劉博文，劉長英，黃朝萍，儀凡，莎日娜，孟冬，周莉

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100029

疲勞作為危害人類健康的重要因素，目前已成為亞健康的主要表現(xiàn)形式，并且發(fā)展為眾多疾病發(fā)生的潛在誘因。近年來，疲勞已逐漸成為人類健康的“隱形殺手”，嚴(yán)重影響到人類的健康生活和正常工作［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療疲勞時，主要以能量補充類制劑為主。雖然在改善患者癥狀方面取得了不可忽視的治療效果，但不能解決患者的全部臨床表現(xiàn)［2－3］?；诂F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在改善患者心理疲勞與生理疲勞癥狀等方面作用顯著，有可能成為未來對疲勞進行更深一步研究的突破口［4－6］。因此，本研究深入挖掘疲勞的產(chǎn)生機制，并提出可行治法，旨在為臨床治療疲勞提供診療思路和有效方法。

1 陽虛可致疲勞

1.1 病因病機認(rèn)識根據(jù)疲勞病因病機以及癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇［7］。目前，有研究將其按性質(zhì)劃分為生理性疲勞、心理性疲勞、病理性疲勞［8］。關(guān)于陽虛可致疲勞的認(rèn)識，古代醫(yī)家論述甚詳?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸肮赎枤庹?，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉，是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露，反此三時，形乃困薄?！甭氏忍岢霎?dāng)陽氣運行失常容易出現(xiàn)與疲勞相關(guān)的身體困薄癥狀。同時隨著后世醫(yī)家對陽虛可致虛勞產(chǎn)生機制的不斷深入研究和認(rèn)識，總結(jié)為外感和內(nèi)傷兩個方面。如馬宗素《劉河間傷寒醫(yī)鑒》曰：“外感風(fēng)寒則陽氣不守，遂發(fā)頭痛，腰重，腹痛，眼睛疼，身體倦怠”，指出當(dāng)陽氣虛弱，外感于寒，可出現(xiàn)腰重倦怠等癥，強調(diào)外感寒邪可致疲勞。內(nèi)傷方面，龔信在《古今醫(yī)鑒》中記載：“若飲食勞倦，內(nèi)傷元氣，火不兩立，為陽虛之病”，說明內(nèi)傷勞倦，病在陽虛。

陽虛可致疲勞，病有五臟。張介賓曰：“凡勞倦之傷，雖曰在脾，而若此諸勞不同，則凡傷筋傷骨，傷氣傷血，傷精傷神，傷皮毛肌肉，則實兼之五臟矣”。中醫(yī)認(rèn)為，陽氣為一身氣化的根本，陽氣虛弱，一方面可致氣血津液運行障礙，五臟、肌肉、筋骨不得充養(yǎng)。病于心，心陽不振，心血不行，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，容易出現(xiàn)怵惕思慮傷神、神疲乏力癥狀，可作神勞?！靶陌捕粦郑蝿诙痪搿?，說明心陽溫煦氣化功能運行正常，可養(yǎng)心御神充形。病于脾，脾陽不運，氣血不行，生化乏源，致傷脾胃，納運不濟，不思飲食，清陽不能發(fā)腠理、實四肢，容易出現(xiàn)倦怠嗜臥、四肢不用癥狀，可作肌勞?！鹅`樞·經(jīng)脈》強調(diào)，脾足太陰之脈其發(fā)病多致身體皆重，從經(jīng)脈的角度詮釋了疲勞與脾的相關(guān)性。病于肝，肝陽不溫，虛寒內(nèi)生，精津不化，筋失濡養(yǎng)，容易出現(xiàn)經(jīng)筋乏力癥狀，可作筋勞。“肝者，罷極之本”，指出疲勞與肝的密切聯(lián)系。病于腎，腎陽虛餒，腎精不化，主骨生髓失司，作強不能，容易出現(xiàn)精神萎靡、疲乏倦怠、骨骼不盛等癥狀，可作骨勞。如“髓海有余則輕勁多力”，同樣證實當(dāng)腎陽充盛可承精上充腦髓，從而起到強健筋骨，周身舒暢的作用。病于肺，宗氣不足，大氣下陷，胸陽不振，容易出現(xiàn)胸悶不適、氣短懶言癥狀，可作氣勞。如張錫純所述：“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶”，指明肺氣下陷，胸陽不振亦可致疲勞的發(fā)生。另一方面，陽虛不化，易致痰飲、瘀毒內(nèi)生，氣血津精運行障礙，五臟失和，功能失調(diào)，主司神志、筋骨、肌肉失常，又能進一步加重疲勞的發(fā)生。結(jié)合現(xiàn)代研究對疲勞病機歸類的107篇文獻分析發(fā)現(xiàn)，陽虛占15篇［9］，同時針對亞健康疲勞狀態(tài)患者的選方用藥得出補陽方位居第2，占總方數(shù)的27.43%，補益藥的選用中以補陽藥最多［10］。也有研究通過代謝組學(xué)小分子水平反映疲勞型亞健康腎陽虛證有多個特征［11］，進一步印證了陽虛可致疲勞的致病觀點。

