徐長松，劉永年

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210012

干燥綜合征是以口干、眼干為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，易侵犯內(nèi)臟，導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損傷，是臨床難治性疾病。本病在我國人群的患病率為0.29%～0.77%，女性多見，男女比為19～120，發(fā)病年齡多在40～50歲[1]。本病起病隱匿，常遷延日久，難以根治。西醫(yī)學(xué)多以人工淚液、人工唾液等替代治療來緩解口干、眼干癥狀，并根據(jù)受累系統(tǒng)及輕重不同選擇激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等免疫抑制治療[2]，不良反應(yīng)較多，常難以取得滿意療效。

劉永年是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院主任醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)，全國第二、第三、第四、第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，從事內(nèi)科臨床、科研及教學(xué)工作50余年，臨床經(jīng)驗豐富，擅長治療風濕病及內(nèi)科疑難病，對干燥綜合征的發(fā)病機制及中醫(yī)治療有獨到的見解。本人有幸跟隨劉師學(xué)習多年，現(xiàn)將其治療干燥綜合征的經(jīng)驗簡述如下。

1 燥毒內(nèi)伏是發(fā)病原因

干燥綜合征在中醫(yī)屬“燥證”范疇，但從臨床來看，干燥綜合征之“燥”又和感受“燥邪”所致的“秋燥”不一樣。秋燥的形成多和季節(jié)氣候有關(guān)，病情輕淺，給予滋陰潤燥治療多能緩解。本病起病隱匿，易深入臟腑經(jīng)絡(luò)，常遷延日久，難以根治。劉師認為，此“燥證”非普通秋燥可比，乃燥證中的異類，故稱為“燥毒證”[3]。“燥毒證”的發(fā)生和邪氣外感有關(guān)，但非感而即發(fā)，乃感邪之后，伏藏體內(nèi)，經(jīng)久化“毒”而成。因此，本病屬伏邪致病，“燥毒內(nèi)伏”為患。對于伏邪的概念，劉吉人認為：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪[4]。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“冬傷于寒，春必病溫?！薄端貑枴そ饏T真言論》有“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病溫”的論述。由此可見，伏邪致病和感邪有關(guān)，感邪之后是否形成伏邪致病取決于體內(nèi)的“藏精”。這里的“藏精”和先天稟賦及后天調(diào)養(yǎng)有關(guān)，如稟賦充足，后天調(diào)養(yǎng)得當，則感邪之后不能形成伏邪致?。蝗缦忍旆A賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失當，則感邪之后容易形成伏邪致病。邪氣伏藏體內(nèi)，不是一成不變的，還有一個積聚“化毒”的過程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所言：“冬傷于寒，春必病溫”就是一個伏寒化溫的過程。張鑫等[5]也認為，伏邪具有“動態(tài)時空”“隱匿”“自我積聚”“潛證導(dǎo)向”的特征，化毒的過程也是機體的免疫指標由正常向異常轉(zhuǎn)化的過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，干燥綜合征的發(fā)病與免疫遺傳因素及病毒感染有關(guān)[6]，稟賦的差異造成了特定體質(zhì)的人群對某種致病因素及某種疾病的易感性。六淫等致病因素作用于人體后，在體內(nèi)經(jīng)過一段時間的積聚醞釀、滋生轉(zhuǎn)化，逐漸演變?yōu)椤霸锒尽敝啊！霸锒緝?nèi)伏”可造成體內(nèi)免疫機能的紊亂，炎癥細胞和自身抗體的形成。

清代醫(yī)家章虛谷認為，伏邪在體內(nèi)“隨氣血流行在諸經(jīng)中……其發(fā)無定處[7]?！绷鴮氃r在《溫熱逢源》也明確指出：“伏溫之病，隨經(jīng)可發(fā)?！闭f明伏邪在人體內(nèi)并不拘于一隅，而是隨著氣血在經(jīng)絡(luò)中不斷流動，不定時而發(fā)，具有“動發(fā)”的特點，這也切合了干燥綜合征的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性、多樣性、反復(fù)性的特點。燥毒一旦形成，則深藏于臟腑經(jīng)絡(luò)之中，表里上下無處不到，難于驅(qū)逐，耗傷氣血、損傷血脈。臨床除可見到口腔、眼等外分泌腺病變外，尚可見到皮膚、關(guān)節(jié)肌肉、呼吸、消化、腎、神經(jīng)、血液、血管等多系統(tǒng)受害[8]。

