周 航，何才劍, 房謀昊, 陳天鵬, 史曉林

(1浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院·浙江 杭州 310053；2浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院·浙江 杭州 310005)

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨密度逐漸降低，骨微觀結(jié)構遭到破壞，甚至導致骨折的一種全身性代謝骨病，骨折是患者最嚴重的并發(fā)癥。中醫(yī)古籍中并無骨質(zhì)疏松這一病名的記載，醫(yī)家多將其歸入“骨痿”范疇[1]。骨折的發(fā)生不會出現(xiàn)在骨痿的早期，而是隨著病情加重，骨量降低到一定水平時才會發(fā)生，是一個逐漸進展的過程。以往對于骨痿病機討論的重點主要集中在臟腑虛衰及瘀血對疾病所產(chǎn)生的影響[2-3]，但在實際臨床中患者所表現(xiàn)的癥狀更為復雜且嚴重。通過總結(jié)古今醫(yī)家對骨痿病機的認識，筆者提出“內(nèi)毒入骨”這一新的理解，從“內(nèi)毒”論治骨痿以拓展診療思路。

1 內(nèi)毒的含義

“毒”的含義多種多樣，《說文解字》謂：“毒，厚也。”“厚”引申為“多”“重”“峻烈”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中對各種藥物“毒性”的劃分，此時“毒”指代藥物的偏性。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)的“寒毒”“熱毒”“濕毒”等，《古書醫(yī)言》亦載：“邪氣者，毒也”，則意為某種邪氣的深重。明清時期興起的溫病學說有“溫毒”一說，外感瘟疫毒邪則使人發(fā)溫病，此時“毒”又具有了引人發(fā)病的某種物質(zhì)的含義。由此可以看出，中醫(yī)“毒”理論的范圍很廣，可以指毒性、偏性、邪氣的嚴重程度、病機、致病因素等[4]?！岸尽钡姆诸愐捕喾N多樣，僅根據(jù)病因?qū)W或毒侵襲途徑的不同，可將其分為“外毒”與“內(nèi)毒”[5]?！巴舛尽笔窃从谌梭w外且能對人體產(chǎn)生劇烈損害的一切物質(zhì)的總稱，來源十分廣泛，對人的損害可大可小?！皟?nèi)毒”的來源主要責之于各種原因引起的臟腑功能衰退，繼而導致臟腑所生之氣血、津液、陰陽失?；鵀槎?，因臟腑虛衰于前，機體解毒能力衰退于后，其造成的損害更為嚴重。“外毒”所致疾病多起病迅速且病情嚴重，往往較易引起人們的重視，目前對于外毒的研究也很充分。內(nèi)毒因其內(nèi)生性而較為隱匿，內(nèi)毒致病常不易引起人們的覺察。內(nèi)毒的產(chǎn)生伴隨著內(nèi)生之邪長久對機體的侵害，初起時引起損害較細微，往往不能覺察，但隨時間的遷移其所產(chǎn)生的影響越來越大，且具有時間越久危害越深的特性[6]。

從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來理解內(nèi)毒的話，除感染性原因以外的致病因素都應歸為內(nèi)毒，主要從以下三個角度來認識內(nèi)毒[5,7]：一是機體代謝而產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)，因某些原因?qū)е逻@些代謝廢物排泄障礙使之在體內(nèi)沉積，從而對機體造成損害，這些代謝產(chǎn)物就可視為內(nèi)毒，也是內(nèi)毒最為廣泛的來源。二是某些有益于生命活動或為生命活動所必須的物質(zhì)，當其因代謝障礙而發(fā)生堆積且超過正常界限時，反過來對機體造成損害則化為內(nèi)毒，三是機體所產(chǎn)生的正常物質(zhì)當其脫離了適當?shù)沫h(huán)境，卻產(chǎn)生“毒性”而對機體產(chǎn)生損害。

