楊穎，溫偉，赤藝

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

高血壓病是臨床常見病。據(jù)《中國心血管病報(bào)告（2017）》顯示，我國心血管病患病人數(shù)為2.9億，其中高血壓病患病人數(shù)就有2.7億［1］。高血壓病臨床表現(xiàn)以動(dòng)脈血壓升高為主，常伴頭暈、頭脹痛，心悸，頸部僵硬感等癥狀。許建忠［2］基于循證醫(yī)學(xué)指出，老年高血壓患者降壓目標(biāo)收縮壓可以為＜150 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa，下同）。其根據(jù)患者收縮壓或舒張壓的血壓值，將高血壓病分級(jí)；同時(shí)結(jié)合年齡、伴隨疾病等其他因素，將高血壓病危險(xiǎn)性也分級(jí)，提高對(duì)高血壓病人群的重視度。研究表明，中國高血壓患病率從20世紀(jì)80年代的9.8%快速增長(zhǎng)到21世 紀(jì)的30%以上［3］。高血壓病的發(fā)病機(jī)制目前尚未認(rèn)識(shí)清楚，遺傳可能是發(fā)病的主要因素。劉永生［4］認(rèn)為，高血壓發(fā)病與內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因多態(tài)性相關(guān)。此病好發(fā)于中老年人群，動(dòng)脈硬化是其發(fā)病的主要誘因，動(dòng)脈硬化使得血管收縮及舒張功能降低而致血壓升高。原發(fā)性高血壓發(fā)病病因不明，而繼發(fā)性高血壓常伴隨其他疾病，如腎臟病變、大血管病變或內(nèi)分泌疾病等，在治療上也各有側(cè)重。通常西醫(yī)治療藥物有ACEI、ARB、β受體阻斷劑、鈣通道拮抗劑以及利尿劑等，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。繼發(fā)性高血壓病的治療常側(cè)重原發(fā)病的治療，原發(fā)病得到控制后，血壓水平大多會(huì)恢復(fù)到正常水平。《2019日本高血壓管理指南（JSH 2019）》中強(qiáng)調(diào)，高血壓病患者應(yīng)限制鈉鹽的攝入。中醫(yī)并無高血壓病名，可將其歸屬為“眩暈”“頭痛”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，高血壓病發(fā)病機(jī)制是君相不和，以致臟腑功能受損，而使肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾。本文通過君相理論認(rèn)識(shí)高血壓病，君為主宰，相為輔助，二者相合則氣血平和。

1 病因：稟賦為君，情志為相

中醫(yī)有“父母交媾，胎孕乃成”，即人稟受父母之精，精氣化而為形。朱丹溪認(rèn)為，父母精血的盛衰，是決定能否孕育胎兒的重要條件。巢元方曰：“陽施陰化，精氣有余，兩胎有俱男俱女者。”《褚氏遺書》云：“男女之合，二情交暢，陰血先至，陽精后沖……血入為本，而女形成矣。”故人形之強(qiáng)弱，體質(zhì)之盛衰皆由稟賦而定。稟賦強(qiáng)則正氣充足，人不生病，否則百病皆生。郭潤蕊等［5］認(rèn)為，原發(fā)性高血壓病患者主要中醫(yī)體質(zhì)為痰濕、陰虛、氣虛體質(zhì)。西醫(yī)臨床研究發(fā)現(xiàn)［1］，高血壓發(fā)病基因主要有AGT基因、ACE基因、血管緊張素受體基因、醛固酮合成酶基因、內(nèi)皮NOS基因、LDL受體基因等。基因因個(gè)體差異而種類萬千，與中醫(yī)體質(zhì)的個(gè)體差異不謀而合。大量臨床研究表明［6］，稟賦不足者多為腎精匱乏，真陰之水不能濡養(yǎng)肝木，肝中暴動(dòng)的陽氣不能被制約，則發(fā)為高血壓病。