劉師認為，在干燥綜合征的病理過程中，“燥毒內(nèi)伏”是關(guān)鍵因素，干燥綜合征的一切臨床表現(xiàn)及其疾病的纏綿難愈都和伏藏的燥毒之邪有關(guān)。因此，治療上要重視解毒驅(qū)邪，只有祛除伏藏體內(nèi)之“毒”，才能達到邪去正安之目的。對于伏氣溫病的治法，清代王孟英在《溫熱經(jīng)緯》中言：“若伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而后達于氣分。故起病之初，往往舌潤而無苔垢，但察其脈軟而或弦，或微數(shù)，口未渴而心煩惡熱，即宜投清解營陰之藥?！毙稳菪胺畛琳?，其治療如抽絲剝繭。劉清泉等也提出，伏邪治療強調(diào)以“透”為主[9]。劉師認為，燥毒證的治療要兼顧到“燥”和“毒”的致病特點。燥勝則干，毒聚化熱，熱極生火，火燎益燥，相互影響，治療上應(yīng)以涼潤清透為主，可選用犀角地黃湯、三紫湯及清營湯等加減治療，常選用水牛角、赤芍、紫丹參、紫草、紫竹根、金銀花及連翹等。

2 正氣虛損是發(fā)病基礎(chǔ)

干燥綜合征的發(fā)病過程總是伴隨著正氣的虛損?！霸锒尽眱?nèi)伏臟腑經(jīng)絡(luò)之間，循脈而行，郁而化熱，必然損傷脈絡(luò)、耗氣傷津，日久導(dǎo)致正氣虧虛、脈絡(luò)瘀滯、臟腑虛損。正氣虛損可責之于五臟，但主要與脾腎有關(guān)。脾為后天之本，主運化，為氣血津液生化之源，又通過散精的功能將水谷精微灌溉四旁和布散全身。李中梓在《醫(yī)宗必讀》言：“一有此身，必資谷氣，谷氣入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也?！蹦I為先天之本，藏精氣，寓元陰元陽?！端貑枴そ饏T真言論》云：“夫精者，生之本也。”《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I中精氣稟受于父母的先天之精，又受后天水谷精氣的充養(yǎng)，是生命活動的原動力。《素問·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液?！蹦I將水液中精微物質(zhì)通過蒸騰氣化作用布達全身，而將多余的水分及廢物下輸膀胱排出體外，腎中精氣的氣化功能對水液代謝、輸布起著重要作用。張景岳在《景岳全書》中云：“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由于水谷之養(yǎng)，非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。” 人體生命活動的維持，有賴于先天之腎與后天之脾之間的相互資生、相互促進[10]。

五臟病變和脾腎關(guān)系密切?！秱s病論》中有“四季脾旺不受邪” 的論述。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中也云：“百病皆由脾胃衰而生也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“腎者，胃之關(guān)也。”腎中精氣的蒸騰氣化作用主宰著整個津液的代謝，腎中元陰元陽的滋潤和溫煦作用又是維持各臟功能正常的前提。脾的運化功能失職，氣血生化泛源，臨床可見倦怠乏力、面色欠華、腹脹便溏、納差等。腎中精氣虧虛，腎中陰陽失調(diào)，腎陰不足則見內(nèi)熱盜汗、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等；腎陽不足則出現(xiàn)肢體畏寒、腰膝冷痛、夜尿頻數(shù)等；脾腎氣虛，津液生成、輸布、氣化功能失調(diào)則會出現(xiàn)因四肢百骸、官竅失于濡養(yǎng)而皮膚干燥、口干、眼干等。

