馮翀 孔祥 曹佳晨

1揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 225001；2揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院產(chǎn)科 225001

妊娠期母體的生理變化給尿路結(jié)石的診治帶來了復(fù)雜性；并且，胎兒尤其容易受到疾病過程、診斷和治療繼發(fā)的傷害［1］。妊娠合并尿路結(jié)石的診斷復(fù)雜，產(chǎn)婦的生理變化，例如腎積水，使診斷很難依靠典型的尿路結(jié)石的臨床體征。理想的方法是利用影像檢查最大化提高診斷率，同時(shí)最小化對(duì)母體與胎兒的傷害。妊娠期尿路結(jié)石癥的復(fù)雜性也增加了患者的尿路結(jié)石治療困難。妊娠期尿路結(jié)石的診治需要考慮母體與胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，與非妊娠期相比有一定差異。除體外沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)外，所有療法均適用于妊娠期患者。

1 妊娠期結(jié)石形成

腎結(jié)石是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的復(fù)雜疾病。研究顯示，結(jié)石的遺傳風(fēng)險(xiǎn)為56%，而其他相關(guān)因素包括飲食、鍛煉等［1］。而結(jié)石形成的病理生理因素還會(huì)受到妊娠期生理變化的影響。妊娠期腎盂積水90%發(fā)生于妊娠6～11 周，產(chǎn)后4～6 周消失。妊娠期腎盂積水的潛在病理生理學(xué)是機(jī)械因素和激素因素的繼發(fā)因素。主要原因是妊娠子宮壓迫輸尿管，繼而引起輸尿管梗阻。右側(cè)輸尿管在盆腔邊緣穿過髂動(dòng)脈，而左側(cè)輸尿管則在近端和外側(cè)穿過髂動(dòng)脈，導(dǎo)致左側(cè)輸尿管受壓的概率較低。其他機(jī)械因素，如子宮旋轉(zhuǎn)和乙狀結(jié)腸對(duì)左側(cè)輸尿管的緩沖也有助于解釋右腎腎積水的易感性。從激素影響方面看，孕期孕酮水平升高會(huì)降低輸尿管蠕動(dòng)，導(dǎo)致盆腔邊緣上方輸尿管擴(kuò)張。這種生理性腎積水可能導(dǎo)致尿液停滯，并導(dǎo)致結(jié)石形成，從而使診斷復(fù)雜化。妊娠期泌尿系統(tǒng)發(fā)生的生理變化可能增加尿石癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。隨著妊娠代謝需求的增加，妊娠期腎小球?yàn)V過率和腎血漿流均增加20%～25%，鈉、鈣和尿酸的尿排泄隨之增加［2］。激素與機(jī)械因素都與此有關(guān)。高水平的血清孕酮會(huì)導(dǎo)致輸尿管平滑肌松弛，從而導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)和擴(kuò)張減少。妊娠期高鈣尿癥的部分原因是腎小球?yàn)V過率增加以及胎兒需求引起的胎盤產(chǎn)生1，25-二羥基膽鈣化固醇。妊娠期間的另一個(gè)顯著變化是尿液pH 值上升［3］。堿性尿液中的高鈣尿有利于磷酸鈣結(jié)石結(jié)晶［4］。

