李慧

湖南省腫瘤醫(yī)院，長沙 410013

當(dāng)前，我國醫(yī)院既有公立醫(yī)院，也有民營醫(yī)院，截至2019 年10 月底，全國共有醫(yī)院3 萬多家，在這些醫(yī)院中，有12 200 所公立醫(yī)院和17 771 所私立醫(yī)院。公立醫(yī)院作為一個(gè)行政主體，預(yù)算管理對本單位的整體發(fā)展方向起著非常重要的作用。但就現(xiàn)實(shí)而言，雖然大中型公立醫(yī)院已形成了符合國家要求的內(nèi)部控制體系和預(yù)算管理體系，但仍存在一些不足，如內(nèi)部控制程序復(fù)雜、制度薄弱、預(yù)算信息量少及一些不規(guī)范行為仍然存在。

1 公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)流程及內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

（1）預(yù)算編制中主要風(fēng)險(xiǎn)來自于由財(cái)務(wù)部門主導(dǎo)的預(yù)算，其他職能部門可能沒有足夠的重視和充分參與。因此，有可能導(dǎo)致在業(yè)務(wù)發(fā)展和預(yù)算執(zhí)行方面出現(xiàn)資金配置差異。（2）預(yù)算執(zhí)行包括申請預(yù)算執(zhí)行、執(zhí)行審核、資金撥付等環(huán)節(jié)，是預(yù)算業(yè)務(wù)方案的實(shí)施。任何單位都不能保障與預(yù)算計(jì)劃沒有差別，如果差額達(dá)到一定數(shù)額，就需要對預(yù)算進(jìn)行修改［1］。主要的風(fēng)險(xiǎn)是資金使用時(shí)不符合預(yù)算限額和標(biāo)準(zhǔn)開支，隨意預(yù)算，管理不嚴(yán)。（3）預(yù)算審批主要是指預(yù)算編制后的預(yù)算方案，在進(jìn)行修改和編制時(shí)，預(yù)算的研究和審批應(yīng)貫穿于預(yù)算編制的整個(gè)過程，幾乎每一個(gè)步驟都要審批，主要風(fēng)險(xiǎn)在于缺乏某些審批環(huán)節(jié)，缺少對重要事項(xiàng)的相應(yīng)審批人員，或因權(quán)力凌駕于內(nèi)部控制之上而導(dǎo)致內(nèi)部控制失效。（4）預(yù)算分析與評價(jià)是財(cái)務(wù)部門通過對預(yù)算執(zhí)行情況的分析和評價(jià)，總結(jié)出年度預(yù)算活動(dòng)，實(shí)行集中管理，進(jìn)行預(yù)算分析的主要風(fēng)險(xiǎn)是缺乏一套完整的預(yù)算分析體系，對預(yù)算分析重視不夠，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行后缺乏預(yù)算分析和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)控現(xiàn)狀

2.1 預(yù)算編制控制 根據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃、年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃、醫(yī)療服務(wù)規(guī)模和資金來源，由院長負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)部牽頭，各收支分管職能部門共同參與編制，相關(guān)科室向財(cái)務(wù)部報(bào)送下年度基本支出預(yù)算，財(cái)務(wù)部匯總、審核、平衡后編制單位預(yù)算，將年度預(yù)算報(bào)院長辦公會(huì)議研究，再經(jīng)職代會(huì)審議后下發(fā)文件執(zhí)行［2］。預(yù)算年度為每年1 月1 日至12 月31 日。（1）收入預(yù)算的編制：根據(jù)預(yù)算年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃、醫(yī)療業(yè)務(wù)增減、服務(wù)價(jià)格變化和上年度實(shí)際收入水平等因素編制。收入預(yù)算包括財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入。（2）支出預(yù)算的編制：醫(yī)院各職能科室須在每年11 月底前，提出本科室下年度基本支出預(yù)算計(jì)劃交財(cái)務(wù)部匯總，財(cái)務(wù)部應(yīng)在每年12 月底前提出年度預(yù)算草案，交院長辦公會(huì)審定，職代會(huì)審議通過。醫(yī)療支出預(yù)算的編制包括：人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料、設(shè)備購置費(fèi)、修繕費(fèi)、其他公用費(fèi)、藥品費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助支出、科教支出、培訓(xùn)支出、其他支出結(jié)合計(jì)劃年度內(nèi)可能發(fā)生的相關(guān)因素編制。