治療上，劉師強調(diào)，在祛邪的同時當重視匡扶正氣，以達扶正祛邪的目的。扶助正氣重點在于調(diào)補脾腎[11-12]。在補脾和補腎關(guān)系方面，國醫(yī)大師鄒燕勤認為：“益腎必健脾，健脾必補氣?！奔赐ㄟ^補氣健脾以達補益腎氣之目的[13]。因腎中寓有元陰、元陽，補腎又包括補腎陰、補腎陽。補脾腎方面，劉師多喜用人參、黃芪、鐵皮石斛、玉竹、黃精、淫羊藿、七味白術(shù)丸、二至丸等。其中黃芪，甘而微溫，具有補氣固表、托毒生肌、利水退腫等功用?！侗静萸笳妗分^其：“補氣諸藥之最。”《湯液本草》謂其：“補五臟諸虛不足，而瀉陰火，去虛熱。”劉師臨床多用生黃芪10～15 g，認為該藥不溫不燥，善治干燥綜合征脾腎虧虛、氣虛血滯、氣陰兩虛之證?，F(xiàn)代有關(guān)研究證實，黃芪有較好的調(diào)節(jié)細胞免疫功能。魏強華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，大劑量的黃芪注射液，可能是通過提高Treg細胞的水平而達到抑制自身反應(yīng)性T細胞的增殖和分化以及提高細胞因子IL-10的水平，降低IL-6的水平，抑制炎癥反應(yīng)，共同達到免疫調(diào)節(jié)的作用。鐵皮石斛，生津而不寒涼，具有益胃生津、滋陰清熱的作用，是滋陰補腎之良品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂之能“補五臟虛勞羸瘦?！薄睹t(yī)別錄》謂其能“益精，補內(nèi)絕不足。”劉師臨床常囑患者取6 g代茶飲，頻頻飲之，一能生津潤燥、滋補腎陰，緩解癥狀；二能節(jié)約藥材，減輕患者經(jīng)濟負擔，效果較為滿意。玉竹，性味甘平，《本草綱目》謂其治“一切不足之癥，用代參、耆，不寒不燥，大有殊功”。為滋陰生津潤燥之佳品，劉師常用10～15 g。

臨床治療中，劉師強調(diào)注意扶正和祛邪的關(guān)系，將扶正寓于祛邪之中，根據(jù)邪正虛實的不同分別治療，當患者虛多實少，病情趨于緩解期時，以扶正為主，祛邪為補；當患者實多虛少或虛實夾雜，病情處于活動期時，應(yīng)在祛邪的基礎(chǔ)上酌加扶正之品。臨床用藥當注意祛邪不可攻伐太過，以免戧傷正氣；扶正不可過于滋膩，以免礙胃留邪。扶正之品多用甘平之劑，補而不滯，溫而不燥，以圖緩功。

3 “津供不全”是主要病理特點

劉師認為，干燥綜合征的“燥”是由于“津供不全”所致，非單由陰虛而來。“津供不全”是干燥綜合征的主要病理特點。“津供不全”又稱供津不全，指供給潤養(yǎng)五官九竅、四肢百骸的津液不足，從而使這些部位產(chǎn)生“燥”的表現(xiàn)。“津供不全”包含兩個方面的內(nèi)容：一是津液本身不足，為津液的生成不足和耗損增加所致。由于正氣虛損，導(dǎo)致氣不生津，或因燥毒內(nèi)伏暗耗津液，都可造成津液不足。二是津液輸布障礙，包括津道不通以及布津障礙。津道不通即津液輸運道路阻塞，常責之于瘀，瘀阻血絡(luò)，則津運受阻；津布障礙常責之于氣，氣虛不能推動津液運行，則津運停滯。氣虛不足特別是腎氣不足，氣化無權(quán)，不能化津布散于臟腑，則臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡潤。

劉師認為，燥毒內(nèi)伏是干燥綜合征的始動因素，也是造成“津供不全”的重要因素。燥毒伏藏臟腑經(jīng)絡(luò)之間，久蘊化熱，耗氣傷津，灼傷血絡(luò)，損傷臟腑，日久形成毒、虛、瘀共存的局面。臟腑虛損，水濕不運，絡(luò)脈阻塞，氣血津液流布受阻，則可出現(xiàn)水濕停滯，化濕生痰。中醫(yī)認為，久病成郁。本病是慢性病，燥毒潛藏，日久不愈，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神抑郁的癥狀。由此可見，毒、虛、瘀共存，濕、痰、郁兼見是干燥綜合征患者的基本病理特點，毒、虛、瘀互結(jié)是基本病機，濕、痰、郁是主要的兼夾證候。在毒、虛、瘀、濕、痰、郁共同作用下，體內(nèi)氣陰耗損，津道不通，津運受阻，氣化失常，從而導(dǎo)致了“津供不全”，燥象內(nèi)生。