陳無擇《三因極一病證方論·眩暈證治》曰：“喜怒憂思，致臟氣不行，郁而生涎，涎結(jié)為飲，隨氣上厥，伏留陽經(jīng)，亦令人眩暈嘔吐，眉目疼痛，眼不得開。”可見郁是高血壓發(fā)病的重要誘因。陳無擇清晰地闡述了因情志不舒而致氣機(jī)不暢，從而引發(fā)病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，這種易受情志影響的體質(zhì)，是發(fā)病的先決條件。陳無擇將先天稟賦與情志分主次，因稟賦之不可改為主，情志之可變?yōu)榇?，調(diào)情志是臨床疾病治療的重要環(huán)節(jié)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒憂悲恐。故喜怒傷氣，寒暑傷形。暴怒傷陰，暴喜傷陽”。由于情志抑郁，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)瘀滯則化熱，氣機(jī)不通則生痰濕，肝陽痰濁上犯腦海則頭痛、眩暈。大怒者，氣血逆亂，上攻于腦，腦脈拘急疼痛，出現(xiàn)頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙，四肢抽搐［7］。故而本病之病因本于先天稟賦不足、命門真陰不足，由于后天情志抑郁導(dǎo)致肝陽上亢，發(fā)為高血壓?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》明確提出：“喜傷心，怒傷肝，悲傷肺，憂傷脾，恐傷腎。”故情志對(duì)臟腑的影響應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾?。尤其在君相和諧方面，情志對(duì)氣機(jī)升降的影響與君相的配合息息相關(guān)。如大怒者常感脘腹脹滿，頭暈頭痛等癥狀。有研究表明，生氣時(shí)大量血液涌入頭部，其他器官因供血量減少而功能受到影響。

2 病位：病位在肝，主宰于心

肝者，將軍之官，謀略出焉。肝為剛臟，生理上主升、主動(dòng)，條暢周身氣機(jī)［8］。故肝屬陽、上升的性質(zhì)在高血壓病的發(fā)病上至關(guān)重要。肝陽升發(fā)太過，容易出現(xiàn)風(fēng)陽上擾。肝為腎精之余氣化而為血，故肝本柔臟，然而肝生理卻表現(xiàn)為條暢、疏達(dá)、升陽的功效，故肝體陰而用陽。若先天之精血不足，后天情志抑郁，導(dǎo)致肝之陰血虧虛，陰不能制陽，肝陽升發(fā)于上。且肝經(jīng)通達(dá)于頭面，陽氣涌動(dòng)于上，發(fā)病之人往往有頭痛、頭暈、臉紅，舌紅，苔黃膩，脈弦滑等表現(xiàn)。與中醫(yī)認(rèn)為的眩暈、頭痛癥狀不謀而合。其中肝郁火旺是常見的病證，多由肝經(jīng)氣機(jī)郁滯，久則郁而化火而成。故肝為高血壓病發(fā)病本臟。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心者，生之本，神之變也”。心為君主，五臟六腑之大主也?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)心的生理功能已經(jīng)有了清楚的認(rèn)識(shí)。血脈病變是導(dǎo)致高血壓病的根本原因，故心與高血壓病的發(fā)病密切相關(guān)。心主血脈，為氣血之主，有著生血、行血功能。心是氣血運(yùn)行之始端，若心之功能不全，則血行不暢，氣滯血瘀，腦脈不通。韓學(xué)杰等［9］認(rèn)為，心絡(luò)為全身絡(luò)脈的中心環(huán)節(jié)，絡(luò)脈是周身細(xì)小的血脈，內(nèi)富營養(yǎng)物質(zhì)。若絡(luò)脈受損，腦失榮養(yǎng)；或久病化毒入絡(luò)，損傷脈絡(luò)，皆可發(fā)為本病?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。心為神明之府，主導(dǎo)五臟正常功能運(yùn)行。徐灝中曰：“天地生萬物，物有主元者曰神”。本病病位在肝，然神主導(dǎo)肝之功能，若神明不清，則肝疏泄功能失職，陽氣上亢，發(fā)為本病。故本病病位雖在肝，主宰于心。