2 妊娠期合并尿路結(jié)石的診斷

妊娠期尿路結(jié)石的診斷對(duì)治療有指導(dǎo)性作用，因?yàn)槟I絞痛與早產(chǎn)胎膜早破及早產(chǎn)概率增加有關(guān)［5］。準(zhǔn)確診斷受妊娠生理變化的影響，且需要考慮電離輻射對(duì)胎兒的輻射危害，診斷方法的選擇需要更加謹(jǐn)慎。妊娠期尿石癥最常見的癥狀是腰痛。然而，傳統(tǒng)的臨床癥狀和體征對(duì)孕婦的診斷不太可靠，因?yàn)閭?cè)腹疼痛和鏡下血尿可能是正常妊娠過程的癥狀［6］。體格檢查仍是妊娠期尿石癥治療工作的重要組成部分，而輔助診斷措施是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 超聲 腎臟超聲仍然是妊娠患者的首選影像學(xué)診斷方法，因?yàn)槌暤氖褂每杀苊庵禄ポ椛涞奈：?。超聲具有快速、無創(chuàng)及經(jīng)濟(jì)有效的優(yōu)點(diǎn)，并且診斷性超聲檢查對(duì)胎兒無不良影響［7］。超聲對(duì)腎盂和腎盂輸尿管交界處結(jié)石的顯影尤其有效，在膀胱的顯影中也可以檢測到輸尿管遠(yuǎn)端的結(jié)石。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石時(shí)，通常表現(xiàn)為擴(kuò)張輸尿管遠(yuǎn)端的回聲、后方陰影。然而，在沒有明確可見的結(jié)石的情況下，鑒別妊娠期生理性腎積水和輸尿管梗阻是有限度的。腎超聲對(duì)尿石癥有34.0%的敏感性和86.0%的特異性，根據(jù)妊娠期生理變化的程度，敏感性可能有更大的變異性［8］。如果最終無法通過腎臟超聲檢查診斷，臨床醫(yī)生可能需要探索替代性診斷方式。與腎超聲相比，經(jīng)陰道超聲在鑒別輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石以及鑒別梗阻性腎積水和生理性腎積水方面具有更高的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)沒有輸尿管噴射和腎阻力指數(shù)（renal resistive index，RI）升高時(shí)，超聲預(yù)測輸尿管結(jié)石的準(zhǔn)確性從56.2%提高到71.9%。RI 定義為舒張峰值速度減去收縮峰值速度除以收縮峰值速度；異常升高RI 定義為≥0.70，顯著的≥RI（RI 的內(nèi)部差異）定義為≥0.08。19 例妊娠合并單側(cè)癥狀性持續(xù)性腎盂積水患者的研究證實(shí)了腎RI在診斷輸尿管梗阻中的作用［9］。

2.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描 計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）診斷腎結(jié)石的敏感性和特異性均在98.0%以上，被認(rèn)為是一般人群診斷腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［10］。在妊娠患者中，為減少胎兒電離輻射暴露，通常避免使用CT，在妊娠早期尤其如此。盡管如此，從1997 年到2006 年，妊娠期診斷性CT 的使用每年增加25.0%。＜50 mGy 的放射劑量和胎兒異?；蛉焉锪鳟a(chǎn)之間沒有關(guān)聯(lián)。在50～100 mGy（5～10 rad）的早期輻射照射下，可能會(huì)看到潛在但未經(jīng)證實(shí)的細(xì)微影響。胎齡＞3 周自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和智商降低的風(fēng)險(xiǎn)與＞100 mGy（＞10 rad）的劑量有關(guān)。但是，一般而言，只要有臨床指征，并已充分考慮其風(fēng)險(xiǎn)，就不應(yīng)禁止使用CT。超低劑量CT 是將輻射劑量降低到致畸閾值以下的一種方式。低劑量CT 可定義為＜3.5 mSv，超低劑量可定義為＜1.9 mSv。研究表明，低劑量CT診斷準(zhǔn)確率與常規(guī)劑量無明顯差異，用于診斷泌尿系結(jié)石可行［11］。

2.3 磁共振成像 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是孕婦 CT 的一種有效替代方法。MRI 利用非電離輻射提供比CT更高的敏感性和特異性，T2加權(quán)圖像進(jìn)行磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）可用于區(qū)分妊娠的生理腎積水與梗阻性腎積水。當(dāng)超聲檢查結(jié)果無定論時(shí)，MRU 可作為妊娠期尿路結(jié)石癥的替代診斷方式。盡管MRI對(duì)妊娠期尿路結(jié)石的陽性預(yù)測價(jià)值高于超聲檢查（80.0%比77.0%），但CT 對(duì)妊娠期尿路結(jié)石的陽性預(yù)測是最高的（95.8%）［12］。根據(jù) 2013 年 ACR 指南，沒有確鑿的證據(jù)表明MRI 會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育產(chǎn)生有害影響。對(duì)有MRI暴露史的妊娠早期或晚期的各種研究均未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加的跡象。因此，在有指征的情況下，孕婦可以在妊娠的任何階段接受MRI檢查。盡管服用造影劑并不是妊娠期的絕對(duì)禁忌證，但只有在絕對(duì)必要的情況下，才應(yīng)考慮，因?yàn)樵鰪?qiáng)MRI與包括新生兒死亡等廣泛的不良反應(yīng)有關(guān)［13］。