1.2 治法認(rèn)識陽虛可致疲勞的治法認(rèn)識較多。如劉完素《素問病機氣宜保命集·虛損論》提出：“若形體瘦弱，無力多困，末知陰陽先損，夏月地黃丸，春秋宜腎氣丸?！逼渲鲝堦柼撍缕诘闹委煏r，春秋以腎氣丸為主。又見《太平惠民和劑局方》載：“皆因腎氣虛憊，下元積冷，腰背疼痛，肢體倦怠……可與菟絲子圓、安腎圓?！背酥猓槍ζ诰弥尾挥闹畏U述時，梁玉瑜在《醫(yī)學(xué)答問》中記載：“一見形瘦神困者，即作為氣血虛虧，必重用參、茂、茸、術(shù)等藥，大補陽虛”，明確提出疲勞久治不愈的根本在于陽虛，治法必以大補陽氣為主。

因此，基于古代各醫(yī)家和現(xiàn)代研究對陽虛可致疲勞的病因病機與治法認(rèn)識，證實陽虛可致疲勞，從陽虛論治疲勞為可行之法。

2 陽虛可致疲勞的臨床表現(xiàn)

陽虛可致疲勞的臨床表現(xiàn)可歸納為全身癥狀、心理特征以及體態(tài)特征3個方面。對于全身癥狀，眾所周知，陽氣的生理功能包括了溫煦、氣化、推動等方面。《素問調(diào)經(jīng)論》云：“陽虛則外寒?！标枤庵鳒仂愣?，陽虛可致疲勞的臨床癥狀多表現(xiàn)為身涼畏冷、怕風(fēng)、手足不溫。其次，陽化氣，臨床上以陽虛為主要病機的疲勞患者，由于氣化功能較差，又容易出現(xiàn)渴喜熱飲、大便溏薄、小便清長、自汗等癥。另外，陽氣推動力弱，氣血津液運行障礙，又可以出現(xiàn)身重倦怠。關(guān)于舌脈，梁玉瑜在《醫(yī)學(xué)答問》中指出：“舌根無苔而色淡白，左右尺脈弱而微?！惫士煽偨Y(jié)為舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱。在心理特征方面，張景岳在闡釋陽虛表現(xiàn)時指出：“或每多恐畏，或眼耳少神”，結(jié)合現(xiàn)代疲勞患者的常見癥狀，則多以性格內(nèi)向、精神不振為主。在體態(tài)特征表現(xiàn)方面，清末醫(yī)家金子久說：“體胖豐腴，肌膚柔白。”陽虛疲勞患者亦多有形體白胖表現(xiàn)。陽虛質(zhì)疲勞狀態(tài)患者常易出現(xiàn)的前十位癥狀包括怕冷、精神不振，容易感覺疲勞、四肢冷、易疲勞氣短、渴喜熱飲、怕風(fēng)、記憶力或注意力下降、不能耐受寒涼飲食、心悸、失眠［12］。

3 陽虛治法

3.1 從五臟角度而言，尤重補益脾腎陽氣前文已述五臟陽虛皆可導(dǎo)致疲勞產(chǎn)生，但縱觀臨床患者陽虛疲勞表現(xiàn)，其中主要為精神不振、腰腿酸痛、四肢發(fā)涼、怕冷、容易感覺疲勞、體虛無力、記憶力減退、小便清且量多等癥狀［13－14］。脾為后天之本，腎為先天之本。脾主運化水谷精微，須借助腎陽的溫煦，腎臟精氣亦有賴于水谷精微的不斷補充與化生。脾腎兩臟的關(guān)系，是后天與先天相互資生、相互影響。誠如《醫(yī)宗必讀·虛勞》所言：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也?！碑?dāng)脾腎陽氣虛弱，陽氣溫煦失司，故可見四肢發(fā)涼、怕冷、小便清長；陽氣養(yǎng)神柔筋失用，故可見精神不振、記憶力減退。同時疲勞性亞健康文獻研究與陽虛質(zhì)亞健康流行病學(xué)研究結(jié)果證實，陽虛疲勞，病變臟腑主要在脾腎。故本文強調(diào)陽虛所致疲勞，多由內(nèi)傷引起，若論治法，尤重補益脾腎二臟陽氣［15－17］。

