆性,在治療高度近視、散光等方面安全性、可行性更高［16,17］。本研究結(jié)果顯示,分別采用SMILE 與ICL V4C 植入術(shù)治療高度近視,均能顯著提高患者裸眼視力、最佳矯正視力,改善屈光度及對比敏感度,且兩種手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低,且為輕微反應(yīng),與樸勇虎等［18］、何呂福等［19］研究結(jié)果相近,充分表明SMILE 與ICL V4C 植入術(shù)均為治療高度近視的有效方法,安全性高。

研究表明,影響高度近視屈光矯正的因素還包括術(shù)后高階像差的引入,像差主要源自角膜、晶狀體和玻璃體等屈光介質(zhì),彗差、球差的改變是引起高階像差增加的主要原因［20］。本研究結(jié)果中,B 組術(shù)后1、3 個月高階像差、水平彗差、球差均低于A 組(P＜0.05),其原因可能在于SMILE 采用激光切削角膜組織,可增加角膜球差,每減少1 D 則增加0.04 μm 球差,術(shù)后角膜形態(tài)改變更大,從而導(dǎo)致術(shù)后高階像差引入增加。

文獻報道顯示,視網(wǎng)膜中央動脈為視網(wǎng)膜血液循環(huán)系統(tǒng)的主要血管,其血流動力學(xué)變化可直接影響視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài),從而影響患者視覺質(zhì)量及視力水平［21,22］。吳寧玲等［23］研究顯示,近視患者眼軸長度與視網(wǎng)膜中央動脈的流速密切相關(guān)。本研究首次分析兩種手術(shù)對高度近視患者視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)的影響,發(fā)現(xiàn)SMILE 和ICL V4C 植入術(shù)均能顯著改善患者術(shù)后視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)參數(shù),且ICL V4C植入術(shù)改善效果更明顯,可能是其能更有效改善患者視覺質(zhì)量的作用機制之一。此外,本研究結(jié)果還顯示,SMILE 或ICL V4C 植入術(shù)均能有效改善高度近視患者的生活質(zhì)量,而ICL V4C 植入術(shù)改善效果更佳,能更有效促進患者回歸正常生活和學(xué)習(xí)工作。但本研究仍存在一定不足,如患者選取單一,僅為單純高度近視患者,對于合并散光等患者的治療效果未進行探究,且例數(shù)較少,結(jié)果可能存在一定偏差,有待日后進一步深入探究。

綜上所述,高度近視患者采用SMILE 與ICL V4C植入術(shù)矯正屈光,均可取得良好治療效果,安全性、可行性高,采用ICL V4C 植入術(shù),能較SMILE 進一步改善患者視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué),增強視覺質(zhì)量,提高患者生活質(zhì)量,具有較高推廣價值。