王子虎，許 巍，肖 楠，宋國慶，王 平

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院骨科，天津 300142）

掌指骨開放性骨折（open metacarpal and phalangeal fractures）是骨科常見病，該病的發(fā)生通常與直接暴力有關(guān)，患者發(fā)病后存在患處明顯疼痛、腫脹反應(yīng)，疾病的持續(xù)發(fā)展可能直接對患者關(guān)節(jié)功能造成影響，導(dǎo)致指骨畸形，因此及早明確相應(yīng)治療方案尤為重要[1，2]。目前臨床針對掌指骨開放性骨折多采用手術(shù)治療，既往研究認(rèn)為，克氏針穿髓內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用后可明顯改善患者臨床癥狀，提高其術(shù)后恢復(fù)速度，但部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)較多并發(fā)癥，因此預(yù)后結(jié)局較差[3]。近年來隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，微鋼板內(nèi)固定術(shù)開始在骨折疾病治療中廣泛應(yīng)用，該術(shù)對患者創(chuàng)傷小，術(shù)中、術(shù)后安全性較高，因此具有一定推廣價(jià)值[4]。本研究主要就克氏針穿髓內(nèi)固定術(shù)與微鋼板內(nèi)固定術(shù)在掌指骨開放性骨折中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2019 年8 月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院收治的掌指骨開放性骨折患者56例作為研究對象，根據(jù)治療方案分為觀察組（n=31）與對照組（n=25）。觀察組中男性17例，女性14例，年齡18～45 歲，平均年齡（33.25±4.68）歲，骨折類型：橫形骨折8例，斜形骨折5例，粉碎性骨折14例，螺旋形骨折4例；對照組中男性14例，女性11例，年齡19～43 歲，平均年齡（33.48±4.70）歲，骨折類型：橫形骨折6例，斜形骨折4例，粉碎性骨折12例，螺旋形骨折3例。兩組性別、年齡及骨折類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已獲得我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨科學(xué)》[5]中掌指骨開放性骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查確診；②患者年齡≥18 歲，無意識與交流障礙者；③骨折部位不超過2 處，且不位于同一掌指骨軸線上；④手部未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷；⑤積極配合此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、腎等器官嚴(yán)重功能障礙；②對此次研究所采用手術(shù)治療方案不耐受；③存在明顯的骨質(zhì)疏松；④存在凝血功能障礙；⑤病案資料缺失。

1.3 方法 對照組采用穿髓內(nèi)固定術(shù)治療，患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)麻醉后常規(guī)止血處理，采用指根橡皮圈環(huán)扎止血。對患者骨折創(chuàng)傷口進(jìn)行清理，若創(chuàng)口較小不利于觀察可適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口，手術(shù)治療前對患者骨折部位及骨折類型進(jìn)行觀察分析，后取1.0 mm克氏針以逆行法或順行法進(jìn)行交叉穿入，暴露骨折斷端，清除骨折端的凝血塊、病變組織、嵌入的軟組織，盡量少地剝離骨膜，保留存在血供的骨折片，后進(jìn)行神經(jīng)、肌腱組織修復(fù)處理。使用X 線輔助觀察骨折部位固定情況，石膏制動(dòng)4～6 周。觀察組采用微鋼板內(nèi)固定手術(shù)，患者取仰臥位，采用指根橡皮圈環(huán)扎止血，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，沖洗傷口，取出污染嚴(yán)重或壞死的組織，再取原傷口入路，切開皮下組織，牽開伸指肌腱，充分暴露骨折端，清除骨折端血凝塊。切開適當(dāng)剝離骨膜，復(fù)位骨折端，對于掌指骨基底部骨折或頭部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折選用L 形鋼板或T形鋼板，對掌骨或者指骨干的橫形骨折或短斜形骨折選用直型鋼板，將鋼板置于骨折端背側(cè)，用巾鉗固定，使用X 線輔助觀察骨折部位固定情況，術(shù)后石膏制動(dòng)4～6 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 參考X 線檢查結(jié)果及患者臨床表現(xiàn)對療效進(jìn)行評價(jià)：①顯效：拆除石膏后進(jìn)行X 線檢查，檢查結(jié)果顯示骨折端完全愈合，手功能恢復(fù)正常，未出現(xiàn)疼痛與不適感覺；②有效：拆除石膏后進(jìn)行X 線檢查，檢查結(jié)果顯示骨折端基本愈合，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)基本不受影響，偶爾存在輕微疼痛感與不適感；③無效：拆除石膏后進(jìn)行X 線檢查，檢查結(jié)果顯示骨折端未出現(xiàn)愈合情況或愈合不良，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，手功能無明顯改善，經(jīng)常出現(xiàn)明顯疼痛與不適感覺?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 手術(shù)情況及并發(fā)癥 包括手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況（關(guān)節(jié)僵硬、局部炎癥、肌腱斷裂、感染）。

