趙紅艷，陳明珠，莊子齊

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

“三才”一詞首見于《周易·系辭下》。如其言：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之?！薄吨芤住肥状螌⑻?、人、地三者并論，主要是用來強(qiáng)調(diào)天人一體的整體觀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“三才思想”正式萌芽。如《素問·寶命全形論》云：“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人。人能應(yīng)四時(shí)者，天地為之父母?！薄鹅`樞·官針》云：“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪；再刺則陰邪出者，少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出?！泵鞔_了三才思想在中醫(yī)學(xué)理論中的應(yīng)用，亦為三才思想在針灸學(xué)中的運(yùn)用奠定了基礎(chǔ)。三才思想首次在針刺中的運(yùn)用見于明代針灸學(xué)家徐鳳的《金針賦》。如其言：“初針，刺至皮內(nèi)，乃曰天才；少停進(jìn)針，刺入肉內(nèi)，是曰人才；又停進(jìn)針，刺至筋骨之間，名曰地才。”將穴位的分層根據(jù)人體組織深淺不同分為天、人、地三部，天部為腧穴的淺層，針刺至皮下；人部為腧穴的中層，針刺至皮下脂肪與肌肉肌腹之間；地部為腧穴的深層，針刺至筋肉骨節(jié)之間?！盁交稹薄巴柑鞗觥边@兩種復(fù)式針刺手法將三才針刺思想發(fā)揮到了極致。

1 楊氏三才單式補(bǔ)瀉針法

楊老在臨證過程中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的“燒山火”“透天涼”復(fù)式手法較為繁雜，在行針進(jìn)退的過程中，針刺的深度不易準(zhǔn)確定位，一次行針時(shí)間較長，患者的依從性也較差，不適合廣泛運(yùn)用。因此，楊老另辟蹊徑，試圖簡化“燒山火”“透天涼”等復(fù)式手法。傳統(tǒng)的單式補(bǔ)瀉手法運(yùn)用最廣的是提插補(bǔ)瀉手法和捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，二者在操作手法上均遵循了補(bǔ)虛瀉實(shí)的辨證論治原則，然穴位的深淺層次上，不同的醫(yī)家有不同的理解，有認(rèn)為需在單層次上進(jìn)行，也有認(rèn)為需在多層次進(jìn)行，對于不同的層次沒有統(tǒng)一的定論。因此，楊老在此基礎(chǔ)上將三才思想融入進(jìn)傳統(tǒng)的單式提插補(bǔ)瀉手法中，通過辨證選取不同的層次，形成了一種獨(dú)特的單式補(bǔ)瀉針法。

楊老認(rèn)為，疾病的發(fā)生均可歸結(jié)于陰陽平衡失調(diào)，其表現(xiàn)無外乎虛實(shí)之分。《針灸大成》亦有：“百病之生，皆有虛實(shí)，而補(bǔ)瀉行焉”之說。因此，楊老治病尤其注重辨證論治，他對辨證論治的理解不僅體現(xiàn)在行針手法上，亦在穴位深淺層次的選擇上。受《難經(jīng)·七十六難》所謂“當(dāng)補(bǔ)之時(shí)，從衛(wèi)取氣，當(dāng)瀉之時(shí)，從榮置氣”以及《難經(jīng)谷義》所謂：“從衛(wèi)取氣者，淺留其針，得氣因推下之，使其浮散之氣取于脈中，是補(bǔ)之也；從榮置氣者，深而留之，得氣因引持之，使之脈中之氣散置于外，是瀉之也”的啟發(fā)，楊老認(rèn)為，衛(wèi)氣位置表淺主陽，其對應(yīng)天、地、人中的天部，對于虛證的患者，可針刺至天部，將其流散之氣收入脈中而達(dá)到補(bǔ)虛的作用；榮氣位置較深主陰，其對應(yīng)天、地、人中的地部，對于實(shí)證的患者，可針刺至地部，使脈中之氣釋放于外而達(dá)到瀉實(shí)的作用；人部在天部與地部之間，故對于無法辨明虛實(shí)的患者則可在人部行平補(bǔ)平瀉手法。因此形成了“虛證應(yīng)取天部行補(bǔ)法，實(shí)證應(yīng)取地部行瀉法，不虛不實(shí)應(yīng)取人部行平補(bǔ)平瀉法”的楊氏三才單式補(bǔ)瀉針法。