2 骨痿中內(nèi)毒的產(chǎn)生

內(nèi)毒的產(chǎn)生是一個漸進過程，邪氣的蘊結(jié)是內(nèi)毒產(chǎn)生的重要一環(huán)。在骨痿發(fā)生的初期，臟腑功能的虛衰為內(nèi)毒的產(chǎn)生奠定了基礎。骨痿的發(fā)生，與脾腎最為相關。腎五行屬水，藏精，主骨生髓，《圣濟總錄》論曰：“蓋骨屬于腎，腎若虛損，則髓竭骨枯?！闭f明腎之精氣盛衰直接關系到骨骼的強健。脾五行屬土，主四肢肌肉，《脾胃論》云：“脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無力,是為骨痿?！贝送?，心、肝、肺雖不直接影響，但其對骨痿的影響也不能為之忽視[8]。各臟腑的虛衰導致其功能發(fā)生障礙，繼而影響氣血陰陽的產(chǎn)生及其功能?！吨苌鼾S遺書·外科雜證》指出“凡毒，血氣不足而成；氣血凝滯，毒之所由發(fā)也?！?瘀血的產(chǎn)生是“毒”產(chǎn)生的物質(zhì)基礎。隨著瘀血發(fā)生發(fā)展，加之臟腑虛衰的基礎，虛、瘀二者共同作用下[9]，瘀血逐漸轉(zhuǎn)化為“瘀毒”而對機體造成更為強烈的損害。

現(xiàn)代醫(yī)學對骨質(zhì)疏松發(fā)病的一系列研究所發(fā)現(xiàn)的物質(zhì)，在骨質(zhì)疏松發(fā)展過程中充當了“內(nèi)毒”的作用。隨著年齡的增長，女性在絕經(jīng)期以后雌激素水平出現(xiàn)減少的現(xiàn)象，而雌激素在骨質(zhì)疏松的發(fā)病中扮演著重要的作用。雌激素的缺乏使其對破骨細胞的抑制減弱，破骨細胞在骨重建中占據(jù)主導地位，導致骨小梁變薄，骨間隙增大和骨密度的降低[10]，此時破骨細胞就充當“內(nèi)毒”的作用，持續(xù)的對骨質(zhì)造成破壞。隨著機體老化加重，機體會處在一種促炎性反應的狀態(tài)，釋放多種炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)能夠誘導多種骨代謝相關因子的表達[11]，從而使骨重建失衡而發(fā)生骨質(zhì)疏松，這些炎性介質(zhì)也可看作為“內(nèi)毒”。

3 內(nèi)毒產(chǎn)生的影響

在內(nèi)毒作用下，勢必會對機體造成一定的影響?！毒绕嵮浴分性疲骸梆龆痉趦?nèi)氣受……一有瘀毒，并周身之血，悉為此毒懾伏。”在瘀毒的影響下，氣血運行都會受到影響，機體也會做出相應的反應；最突出的表現(xiàn)即為骨痛，“瘀毒”深伏久滯是骨痛發(fā)生的重要因素。中醫(yī)在論述疼痛時，強調(diào)“不通”與“不榮”的重要性，氣血受“瘀毒”攝伏，氣血失和，一方面促成新的瘀血的產(chǎn)生，增強“瘀毒”的毒性，另一方面氣滯血瘀于骨骼處，局部“不通”而造成了疼痛的發(fā)生。瘀毒的另一個重要影響即為骨折的發(fā)生。《養(yǎng)生要集》言：“百病橫生……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成，急者交患暴至”，瘀毒內(nèi)積達到一定程度是發(fā)生質(zhì)變的基礎，指出了“瘀毒”緩積暴至的特點[12]?！梆龆尽睗摲诠趋乐車找媲治g骨質(zhì)而造成骨質(zhì)逐漸疏松，骨密度日益降低，骨小梁厚度降低，間距明顯增寬，骨質(zhì)更加松脆，微小外力下就可產(chǎn)生骨折?！梆龆尽笔枪钦郯l(fā)生發(fā)展的關鍵因素。

4 骨痿從內(nèi)毒論治

總的來說，骨痿病起于虛，成于瘀，病變于毒，其本在虛，其標在瘀，因瘀致毒?！梆龆尽卑殡S著瘀血的積聚而產(chǎn)生，“瘀毒”依附于瘀血而存在，瘀血化除后則毒無所依附，隨之而解。瘀血因臟腑虛衰而產(chǎn)生，瘀血形成后又可導致臟腑進一步虛衰，二者之間相互產(chǎn)生影響;故在化瘀同時要兼顧對虛衰臟腑的調(diào)養(yǎng)。骨痿從內(nèi)毒論的治療原則在于“虛瘀兼顧，除毒之依附”，補虛除瘀，瘀化而毒除。

5 結(jié)語

“瘀毒”之來由主要是臟腑虛衰導致瘀血內(nèi)生堆積，虛瘀相合而導致“瘀毒”的產(chǎn)生。“瘀毒”的產(chǎn)生持續(xù)對骨造成損害，而導致骨痛和骨折的發(fā)生。未來可積極探索活血解毒法在骨痿治療中的作用。