2.2 預(yù)算執(zhí)行控制 （1）收入預(yù)算的執(zhí)行和分析：為了促進(jìn)收入預(yù)算順利實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院每季開展預(yù)算執(zhí)行情況分析，考核、評價(jià)收入預(yù)算的執(zhí)行情況，分析完成好壞的原因，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)和問題，提出改進(jìn)措施和意見，保證全年預(yù)算的順利完成。（2）支出預(yù)算的執(zhí)行和分析：執(zhí)行階段，各職能科室根據(jù)申報(bào)情況錄入數(shù)據(jù)，財(cái)務(wù)部審核預(yù)算科目對應(yīng)正確，金額準(zhǔn)確的情況下，辦理報(bào)賬業(yè)務(wù)。對于超出預(yù)算安排或預(yù)算外的支出，實(shí)行預(yù)算追加制度。①10萬元（含）以下，由主管科室經(jīng)過現(xiàn)場論證后提出申請，分管領(lǐng)導(dǎo)確定，財(cái)務(wù)部提出意見并交財(cái)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，最終由院長簽字批準(zhǔn)，并追加預(yù)算；②10 萬元以上，需根據(jù)《關(guān)于落實(shí)“三重一大”事項(xiàng)集體決策制度的若干規(guī)定》的相關(guān)要求，由主管科室現(xiàn)場論證并提出申請，分管院領(lǐng)導(dǎo)提出意見，財(cái)務(wù)部根據(jù)醫(yī)院收支及資金情況提出意見并交分管財(cái)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由財(cái)務(wù)部交院長辦公會(huì)或院黨委會(huì)討論批準(zhǔn)通過后追加預(yù)算。所有涉及預(yù)算追加項(xiàng)目支出由財(cái)務(wù)部審核執(zhí)行。

2.3 預(yù)算調(diào)整控制 醫(yī)院為規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)收支預(yù)算，根據(jù)醫(yī)院文件《醫(yī)院預(yù)算管理制度》的相關(guān)要求，對醫(yī)院預(yù)算追加工作規(guī)定如下：第一，對于年初已經(jīng)批準(zhǔn)的預(yù)算，原則上不得變動(dòng)，科室如實(shí)際情況發(fā)生變化，經(jīng)財(cái)務(wù)部批準(zhǔn)，個(gè)別科目和項(xiàng)目費(fèi)用可以調(diào)劑使用；第二，預(yù)算追加項(xiàng)目分為應(yīng)急項(xiàng)目、年中追加項(xiàng)目；第三，財(cái)務(wù)部根據(jù)經(jīng)批準(zhǔn)的追加預(yù)算，視醫(yī)院的財(cái)力情況、項(xiàng)目的輕重緩急，逐步予以安排；第四，追加預(yù)算必須?？顚Ｓ?；第五，追加經(jīng)費(fèi)預(yù)算申請的嚴(yán)格按流程進(jìn)行。（1）應(yīng)急項(xiàng)目追加：①在預(yù)算執(zhí)行過程中，屬醫(yī)院發(fā)展的應(yīng)急項(xiàng)目或出現(xiàn)不可預(yù)測的因素而需要緊急追加經(jīng)費(fèi)預(yù)算的，由主管科室填制《預(yù)算追加申請表》。②審批程序按不同金額，1 萬元以內(nèi)的、1 萬元～10 萬元的、10萬元以上的支出，由主管科室將《預(yù)算追加申請表》，由財(cái)務(wù)部審核并提出意見，分別呈分管院領(lǐng)導(dǎo)審閱并批示、或呈院長審批、或提交院黨委會(huì)決議。（2）科室年中追加項(xiàng)目：①在預(yù)算執(zhí)行過程中，因醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，年初部分預(yù)算項(xiàng)目不足，每年的7 月財(cái)務(wù)部組織年中預(yù)算追加，科室填制《年中預(yù)算追加申請表》［3］。②追加程序：a.各科室將《科室年中預(yù)算追加申請表》呈分管領(lǐng)導(dǎo)審閱；b.財(cái)務(wù)部匯總《科室年中預(yù)算追加申請表》并提出意見后，呈主管財(cái)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)審閱；c.財(cái)務(wù)部將年中預(yù)算追加匯總表呈院長辦公會(huì)或院黨委會(huì)議決議。

2.4 績效評價(jià)控制 將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況、業(yè)務(wù)工作效率一并作為內(nèi)部業(yè)務(wù)考核的重要內(nèi)容，審計(jì)不合理開支。財(cái)務(wù)部做到嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，用錢做到心中有數(shù)，量入為出。

3 公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制存在的主要問題

3.1 醫(yī)院內(nèi)部缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，致使內(nèi)控意識(shí)淡薄 醫(yī)院作為事業(yè)單位，雖然預(yù)算工作取得了初步成效，但由于醫(yī)院尚未將遵守預(yù)算業(yè)務(wù)相關(guān)制度真正地納入績效考核，導(dǎo)致員工在預(yù)算業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)開展的過程中積極性不高，出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行不力情況。

3.2 內(nèi)部監(jiān)督、外部監(jiān)管力度不夠 在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中，不僅要提高內(nèi)部控制意識(shí)，還要建立內(nèi)部審計(jì)部門。有關(guān)監(jiān)管部門還應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)督事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)。公立醫(yī)院的預(yù)算運(yùn)作缺乏外部監(jiān)督，內(nèi)部控制的漏洞難以發(fā)現(xiàn)和混亂。