2.4 靜脈尿路造影 靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）又稱靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP），在靜脈注射碘造影劑后，采用連續(xù)平片成像，以動(dòng)態(tài)觀察收集系統(tǒng)。該方法在過去更常用，最近的共識(shí)認(rèn)為包括超聲、CT 和MRI 在內(nèi)的其他成像方式對(duì)尿石癥的診斷更為優(yōu)越［14］。IVP 的常規(guī)應(yīng)用受到質(zhì)疑，近年來其使用率相應(yīng)下降。由于考慮到IVU 影像的輻射劑量和靜脈造影的需要，IVP在妊娠期的應(yīng)用相對(duì)更少。

3 妊娠期結(jié)石的治療

在合理使用上述影像學(xué)研究的指導(dǎo)下，有下列幾種處理方式可供選擇。

3.1 保守治療 大多數(shù)結(jié)石經(jīng)過解痙、止痛治療后可自行排出。對(duì)妊娠期尿石癥患者進(jìn)行保守治療是必要的。保守治療的適應(yīng)證包括小的孤立性結(jié)石（小于1 cm），沒有嚴(yán)重感染跡象的病情穩(wěn)定的患者。美國泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）指南支持首選保守治療，等待患者結(jié)石自行排出。自發(fā)性結(jié)石通過率高達(dá)70.0%～80.0%。對(duì)144例確診為腎結(jié)石的孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，63.0%的結(jié)石可自行排出；42.3%的腎盂或腎盞結(jié)石和44.1%的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石可自行排出，27.3%的腎盂輸尿管連接部和近端輸尿管結(jié)石可自行排出［12］。雖然保守治療被認(rèn)為是首選治療，但這種治療方法更適合特定部位的結(jié)石，如果經(jīng)保守治療后未能得到緩解，則需要更積極的治療。妊娠期尿路結(jié)石患者應(yīng)避免使用非甾體類抗炎藥，因?yàn)榉晴摅w類抗炎藥在妊娠晚期使用可與胎兒肺動(dòng)脈高壓以及動(dòng)脈導(dǎo)管過早關(guān)閉有關(guān)［15］。

3.2 藥物排石治療 當(dāng)保守的治療方法不能控制疼痛，或者結(jié)石不能自發(fā)通過時(shí)，可以考慮采用藥物排石療法（medical expulsive therapy，MET）以促進(jìn)結(jié)石的通過。α 阻滯劑和鈣通道阻滯劑可引起輸尿管平滑肌松弛，促進(jìn)結(jié)石自發(fā)通過。然而，支持和反對(duì)使用藥物排石療法的研究都有報(bào)道［16］。諸如坦索羅辛和硝苯地平等排異療法在治療結(jié)石疾病時(shí)是非處方藥，但美國食品和藥物管理局（FDA）并未批準(zhǔn)在懷孕期間使用。在SUSPEND 試驗(yàn)中，接受坦索羅辛、硝苯地平或安慰劑治療的非妊娠患者組中，自發(fā)結(jié)石通過率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于輸尿管已經(jīng)在生理上擴(kuò)張，因此這些療法所提供的平滑肌松弛益處在妊娠期可能沒有作用［17］。除療效可能降低外，F(xiàn)DA 還將坦索羅辛列為B 類藥物，定義為在動(dòng)物繁殖研究中沒有顯示的風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏對(duì)孕婦的充分研究，有關(guān)妊娠期α 受體阻滯劑的安全性和結(jié)果的報(bào)道有限。

3.3 手術(shù)干預(yù)