3.2 從陽虛程度而言

3.2.1 陽虛甚重，治以扶陽，暢通陽興陽扶陽法首創(chuàng)于鄭欽安，其在所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰夺t(yī)法圓通》兩書中詳細論述了扶陽法的理論基礎(chǔ)與運用方法，并提出“萬病分陰陽”“首重扶陽”的學(xué)術(shù)觀點。在運用扶陽法時，提出扶陽不是指一味地補陽，在補陽的基礎(chǔ)上一定要重視通陽、興陽法的使用?！瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”“陽氣者，煩勞則張”，一方面，陽氣虛損，運化不濟，水谷精微不能充養(yǎng)周身，可引起疲勞，治在扶陽；另一方面，陽虛氣化推動力弱，陽郁生病，易引起痰飲水濕等病理產(chǎn)物堆積，阻礙氣血運行，臟腑失于濡養(yǎng)，又進一步加重疲勞的發(fā)作，治在通陽興陽。

3.2.2 陽虛不顯，治以溫陽，忌大辛大熱《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“治病必求其本?！薄氨尽奔搓庩枴Ｔ谄跔顟B(tài)中陽虛質(zhì)為最主要的體質(zhì)類型［12］，針對臨床以陽虛體質(zhì)或者陽虛不顯的疲勞患者，通過運用溫陽的方藥可起到很好的治療效果［18－19］。《內(nèi)經(jīng)知要》言：“在于人者，惟此以陽氣為要，茍無陽氣，孰分清濁？孰布三焦？孰為呼吸？孰為運行？血何由生？食何由化？與天無日等矣?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，陽氣為一身氣化的根本，具有重要的溫養(yǎng)、氣化、御邪等作用。一旦陽氣虛衰，往往引起身體氣血不行，精津不化，虛寒內(nèi)生，寒主收引，主凝滯，氣機升降出入不調(diào)，則形不充，神不養(yǎng)，多出現(xiàn)心理和軀體疲勞狀態(tài)的發(fā)生?！皦鸦鹗硽?，少火生氣”，故在運用溫陽法治療陽虛不顯的疲勞患者時，應(yīng)使用溫補平和之品，使陽氣緩緩生發(fā)，如菟絲子、補骨脂、仙茅、淫著藿等［20］。

3.3 從治療而言，方膏并用，針灸推拿并施目前，針對陽虛疲勞及亞健康狀態(tài)表現(xiàn)為陽虛者，有部分學(xué)者，在使用方劑、膏方及針灸推拿等方面取得了良好的臨床治療效果［21－24］。因此，聯(lián)合多種中醫(yī)特色療法能為臨床治療陽虛疲勞患者提供治法全面、行之有效的治療方案。在具體應(yīng)用時，方劑可適當(dāng)選用金匱腎氣丸、附子理中湯、四逆湯；膏方可選用溫陽膏、溫陽補腎填精膏方；針刺可選用腰陽關(guān)、腎俞、百會、命門、大椎；艾灸推拿可選用督脈，足太陽膀胱經(jīng)。

3.4 從預(yù)防而言，順應(yīng)四時，動靜結(jié)合《素問·四氣調(diào)神論》言：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之……不亦晚乎！”因此，在進行本病常規(guī)有效治療的同時，我們更應(yīng)該幫助廣大群眾和患者樹立“未病先防”以及“治未病”的理念，同時注重“天人合一”的養(yǎng)生思想［25］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”提示了順應(yīng)四時陰陽變化以及在精神、飲食、作息等方面進行養(yǎng)生預(yù)防的重要性。故針對陽虛疲勞患者，于四時而言，春夏養(yǎng)陽，應(yīng)禁食生冷，禁當(dāng)風(fēng)涼爽，宜食用溫平益氣和陽之品；秋冬養(yǎng)陰，勿妄行房事，宜適當(dāng)運動，情志寧靜，注意衣著，居室保暖，宜進溫?zé)嶂麝栆鏆庋a藥，少食瓜果，亦可行秋冬導(dǎo)引之法。

4 結(jié)語

綜上所述，在基于以往醫(yī)家對疲勞的中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識和治療上，本文提出從陽虛論治的觀點，并依據(jù)陽虛癥狀表現(xiàn)及陽虛程度詳細闡述其治法、選方用藥及治療方案，希望通過對疲勞原因的重新認(rèn)識，為臨床治療疲勞提供有效之法。