4 多法齊舉治療干燥綜合征

干燥綜合征常以全身的皮膚干燥為主要表現(xiàn)，以往多認為陰虛所致，一味從滋陰潤燥治療，效果往往不盡如意。劉師認為，干燥綜合征非獨陰虛，邪毒、氣虛、寒凝、血瘀、濕阻、痰濁、氣郁等都可以造成津液的生成輸布障礙，出現(xiàn)“津供不全”，產(chǎn)生燥的表現(xiàn)。劉師認為，對本病的治療不能一味滋陰，應(yīng)當根據(jù)患者的病機特點，分別從清燥解毒、益氣溫陽、活血化瘀、行氣解郁、利濕化痰等方面治療，多法齊舉，才能使得患者津充氣足，脈道通利，津液流布，從而使津液上承于口眼，潤澤于肌膚，充養(yǎng)于五臟，達到“流津潤燥”的目的。

4.1 清燥解毒“燥毒”伏藏于體內(nèi)，隨經(jīng)而動，無處不到，待時而發(fā)，在燥毒蘊襲的過程中還會造成虛、瘀、濕、痰、郁等不同的病理狀態(tài)，從而形成了各種不同的臨床表現(xiàn)。因此，臨床治療上要重視清燥解毒，以清其源頭。在用藥方面，劉師強調(diào)以剿代撫、以清促滋，在疾病活動期，當口干、眼干較為明顯，血沉、免疫球蛋白較高時，常加用白花蛇舌草、蒲公英、金銀花、貫眾、玄參、丹參、衛(wèi)矛等清熱解毒活血之品。如患者伴有口腔潰瘍、舌尖灼痛、牙齦腫痛，常加用黃連、白殘花、綠升麻、土茯苓等解毒利濕之品；如出現(xiàn)皮膚紫癜、結(jié)節(jié)紅斑，常加用水牛角、紫草、紫丹參、紫竹根、金銀花等解毒涼血之品；如出現(xiàn)腮腺腫痛、淋巴結(jié)腫大，常選用黃芩、蒲公英、貫眾、柴胡、僵蠶等清熱解毒軟堅之品。

4.2 益氣溫陽脾胃為氣血生化之源，脾氣充沛，運化正常，則津液充足，五臟得養(yǎng)。津液的生成轉(zhuǎn)輸還需要陽氣的蒸騰氣化。一身之陽根于腎陽，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣依賴于腎中陽氣的化生。若陽氣充沛，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣充足，方能有效推動津液運行輸布，蒸騰氣化，滋潤濡養(yǎng)臟腑組織。陽虛則寒，寒則津凝，氣化無權(quán)，同樣會出現(xiàn)“干”的表現(xiàn)。清代尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記》云：“孰知不藏精之人，腎中陽氣不鼓，津液不得上升，故枯燥外見。才用附子助陽，則陰精上交于陽位，如釜底加薪，則釜中之氣水上騰，而潤澤有立至者。”并將燥證區(qū)分為“陰凝”之燥和“陰竭”之燥，認為陰凝之燥非辛溫之品不能潤澤[15]?！端貑枴づK氣法時論》也云：“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也?！蓖瑯诱f明腎氣不足，不能化氣，可使津液不能正常輸布而致燥，通過辛溫之藥助腎氣化，以達輸布津液而潤燥的目的[16]。

4.3 解郁活血中醫(yī)認為，久病成郁。劉兆祥等[17]通過對309 例原發(fā)性干燥綜合征患者(男性5例，女性304例)應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表評估患者焦慮抑郁情況發(fā)現(xiàn)，女性患者焦慮抑郁量表焦慮評分、抑郁評分均高于內(nèi)科就診人群(P<0.05)，反映患者具有明顯的焦慮抑郁情緒。干燥綜合征是慢性病，久病之后，部分患者會出現(xiàn)肝郁不疏、胸肋脹滿、脘痞噯氣等癥狀。蓋人體津液的流通全賴氣機的推動，氣行則津行，氣滯則津停，肝氣調(diào)達舒暢，則津液運行無阻。因此，劉師常選用柴胡、郁金、香附、綠梅花、金橘葉、當歸、白芍、陳皮、路路通等治之。

本病的病理特點是毒、虛、瘀互結(jié)為患，血瘀貫穿疾病的始終。清代醫(yī)家唐容川在《血證論》云：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣[18]?！泵鞔_提出“血渴”的概念，指出血渴為內(nèi)有瘀血所致，為瘀血致燥提供了理論基礎(chǔ)[19-21]。