楊氏三才單式補(bǔ)瀉針法除在臨床上廣泛應(yīng)用外，亦有實(shí)驗(yàn)研究為其提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。楊文輝教授帶領(lǐng)其弟子在兔的足三里不同層次神經(jīng)纖維行針刺研究，結(jié)果提示，穴位的深淺層神經(jīng)傳導(dǎo)纖維的類型有所偏重，其針刺效應(yīng)與針刺的深度相關(guān)[1]。因此，楊老認(rèn)為，針刺治療的效果除了與行針手法相關(guān)，更與針刺的深淺息息相關(guān)，注重將虛實(shí)辨證運(yùn)用到腧穴的深淺層次上，同時(shí)遵循“虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之”的原則。操作手法：若為虛者，針刺至天部(1～4 mm)，待得氣后施以重插輕提補(bǔ)法；實(shí)者，針刺至地部(9～12 mm)，施以輕插重提瀉法；不虛不實(shí)者，針刺至人部(5～8 mm)，施以提插平補(bǔ)平瀉法。

2 楊氏三才單式補(bǔ)瀉針法的臨床發(fā)揮

2.1 飛經(jīng)走氣手法在痛證中的運(yùn)用《金針賦》中記載：“催運(yùn)氣以飛經(jīng)走氣，其法有四：一曰青龍擺尾，如扶船舵，不進(jìn)不退，一左一右，慢慢撥動(dòng)；二曰白虎搖頭，似手搖鈴，退方進(jìn)圓，兼之左右，搖而振之；三曰蒼龜探穴，如入土之象，退一進(jìn)三，鉆剔四方；四曰赤鳳迎源，展翅之儀，入針至地，提針至天，候針自搖，復(fù)進(jìn)其穴，上下左右，四圍飛旋[2]。”龍虎龜鳳各有自己獨(dú)特的優(yōu)勢。如青龍擺尾有通關(guān)過節(jié)、催發(fā)經(jīng)氣、通絡(luò)散結(jié)的作用，可用于頸腰痛及各關(guān)節(jié)痛等的治療。白虎搖頭具有通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)化痰、行氣活血的作用，尤其適合經(jīng)絡(luò)瘀塞的患者。蒼龜探穴兼具有補(bǔ)虛的作用，其臨床運(yùn)用較廣，可廣泛用于肩周炎、頸椎病、痛風(fēng)、胃炎等各種疼痛性疾病。王富春[3]蒼龜探穴手法：重視結(jié)合“鉆”和“剔”手法，擅長治療五十肩、疼痛、肌肉痙攣等疾病，臨床療效好。赤鳳迎源則多用于通經(jīng)接氣。四種手法均可通過“過關(guān)過節(jié)，催運(yùn)氣”，達(dá)到催經(jīng)過節(jié)的功效，廣泛用于各種氣滯疼痛、郁結(jié)等疾病。

2.2 楊氏針法結(jié)合飛經(jīng)走氣手法莊子齊教授師承楊文輝教授，在臨床上經(jīng)常運(yùn)用楊氏三才單式補(bǔ)瀉手法治療各種疾病，然而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，楊氏三才單式針法因簡化傳統(tǒng)三才手法，其刺激量亦相對減少，對臨床上一些疼痛性的疾病達(dá)不到理想的療效。因此，莊師在繼承楊氏針法的基礎(chǔ)上探求一種更為有效的針法，即將楊氏三才單式補(bǔ)瀉針法與傳統(tǒng)的飛經(jīng)走氣手法相結(jié)合，以達(dá)到更好的臨床療效。傳統(tǒng)的飛經(jīng)走氣手法有過關(guān)過節(jié)，催運(yùn)氣的效果，故在臨床上被廣泛用于治療各類疼痛性的疾病。莊氏弟子在莊師的指導(dǎo)下，分別對飛經(jīng)走氣的手法在治療痛證上進(jìn)行了臨床研究，均取得了較好的臨床療效。如黃彩燕[4]運(yùn)用龍虎交戰(zhàn)針法治療瘀血阻滯型的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，將61例患者隨機(jī)分成治療組30例，對照組31例，有效率為87.10%，顯示治療組總體療效優(yōu)于對照組。嚴(yán)坤立[5]以青龍擺尾針法治療肩周炎60例，有效率為86.6%。陳敬欣[6]運(yùn)用白虎搖頭陣法配合電針治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，有效率為96.67%。