3.3 相關(guān)預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)控制度較為陳舊 該醫(yī)院預(yù)算管理信息系統(tǒng)是在2013 年上線運(yùn)行到目前，并未適時(shí)更新和完善內(nèi)控手冊，建立職責(zé)分工權(quán)限明確的組織架構(gòu)，實(shí)行嚴(yán)格的管控模式。加之2019 年醫(yī)院執(zhí)行新的政府會(huì)計(jì)制度及近幾年互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的高速發(fā)展，應(yīng)適時(shí)更新和合理設(shè)置業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)或崗位，建立部門間溝通協(xié)調(diào)機(jī)制和預(yù)算執(zhí)行分析機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部審核審批等。因預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制制度陳舊，導(dǎo)致控制和監(jiān)督效果嚴(yán)重下降。

3.4 財(cái)務(wù)支持程度影響內(nèi)控的設(shè)計(jì)和執(zhí)行 有效地實(shí)施預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制，有利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。若醫(yī)院財(cái)務(wù)管理及相關(guān)成本核算不完善，內(nèi)部控制建設(shè)不夠重視，則會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)支持減少，進(jìn)而影響內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)與實(shí)施。所以合理安排財(cái)務(wù)管理與成本安排，對于預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)與實(shí)施，將會(huì)產(chǎn)生積極的影響。

4 優(yōu)化公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的建議

4.1 完善預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估 醫(yī)院是一個(gè)體現(xiàn)人文關(guān)懷和人性化服務(wù)的場所，與其他服務(wù)不同，醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容是給人治病，我們在設(shè)計(jì)內(nèi)部控制制度時(shí)，一定要考慮重視醫(yī)院的文化和主流價(jià)值觀。第一，確定預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制目標(biāo)，保證醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)合法合規(guī)，保證資產(chǎn)安全有效使用，提高公共服務(wù)效率和效果等［4］。風(fēng)險(xiǎn)評估小組應(yīng)根據(jù)醫(yī)院技術(shù)復(fù)雜、難度大、差異大等行業(yè)特點(diǎn)，采取相應(yīng)措施，細(xì)化評估指標(biāo)。第二，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，對于預(yù)算業(yè)務(wù)來說，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別一方面要針對整個(gè)預(yù)算業(yè)務(wù)過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，另一方面要結(jié)合預(yù)算編制的具體內(nèi)容，如醫(yī)療收入支出、采購費(fèi)用等業(yè)務(wù)，找出不同業(yè)務(wù)預(yù)算編制中容易疏忽的地方。第三，風(fēng)險(xiǎn)分析，即根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的重要性和影響程度，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排序，確定需要重點(diǎn)關(guān)注和優(yōu)先控制的問題。

4.2 建立健全預(yù)算績效考核制度并執(zhí)行 結(jié)合單位預(yù)算分析報(bào)告、單位預(yù)算業(yè)務(wù)流程和自身特點(diǎn)，建立預(yù)算考核與績效考核掛鉤機(jī)制。通過定性和定量分析相結(jié)合的方法，對各部門、各負(fù)責(zé)人的工作業(yè)績進(jìn)行綜合評價(jià)，分析未實(shí)現(xiàn)的具體原因，下一步改進(jìn)的建議等。

4.3 加強(qiáng)預(yù)算業(yè)務(wù)信息化建設(shè) 針對醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀，分析存在的不足，制定相應(yīng)的改善方案。首先通過引進(jìn)人才，實(shí)現(xiàn)了后臺(tái)數(shù)據(jù)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)和信息管理，實(shí)現(xiàn)了各職能部門間的數(shù)據(jù)共享。在此基礎(chǔ)上，賦予各部門、各崗位相應(yīng)的權(quán)限，通過信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任分離，相互牽制。根據(jù)需要，也可借助外部信息公司協(xié)助醫(yī)院建立更加完善的預(yù)算管理體系，保證醫(yī)院成本、績效考核等體系能為醫(yī)院今后開展預(yù)算業(yè)務(wù)提供支持，并使之有效實(shí)施。

5 總 結(jié)

醫(yī)院預(yù)算管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，需要醫(yī)院高度重視。隨著競爭的加劇，公立醫(yī)院的預(yù)算管理與發(fā)展需要嚴(yán)格遵守《預(yù)算法》的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院管理與發(fā)展的實(shí)際，建立健全的內(nèi)部預(yù)算管理制度和預(yù)算管理體系，為醫(yī)院深化改革提供更有力的支持［5］。通過對該公立醫(yī)院現(xiàn)行綜合預(yù)算管理體系的分析，找出其存在的問題，完善醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)部控制體系，增加風(fēng)險(xiǎn)評估環(huán)節(jié)，增強(qiáng)預(yù)算的實(shí)用性與可操作性。