對于瘀血致燥的治療，《金匱要略·血痹虛勞病》中提道：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟲丸主之?！别鲅杞j(luò)，經(jīng)脈不通，不僅可阻塞“津道”，造成津液輸布障礙，還可影響臟腑氣血的運行，損傷臟腑功能。因此，治療上要重視活血化瘀。劉師對于輕癥患者常予丹參、衛(wèi)矛、赤芍、郁金、紅花、當歸等活血調(diào)經(jīng)之品；患者瘀血較重，如出現(xiàn)面色晦暗、肌膚甲錯、皮下結(jié)塊疼痛及肢端壞死時等，則加用莪術(shù)、三棱、穿山甲、蟲、水蛭等破血通絡(luò)之品以活血祛瘀，疏通津道。一旦瘀去絡(luò)通。津液流布，燥也蕩然無存。

4.4 利濕化痰痰濕是水液異常代謝的產(chǎn)物，濕性散漫，痰易凝聚，痰濕和津液同源而異流。體內(nèi)水液代謝正常，氣血流暢，則無痰濕留滯；水液代謝異常，停聚而化為痰濕。本病在毒、虛、瘀互結(jié)的病理狀態(tài)下，容易出現(xiàn)“燥濕相兼”的狀態(tài)，一方面津液敷布失常，出現(xiàn)皮膚口眼干燥等陰虛之象；另一方面又有水液停聚，化濕生痰，出現(xiàn)夾濕夾痰的表現(xiàn)，臨床對這種“既干又濕”[22-23]的情況處理起來常較為棘手。清代石壽棠在《醫(yī)原·百病提綱論》中提出：“燥郁則不能行水而又夾濕，濕郁則不能布精而又化燥?！睆牟±砩险J為，燥濕可以相互兼見，并在治療提出：“燥為濕郁者，辛潤之中參苦辛淡以化濕；濕為燥郁者，辛淡之中參辛潤以解燥?！鼻宕鷱堣丛凇稄埵厢t(yī)通》中也指出：“專于燥濕，必致真陰耗竭；純用滋陰，反助痰濕上壅。務(wù)使?jié)櫾锖弦?，剛?cè)釁f(xié)濟。”強調(diào)治療方面要燥濕兼顧。

對于水濕內(nèi)停者，臨床可見納差便溏、肢體浮腫、關(guān)節(jié)疼痛等，治療可予黨參、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、芡實、防風、桑枝、木瓜等健脾利濕、祛風通絡(luò)之品；對于痰濁凝滯，臨床可見舌苔厚膩、肢體麻木、瘰疬癭瘤、肺部結(jié)節(jié)等，治療給予陳皮、法半夏、浙貝母、牡蠣、僵蠶、煅蛤殼、玄參、桃仁、紅花等軟堅化痰、活血通絡(luò)之品，病情頑固者可酌加全蝎、蜈蚣、水蛭等搜風剔絡(luò)。