3 病機(jī)：君不惟神，相不惟力

中醫(yī)認(rèn)為，君是“大主”，為人體生命活動(dòng)的主宰，有“心者，五臟六腑之大主也（《靈樞·邪客》）”之說。心為君主之官，主神明，心火（君火）起著統(tǒng)帥的作用?！吨嗅t(yī)大辭典》認(rèn)為：“肝、膽、腎、三焦均內(nèi)寄相火，而其根源則在命門?！毕嗷鹋c心火的配合作用是人體生理正常的基礎(chǔ)。相火為君火生成的基礎(chǔ)，君火為相火相續(xù)，因此君相須和諧。正常的君相應(yīng)是：“君火以明，相火以位”，即君火號(hào)令，相火安于其位，二者共同溫養(yǎng)臟腑并推動(dòng)體內(nèi)物質(zhì)運(yùn)行。朱丹溪認(rèn)為，相火起于“五性厥陽之相煽”，即相火起于變動(dòng)。正常的變動(dòng)是人生生化之本，即“俾補(bǔ)造化”。正常人的血壓一生、一天之中皆有高低變化的不同。這樣的變動(dòng)符合人的生理狀態(tài)。異常的變動(dòng)則為妄動(dòng)，故有君火與相火的主次之分。君火為號(hào)令之主，相火為執(zhí)行之次。從起病來看，相火妄動(dòng)為其主，而君火致病為其次。其中相火之病分虛實(shí)兩類。實(shí)證多為素體陽盛，臟腑功能亢進(jìn)，導(dǎo)致經(jīng)氣疏泄失常，氣郁化火；虛證由于七情勞倦，或過服溫燥之品，致使相火變?yōu)橥?，此為元?dú)庵\，會(huì)消伐肝腎。腎水不足，肝血不能榮養(yǎng)肝木，陰不能抑制陽的變動(dòng)，此時(shí)人的血壓就會(huì)突破上限，且不易回落，并出現(xiàn)諸多不適癥狀。西醫(yī)將此認(rèn)識(shí)為各種激素調(diào)節(jié)的最終結(jié)果，如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺及血管緊張素等分泌增多，引起微血管痙攣，導(dǎo)致血壓增高。還有代謝綜合征引起的以胰島素抵抗為中心的血壓增高［10］。

人之生長(zhǎng)變化，與君火、相火的和諧密不可分。若是君相背離，則生諸病，本病病機(jī)多責(zé)于此。原因有四：一者：君道惟神，相道惟力［11］。君者，尊也，君火是發(fā)號(hào)施令者；相火為臣，執(zhí)行君火指令。君火為相火之主。二者：相火亦是君火之助?！懊髡吖庖玻鹬畾庖?。位者形也，火之質(zhì)也?！笨梢娋鹬?，需要相火之助。三者：君火存心，相火存腎。心為火臟，腎為水臟，水火共濟(jì)，人體才能健康。四者：五運(yùn)六氣始于立春，而君火起于清明，相火緊隨其后。氣候是君火最直接的影響因素，進(jìn)而影響到相火的升發(fā)，從而使得體內(nèi)陰陽平衡被打破，機(jī)體不能維持穩(wěn)態(tài)，諸病由生。人之發(fā)病，與運(yùn)動(dòng)變化異常相關(guān)。相火為人體運(yùn)動(dòng)之根本，相火妄動(dòng)，則形成龍雷之火，此火于人體有害。在上則頭痛、目眩；在下則損傷肝腎之陰，出現(xiàn)周身乏力，腰酸腿軟，形成高血壓病。朱丹溪認(rèn)為，妄動(dòng)即為人的“欲望太過”，身心合一，人體才能保持健康?！皻庥杏啾闶腔稹保?2］，五志過極便是病。由于君火相火相互影響，常共同致病，故在治療時(shí)，君火相火均應(yīng)注重。

4 病性：實(shí)證為主，兼夾虛證，虛實(shí)轉(zhuǎn)化

高血壓病為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛者肝腎不足，證見腰酸腿軟，乏力，心悸，手足心熱；表實(shí)者肝陽、肝火旺，證見頭暈、頭脹痛。然發(fā)病之人多以實(shí)證為主，蓋因?qū)嵶C癥狀易顯，虛證易隱。故有時(shí)會(huì)忽略其病機(jī)中的虛證之象。然則本病實(shí)以肝腎之陰不足為本，肝腎之陰不足以制約相火，妄動(dòng)的相火浮越于上，形成龍雷之火，至面部則面紅目赤、頭暈?zāi)垦?、頸部僵硬。從病理產(chǎn)物看，本病病理產(chǎn)物為“火”“痰”“瘀”“虛”。虛為該病之始端，陰虛不能制陽，陰陽平衡被打破，火熱之陽上犯。因腎水不能涵木，肝疏泄失職，氣滯則血不行，而成“瘀”；氣滯則水行不利，則生“痰”。從發(fā)病過程看，實(shí)證日久，耗傷陰津，產(chǎn)生虛證，反而加重肝腎真陰之不足。治療上，本病多強(qiáng)調(diào)從肝腎著手治療。滕英華等［13］提出，益腎填精（女貞子、杜仲、桑寄生等），或養(yǎng)肝補(bǔ)肝可補(bǔ)充肝血之不足（生地、墨旱蓮、龍眼肉等）。還應(yīng)佐以平肝潛陽之藥（天麻、鉤藤、石決明等）。