3.3.1 經(jīng)皮腎造瘺術(shù)引流 考慮經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）引流的指征包括保守治療失敗、結(jié)石過多、持續(xù)疼痛止痛無效、解剖復(fù)雜等需要外科干預(yù)。輸尿管支架和PCN 引流在妊娠期同樣安全有效［18］。但是留置引流管可能導(dǎo)致比急性腎絞痛更嚴(yán)重的疼痛，降低患者生活質(zhì)量。雖然PCN 管可以降低上行性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，但它們?cè)黾恿四摱景Y并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來額外的負(fù)擔(dān)［19］。此外，妊娠患者需要外接引流袋并進(jìn)行更換，可能會(huì)增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)［20］。

3.3.2 輸尿管鏡取石術(shù) 輸尿管鏡結(jié)石摘除術(shù)（ureteroscopic stone removal，URS）長期以來被認(rèn)為是安全有效的，除了具有較高的結(jié)石清除率外，URS的并發(fā)癥發(fā)生率也較低［21］，并且 URS 成本較低。ACOG 指南建議，任何非緊急手術(shù)，如URS，都應(yīng)在妊娠中期進(jìn)行，以盡量減少早產(chǎn)和自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管鏡檢查通常是在影像指導(dǎo)下進(jìn)行的，但為母體與胎兒輻射暴露，應(yīng)減少術(shù)中影像檢查。低劑量和脈沖熒光透視法結(jié)合患者骨盆的鉛屏蔽可以減少總的放射線暴露，而輸尿管鏡或超聲引導(dǎo)的使用可以為妊娠患者提供完全無輻射的輸尿管鏡檢查方法。

3.3.3 沖擊波碎石 沖擊波碎石術(shù)（shock wave lithotripsy，SWL）在非妊娠患者中是無創(chuàng)且有效的，是治療尿路結(jié)石的極佳選擇。但是，可能因沖擊波損傷而導(dǎo)致胎兒死亡，因此在妊娠期絕對(duì)禁止使用。研究發(fā)現(xiàn)，受到的沖擊波數(shù)量與流產(chǎn)之間存在直接關(guān)聯(lián)?？紤]到癥狀性尿石癥的多種治療選擇，患有結(jié)石的孕婦不應(yīng)暴露于與SWL 相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)中［22］。鑒于這一風(fēng)險(xiǎn)，所有育齡婦女在接受SWL 治療前都應(yīng)接受妊娠試驗(yàn)。

3.3.4 氣壓激光碎石術(shù) 對(duì)妊娠期氣動(dòng)碎石和激光碎石的安全性研究較少。在對(duì)27 名確診為輸尿管結(jié)石的孕婦進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，8 名孕婦接受了氣壓彈道碎石術(shù)，17 例行鈥激光碎石術(shù)，其余2 例患者均發(fā)現(xiàn)輸尿管下段結(jié)石＜7 mm，用鑷子取出，未報(bào)告體內(nèi)殘石。術(shù)中無并發(fā)癥報(bào)告，新生兒無異常［23］。因此，在妊娠期，采用腔內(nèi)氣壓彈道和鈥激光碎石術(shù)是合適的治療方法。另一項(xiàng)更為近期的回顧性研究顯示，15 名孕婦接受鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［24］。但是，圍手術(shù)期麻醉對(duì)胎兒和孕婦的風(fēng)險(xiǎn)仍需考慮。

3.3.5 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是指在腎集合系統(tǒng)內(nèi)建立經(jīng)皮腎小管。鑒于其侵入性，通常用于更大或更復(fù)雜的結(jié)石（＞1.5 cm）。妊娠期PCNL 并非絕對(duì)禁忌。妊娠患者可以考慮仰臥位采用超聲引導(dǎo)和有限的透視檢查來改良PCNL［25］。

總而言之，妊娠合并尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)不典型，給診斷帶來了復(fù)雜性。超聲仍是尿路結(jié)石的主要診斷手段，保守治療是首選的治療措施，輸尿管鏡為保守治療失敗的首選治療方式。當(dāng)進(jìn)行診斷與治療方案的選擇時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以減小甚至消除診療過程中可能對(duì)孕婦與胎兒造成的危害。多學(xué)科聯(lián)合診治對(duì)于妊娠期合并尿路結(jié)石患者是必要的。