有研究表明，普通針刺的循經(jīng)感傳在經(jīng)過腕、踝、肘、肩、膝、髖等大關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)速度減慢或停頓的現(xiàn)象[7]。此時(shí)，通過具有通關(guān)過節(jié)，催運(yùn)氣作用的“飛經(jīng)走氣”針法可促使感傳通過受阻關(guān)節(jié)處。而臨床上常見的痛證大多由風(fēng)寒濕邪侵襲或氣滯血瘀而引起，其最常見的病位則是全身各個(gè)關(guān)節(jié)。然而，傳統(tǒng)的飛經(jīng)走氣手法雖然在治療痛證上效果較好，龍虎龜鳳手法卻因其刺激量過大，在達(dá)到較好療效的同時(shí)也給患者在治療過程中帶來了難以忍受的痛苦，甚至有患者畏懼復(fù)診，導(dǎo)致了治療的依從性較差。因此，將楊氏三才單式補(bǔ)瀉針法與傳統(tǒng)的飛經(jīng)走氣手法相結(jié)合，根據(jù)疾病的虛實(shí)選取天、地、人中的一部進(jìn)行飛經(jīng)走氣的龍虎龜鳳的操作要領(lǐng)并配合提插手法，既減小了因傳統(tǒng)飛經(jīng)走氣手法刺激量過大造成的疼痛感，又改進(jìn)了楊氏三才單式補(bǔ)瀉針法刺激量過小造成的不足，在臨床上更易為廣大患者所接受，在針對痛證的運(yùn)用上，療效更顯著。

3 楊氏針法結(jié)合飛經(jīng)走氣的操作方法

3.1 青龍擺尾針法虛證者，針刺至皮下(1～4 mm)，進(jìn)針后將針身按倒，針尖指向疼痛的方向，然后向前后或左右四個(gè)不同的角度慢慢地?fù)軇?dòng)，同時(shí)在天部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合重插輕提手法；實(shí)證者，針刺至筋肉骨節(jié)之間(9～12 mm)，進(jìn)針后將針身按倒，針尖指向疼痛的方向，然后向前后或左右四個(gè)不同的角度慢慢地?fù)軇?dòng)，同時(shí)在地部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合輕插重提手法；不虛不實(shí)者，針刺至皮下脂肪與肌肉肌腹之間(5～8 mm)，進(jìn)針后將針身按倒，針尖指向疼痛的方向，然后向前后或左右四個(gè)不同的角度慢慢地?fù)軇?dòng)，同時(shí)在人部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合平補(bǔ)平瀉手法。

3.2 白虎搖頭針法虛證者，進(jìn)針破皮后，進(jìn)針時(shí)按照圓弧的形狀搖動(dòng)手中銀針的針體至皮下(1～4 mm)，退針時(shí)按照劃方形使針體輕輕振動(dòng)，同時(shí)在天部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合重插輕提手法；實(shí)證者，進(jìn)針破皮后，進(jìn)針時(shí)按照圓弧的形狀搖動(dòng)手中銀針的針體至筋肉骨節(jié)之間(9～12 mm)，退針時(shí)按照劃方形使針體輕輕振動(dòng)，同時(shí)在地部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合輕插重提手法；不虛不實(shí)者，進(jìn)針破皮后，進(jìn)針時(shí)按照圓弧的形狀搖動(dòng)手中銀針的針體至皮下脂肪與肌肉肌腹之間(5～8 mm)，退針時(shí)按照劃方形使針體輕輕振動(dòng)，同時(shí)在人部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合平補(bǔ)平瀉手法。

3.3 蒼龜探穴針法虛證者，針刺至皮下(1～4 mm)，將針頭扳倒，變換針尖方向，分別向上、下、左、右四個(gè)方向斜刺，同時(shí)在天部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合重插輕提手法；實(shí)證者，針刺至筋肉骨節(jié)之間(9～12 mm)，將針頭扳倒，變換針尖方向，分別向上、下、左、右四個(gè)方向斜刺，同時(shí)在地部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合輕插重提手法；不虛不實(shí)者，針刺至皮下脂肪與肌肉肌腹之間(5～8 mm)，將針頭扳倒，變換針尖方向，分別向上、下、左、右四個(gè)方向斜刺，同時(shí)在人部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合平補(bǔ)平瀉手法。

3.4 赤鳳迎源針法虛證者，針刺破皮后，以刺手拇指和食指提捏針柄，一搓一放將針刺至皮下(1～4 mm)，同時(shí)在天部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合重插輕提手法；實(shí)證者，針刺破皮后，以刺手拇指和食指提捏針柄，一搓一放將針刺至筋肉骨節(jié)之間(9～12 mm)，同時(shí)在地部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合輕插重提手法；不虛不實(shí)者，針刺破皮后，以刺手拇指和食指提捏針柄，一搓一放將針刺至皮下脂肪與肌肉肌腹之間(5～8 mm)，同時(shí)在人部對應(yīng)的范圍內(nèi)配合平補(bǔ)平瀉手法。