1.4.3 生活質(zhì)量 參考?xì)W洲五維健康量表（EQ-5D）設(shè)計(jì)詳細(xì)的《掌指骨骨折患者生活質(zhì)量評價(jià)表》，參考量表項(xiàng)目對患者手術(shù)治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)，內(nèi)容包括：生活能力、自理能力、運(yùn)動(dòng)能力、疼痛與不適感、焦慮及抑郁感，各項(xiàng)目總分均為10 分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)對比（）

表2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)對比（）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 手術(shù)前，兩組生活能力、自理能力、運(yùn)動(dòng)能力、疼痛與不適感、焦慮及抑郁感評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組各項(xiàng)評分均有改善，且觀察組術(shù)后生活能力、自理能力、運(yùn)動(dòng)能力、疼痛與不適感、焦慮及抑郁感評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

掌指骨開放性骨折的發(fā)生可能對患者日常生活與工作造成嚴(yán)重影響，疾病發(fā)生進(jìn)展后可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，進(jìn)而直接影響患者手功能的恢復(fù)[6]。目前臨床針對該病多采用手術(shù)治療，不同手術(shù)治療方案所取得的臨床療效存在較大的差異。既往研究認(rèn)為，掌指骨開放性骨折的治療原則為：消除手骨畸形及骨阻礙，便于早期參與恢復(fù)活動(dòng)，避免攣縮與粘連，及早恢復(fù)手的靈巧性[7，8]。因此治療時(shí)需解剖復(fù)位精確，避免軟組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（，分）

表4 兩組生活質(zhì)量比較（，分）

目前，治療掌指骨開放性骨折最為常見的兩種手術(shù)方案為微鋼板內(nèi)固定術(shù)與克氏針穿髓內(nèi)固定術(shù)，本研究主要就上述兩種手術(shù)在臨床中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：微鋼板內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用改善了患者臨床的癥狀，提高了患者術(shù)后恢復(fù)速度，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。推測造成上述結(jié)果的原因：克氏針穿髓內(nèi)固定術(shù)多適用于非粉碎性骨折中的斜形及螺旋形骨折，具有較好的穩(wěn)定性，可防止旋轉(zhuǎn)情況發(fā)生，并為患者關(guān)節(jié)早期活動(dòng)提供了有利條件[9]。但考慮到指骨髓腔極小，皮質(zhì)硬，針對斜形骨折進(jìn)行治療時(shí)還易發(fā)生移位、滑脫等[10]，因此臨床操作時(shí)需要施術(shù)者有較高的熟練度。另外，本研究中對照組治療總有效率較低，因此不不建議臨床應(yīng)用。鋼板內(nèi)固定術(shù)最早在1958 年提出，經(jīng)幾十年的發(fā)展目前臨床多使用微型鋼板內(nèi)固定，該術(shù)式適應(yīng)證較廣，針對諸多掌、指骨干橫向、斜向骨折均具有較好的治療效果，具有對線良好、復(fù)位精準(zhǔn)、牢固可靠等特點(diǎn)，較大程度上避免了術(shù)后移位、滑脫的發(fā)生，可彌補(bǔ)克氏針穿髓內(nèi)固定術(shù)的缺點(diǎn)。另外，部分患者在使用微鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后可不進(jìn)行外固定處理，因此手指可及早參與康復(fù)訓(xùn)練，加快了術(shù)后恢復(fù)速度，避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。張均錦等[12]研究指出，微型鋼板治療掌指骨開放性骨折所需愈合時(shí)間較克氏針提前2～4 周，證實(shí)了微鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床可行性。

需要說明的是，微鋼板內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用仍存在部分缺點(diǎn)，如所有患者骨折愈合后均需要進(jìn)行二次手術(shù)或外科手術(shù)專用器械取出微型鋼板，因此所需手術(shù)治療費(fèi)用普遍較高，對于經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者并不適用。另外，部分患者在清創(chuàng)處理后皮膚存在一定程度的缺損，縫合切口張力較大，若處理不細(xì)致極易出現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故實(shí)際應(yīng)用時(shí)需針對患者自身情況做細(xì)致考慮，在保證患者安全的同時(shí)最大程度提升手術(shù)效果。除此之外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，微鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后患者生活質(zhì)量各項(xiàng)目評分高于克氏針穿髓內(nèi)固定術(shù)?？偟膩碚f，微鋼板內(nèi)固定術(shù)與克氏針穿髓內(nèi)固定術(shù)是當(dāng)前治療掌指骨骨折最為有效的兩種方式，其在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)點(diǎn)，但無法相互替代，故治療時(shí)需根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥及患者自身情況綜合考慮，合理選擇一種療效顯著、安全性高的手術(shù)方案，最大程度改善患者預(yù)后。

綜上所述，微鋼板內(nèi)固定術(shù)治療掌指骨開放性骨折的臨床效果突出，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，安全性良好，且可改善患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。