5 驗案舉例

劉某，女，43歲，2008年2月28初診。主訴：右側(cè)頜下腺、舌下腺腫大切除7年，雙側(cè)腮腺反復(fù)腫痛3年。2001年，患者因右側(cè)頜下腺腫大行手術(shù)切除，病理示“淋巴上皮病變”。2002年，因右舌下腺腫大再行手術(shù)切除。近3年來，雙側(cè)腮腺反復(fù)腫脹疼痛。2007年11月，在江蘇省口腔醫(yī)院查血常規(guī)：白細胞2.1×109L-1，血紅蛋白83 g·L-1。唇腺活檢：下唇腺中等量淋巴細胞、漿細胞浸潤，伴腺泡萎縮、導(dǎo)管擴張?？购丝贵w譜示：抗SSA+，抗SSB+，ANA定量1 427 U·L-1，免疫球蛋白IgG 24.6 g·L-1，類風濕因子227.0 U·mL-1。診斷為干燥綜合征。予西藥免疫抑制劑治療，癥狀仍有反復(fù)。刻下：雙側(cè)腮腺腫脹、右側(cè)甚于左側(cè)、有觸痛，口干眼干，多發(fā)齲齒，疲勞乏力，胃納尚可，二便自調(diào)，苔少、舌紅、有裂隙，脈細澀。證屬燥毒傷絡(luò)，痰瘀凝滯，陰津虧虛。治以解毒軟堅、化痰消瘀、養(yǎng)陰潤燥。處方：玄參 10 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，赤芍10 g，土茯苓 12 g，白花蛇舌草15 g，鬼箭羽10 g，丹參10 g，生甘草5 g，忍冬藤12 g，玉竹12 g，石斛12 g，牡丹皮 10 g，女貞子12 g，百合12 g。21劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2008年3月27日二診：上藥服用21劑后，患者雙側(cè)腮腺腫痛稍有減輕，口干略減，不喜干食，不發(fā)熱，舌光紅、無苔，脈細澀。治用原法。處方：玄參12 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，生甘草5 g，穿山甲 5 g，赤芍12 g，生地黃12 g，蒲公英10 g，生薏苡仁15 g，玉竹12 g，鬼箭羽10 g，石斛12 g，莪術(shù)10 g。28劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2008年5月15日三診：前方續(xù)服1月余，雙側(cè)腮腺腫脹消退明顯，疼痛亦輕，咀嚼仍有牽引，口干，目澀有異物感，腹鳴便溏日行1次，舌紅、苔少、脈細。治予益氣布津、運脾豁痰、消瘀散結(jié)。處方：太子參15 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，莪術(shù)12 g，土茯苓12 g，生薏苡仁、熟薏苡仁各10 g，煅蛤殼12 g，丹參10 g，鬼箭羽10 g，黃精12 g，生炙甘草各3 g，石斛10 g，山藥10 g。40劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2008年7月10日四診：自服藥以來，雙側(cè)腮腺腫脹漸消、觸痛不顯，口干漸潤，進干食仍需水伴和，眼干，疲乏，面容憔悴，大便成形，苔凈露底，脈細。治以益養(yǎng)氣陰、豁痰散結(jié)。處方：黃芪15 g，玄參 12 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，莪術(shù)10 g，黃精10 g，石斛10 g，紫丹參12 g，鬼箭羽10 g，赤芍10 g，生甘草5 g，女貞子12 g，太子參10 g，黑大豆12 g。40劑，水煎服，每日1劑，早晚分服?；颊呓?jīng)治療后腮腺腫痛未再發(fā)作，口干、眼干較前明顯改善，門診間斷服藥隨診。

按語：干燥綜合征屬外分泌腺疾病，常并發(fā)外分泌腺腫痛。該患者6年前就因右側(cè)頜下腺、舌下腺腫大而行手術(shù)切除，直到6年后才確診干燥綜合征。干燥綜合征并發(fā)腮腺腫痛常反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致雙側(cè)腮腺腫大，導(dǎo)管破壞，腺泡萎縮，口干癥狀更加明顯。初診時該患者處于腮腺腫痛發(fā)作期。劉師認為，此期為燥毒蘊結(jié)、痰瘀凝滯，治療上當解毒養(yǎng)陰、化痰祛瘀、軟堅散結(jié)。臨床上解毒常選用玄參、土茯苓、蒲公英、銀花藤、白花蛇舌草等；化痰軟堅常選用牡蠣、蛤殼、浙貝母、僵蠶等；祛瘀通絡(luò)常選用丹參、莪術(shù)、穿山甲、赤芍、鬼箭羽等。同時，該患者存在疲勞、口干眼干癥狀，舌紅、苔凈，脈細澀，陰虛癥狀較為明顯，故在治療中加用玉竹、女貞子、黃精、石斛等扶正養(yǎng)陰之品。腮腺腫痛經(jīng)過治療漸漸消退，進入緩解期。劉師認為，此期治療當以益氣補腎、固護正氣為主，兼以軟堅散結(jié)，以達到扶正祛邪的目的。益氣補腎常用黃芪、太子參、茯苓、山藥、黃精、女貞子、黑大豆等。該患者經(jīng)過半年治療后，腮腺腫痛逐漸緩解，口干眼干癥狀也得以減輕，疲勞等癥狀也相繼得以改善。

6 結(jié)語

干燥綜合征是臨床常見疾病，也是難治性疾病，本病以“燥毒內(nèi)伏”為起病之因，在疾病的演變過程中，可出現(xiàn)虛(陰虛、氣虛、陽虛)、瘀、濕、痰、郁等病理特點，造成“津供不全”，產(chǎn)生各種 “燥”的臨床表現(xiàn)，治療上當根據(jù)病理變化先后、側(cè)重的不同而靈活施治，多法齊舉，流津潤燥。正如《素問·至真要大論》所云“有者求之，無者求之，盛者求之，虛者求之，必先五勝，疏其氣血，令其調(diào)達，而致和平?！比绱?，可使患者氣旺津充、瘀去絡(luò)通、津液輸布暢達，燥證得解。