4 典型案例

王某，女，55歲，2019年9月21日初診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛2年余，加重1月。患者2年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，伴下蹲活動(dòng)受限，行走或上下樓梯時(shí)疼痛加重，于外院行康復(fù)治療，癥狀可緩解。1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛加重，伴僵硬感，夜間疼痛較甚，伴行走、上下樓梯、下蹲等活動(dòng)受限。偶有頸部不適，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，納可，眠差，二便調(diào)。舌暗紅、苔白，脈沉細(xì)。查體：輕度跛行，雙膝內(nèi)翻畸形，雙膝無明顯腫脹，雙膝皮溫、膚色正常，無色素沉著、無瘢痕、竇道，雙膝髕上囊壓痛(-)，雙膝內(nèi)側(cè)間隙壓痛(+)、雙膝內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)(+)、麥?zhǔn)险?-)、抽屜試驗(yàn)(-)、浮髕征(-)，雙膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度：10°～90°。雙下肢末端血運(yùn)、感覺及足趾活動(dòng)正常。西醫(yī)診斷：雙側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹??；屬氣滯血瘀證。處方：內(nèi)膝眼(雙側(cè))、外膝眼(雙側(cè))、膝陽關(guān)(雙側(cè))、陽陵泉(雙側(cè))、梁丘(雙側(cè))、鶴頂(雙側(cè))、血海(雙側(cè))、百會(huì)、印堂、神門(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))。操作：內(nèi)外膝眼、膝陽關(guān)、陽陵泉、梁丘、鶴頂、血海進(jìn)針得氣后在地部(9～12 mm)施以青龍擺尾針法配合輕插重提瀉法，其余穴位進(jìn)針得氣后施以平補(bǔ)平瀉手法，每穴各操作10次，然后配合電針20 min，取疏密波的密波(50～100 Hz)，調(diào)到患者適應(yīng)為度，出針前再施行以上手法。5次1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后，患者雙膝疼痛明顯減輕，已無明顯活動(dòng)受限，偶在行走或上下樓梯超過半小時(shí)后出現(xiàn)輕度疼痛不適，囑患者繼續(xù)鞏固1個(gè)療程后，未再來就診，電話隨訪，未有不適。

按語：患者雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，結(jié)合查體結(jié)果可辨病為骨痹病。疼痛夜間較甚，伴活動(dòng)受限，結(jié)合舌脈可辨證為氣滯血瘀證。因此，可選用具有通關(guān)過節(jié)、催發(fā)經(jīng)氣、通絡(luò)散結(jié)作用的青龍擺尾針法治療。內(nèi)膝眼、外膝眼、膝陽關(guān)、陽陵泉、梁丘、鶴頂均可疏通膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)之氣，達(dá)到通絡(luò)止痛之效。患者內(nèi)有瘀血阻滯，故選血海活血化瘀。疼痛是大腦產(chǎn)生的感受，影響人的情緒。感受、情緒屬中醫(yī)“神”之范疇。因此，在治療痛證時(shí)注重“安神”，故取百會(huì)、印堂、神門、內(nèi)關(guān)等穴安神鎮(zhèn)痛。

5 結(jié)語

楊氏三才單式補(bǔ)瀉針法是楊文輝教授在多年的臨床實(shí)踐中，摒棄了傳統(tǒng)三才針法中在天、人、地三部同時(shí)運(yùn)用行針手法的思想，注重疾病的虛實(shí)辨證，針對性地選擇穴位不同深淺層次，遵循實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之的原則而提出的一種獨(dú)特的單式補(bǔ)瀉手法。然其在痛證的運(yùn)用上卻有刺激量不夠的缺陷，而傳統(tǒng)飛經(jīng)走氣手法在痛證中的效果較好，然其不足之處是刺激量較大，臨床上很多患者難以忍受。因此，莊師在傳承楊氏三才單式補(bǔ)瀉針法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地結(jié)合了傳統(tǒng)的飛經(jīng)走氣手法，在痛證的運(yùn)用上，取得了明顯的療效。楊氏針法與飛經(jīng)走氣手法相結(jié)合既發(fā)揚(yáng)了楊文輝教授治病注重辨證論治的思想，亦發(fā)揮了龍虎龜鳳治療痛證的優(yōu)勢，同時(shí)避免了傳統(tǒng)飛經(jīng)走氣因刺激量較大而導(dǎo)致的難以忍受的疼痛，在臨床上更容易為廣大患者所接受，值得學(xué)習(xí)、運(yùn)用。