君相理論強(qiáng)調(diào)君與相的和諧，強(qiáng)調(diào)君的領(lǐng)導(dǎo)及相的配合，同時(shí)關(guān)注疾病的轉(zhuǎn)化。然疾病復(fù)雜，并非一成不變，君相常相互轉(zhuǎn)化，故應(yīng)辨別虛實(shí)，從而針對(duì)不同階段疾病辨證論治。

5 治療：以補(bǔ)為平，兼以清心

《素問·至真要大論》曰：“太陰司天，濕淫所勝……時(shí)?！”居谀I。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。由此提出腎虛是本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。蓋因腎為先天之本，內(nèi)藏精化髓，腎虛則髓海空虛，發(fā)病之人常眩暈隱隱。畢月明等［14］認(rèn)為，腎中精氣與細(xì)胞免疫和體液免疫有關(guān)，為從腎論治高血壓提供了理論支持。腎氣虛者除眩暈外，多表現(xiàn)為少氣乏力，體虛勞倦；腎陰虛者五心煩熱，手足心熱；腎陽不足者畏寒肢冷。肝藏腎之精氣化血，肝陰可抑制陽氣的涌動(dòng)，故通過補(bǔ)腎可補(bǔ)充肝血，以平潛肝中亢盛之陽。偏腎陰不足者好發(fā)于冬末春初，此為腎中水寒，肝中精血不足，恰逢春風(fēng)舒發(fā)之季，肝木升發(fā)太過，陽無所制，應(yīng)通過補(bǔ)益肝腎、平潛肝陽，使陰陽平衡。根據(jù)朱丹溪相火妄動(dòng)之說，常用熟地黃、山茱萸、墨旱蓮、龜甲等藥物，以滋補(bǔ)肝腎真陰，平潛肝陽妄動(dòng)。然張景岳又有“陰中求陽”之說，故以補(bǔ)陽藥物，如巴戟天、淫羊藿、菟絲子等，同時(shí)佐以平肝藥，如天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣等。

《證治匯補(bǔ)》曰：“以肝上連目系而應(yīng)于風(fēng)，故眩為肝風(fēng)。亦有因火、因痰、因虛、因暑、因濕者”?！恶L塘醫(yī)話》云：“蓋肝氣上炎則心火生……”說明高血壓病必與心火相關(guān)，因肝為木，心為火，從五行相生而言，肝為心之母。高血壓病為肝火循經(jīng)上攻頭面，發(fā)病之人往往心悸、心煩、失眠、健忘，同時(shí)子病及母，心火過盛致肝火更旺。心腎為火水之臟，生理上應(yīng)心腎相交，水火共濟(jì)。若心火太旺，則灼傷腎水，致腎中真陰不足，加重本病。此外，心火過旺，損及于肝，肝疏泄失常，發(fā)為本病。故治療高血壓病需清心火，常用黃連、梔子、淡竹葉等。黃連為苦寒之品，《本草新編》言其：“入心與胞絡(luò)，最瀉火，亦能入肝……而入心尤專任也”。梔子在《醫(yī)學(xué)啟源》中記載：“療心經(jīng)客熱，除煩躁，去上焦虛熱，治風(fēng)［15］”。

本病好發(fā)于冬末春初，此時(shí)腎中水寒，肝中精血不足，肝木升發(fā)太過，陽氣無有所制，則形成高血壓病。故需預(yù)防疾病的發(fā)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“春三月，此謂發(fā)陳……夜臥早起，廣步于庭，被發(fā)緩形，以使志生，生而勿殺，予而勿奪?！惫识招枰]藏以養(yǎng)腎精，而春日不應(yīng)動(dòng)怒，防止春陽亢奮。

6 小結(jié)

君與相在古代政治中是對(duì)立統(tǒng)一的。中醫(yī)從哲學(xué)角度認(rèn)識(shí)君相二火。心為君火，肝腎寄存相火。君火發(fā)號(hào)以令相火，君火、相火提供人體生命活動(dòng)所需動(dòng)力。相火能補(bǔ)君火，君相二火運(yùn)動(dòng)平衡，即君相相安，人則無病生。對(duì)于高血壓病，君火與相火的平衡被破壞，則相火妄動(dòng)而君令不行，相火上炎謀君位，浮潛于上則形成龍雷之火，此為害人之火。對(duì)于病因病機(jī)認(rèn)識(shí)上，應(yīng)強(qiáng)調(diào)肝腎不足對(duì)本病的影響，治療上宜注重補(bǔ)益肝腎、平潛肝陽，并注重心對(duì)本病的影響，調(diào)理心情，清心火，節(jié)制欲望，則諸病可痊。