馮翀 孔祥 曹佳晨

1揚州大學醫(yī)學院 225001；2揚州大學臨床醫(yī)學院產科 225001

妊娠期母體的生理變化給尿路結石的診治帶來了復雜性；并且，胎兒尤其容易受到疾病過程、診斷和治療繼發(fā)的傷害［1］。妊娠合并尿路結石的診斷復雜，產婦的生理變化，例如腎積水，使診斷很難依靠典型的尿路結石的臨床體征。理想的方法是利用影像檢查最大化提高診斷率，同時最小化對母體與胎兒的傷害。妊娠期尿路結石癥的復雜性也增加了患者的尿路結石治療困難。妊娠期尿路結石的診治需要考慮母體與胎兒的風險，與非妊娠期相比有一定差異。除體外沖擊波碎石術和經皮腎鏡取石術外，所有療法均適用于妊娠期患者。

1 妊娠期結石形成

腎結石是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的復雜疾病。研究顯示，結石的遺傳風險為56%，而其他相關因素包括飲食、鍛煉等［1］。而結石形成的病理生理因素還會受到妊娠期生理變化的影響。妊娠期腎盂積水90%發(fā)生于妊娠6～11 周，產后4～6 周消失。妊娠期腎盂積水的潛在病理生理學是機械因素和激素因素的繼發(fā)因素。主要原因是妊娠子宮壓迫輸尿管，繼而引起輸尿管梗阻。右側輸尿管在盆腔邊緣穿過髂動脈，而左側輸尿管則在近端和外側穿過髂動脈，導致左側輸尿管受壓的概率較低。其他機械因素，如子宮旋轉和乙狀結腸對左側輸尿管的緩沖也有助于解釋右腎腎積水的易感性。從激素影響方面看，孕期孕酮水平升高會降低輸尿管蠕動，導致盆腔邊緣上方輸尿管擴張。這種生理性腎積水可能導致尿液停滯，并導致結石形成，從而使診斷復雜化。妊娠期泌尿系統(tǒng)發(fā)生的生理變化可能增加尿石癥的發(fā)病風險。隨著妊娠代謝需求的增加，妊娠期腎小球濾過率和腎血漿流均增加20%～25%，鈉、鈣和尿酸的尿排泄隨之增加［2］。激素與機械因素都與此有關。高水平的血清孕酮會導致輸尿管平滑肌松弛，從而導致輸尿管蠕動和擴張減少。妊娠期高鈣尿癥的部分原因是腎小球濾過率增加以及胎兒需求引起的胎盤產生1，25-二羥基膽鈣化固醇。妊娠期間的另一個顯著變化是尿液pH 值上升［3］。堿性尿液中的高鈣尿有利于磷酸鈣結石結晶［4］。

2 妊娠期合并尿路結石的診斷

妊娠期尿路結石的診斷對治療有指導性作用，因為腎絞痛與早產胎膜早破及早產概率增加有關［5］。準確診斷受妊娠生理變化的影響，且需要考慮電離輻射對胎兒的輻射危害，診斷方法的選擇需要更加謹慎。妊娠期尿石癥最常見的癥狀是腰痛。然而，傳統(tǒng)的臨床癥狀和體征對孕婦的診斷不太可靠，因為側腹疼痛和鏡下血尿可能是正常妊娠過程的癥狀［6］。體格檢查仍是妊娠期尿石癥治療工作的重要組成部分，而輔助診斷措施是確診的金標準。

2.1 超聲 腎臟超聲仍然是妊娠患者的首選影像學診斷方法，因為超聲的使用可避免致畸胎輻射的危害。超聲具有快速、無創(chuàng)及經濟有效的優(yōu)點，并且診斷性超聲檢查對胎兒無不良影響［7］。超聲對腎盂和腎盂輸尿管交界處結石的顯影尤其有效，在膀胱的顯影中也可以檢測到輸尿管遠端的結石。當超聲發(fā)現(xiàn)輸尿管遠端結石時，通常表現(xiàn)為擴張輸尿管遠端的回聲、后方陰影。然而，在沒有明確可見的結石的情況下，鑒別妊娠期生理性腎積水和輸尿管梗阻是有限度的。腎超聲對尿石癥有34.0%的敏感性和86.0%的特異性，根據妊娠期生理變化的程度，敏感性可能有更大的變異性［8］。如果最終無法通過腎臟超聲檢查診斷，臨床醫(yī)生可能需要探索替代性診斷方式。與腎超聲相比，經陰道超聲在鑒別輸尿管遠端結石以及鑒別梗阻性腎積水和生理性腎積水方面具有更高的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，當沒有輸尿管噴射和腎阻力指數（renal resistive index，RI）升高時，超聲預測輸尿管結石的準確性從56.2%提高到71.9%。RI 定義為舒張峰值速度減去收縮峰值速度除以收縮峰值速度；異常升高RI 定義為≥0.70，顯著的≥RI（RI 的內部差異）定義為≥0.08。19 例妊娠合并單側癥狀性持續(xù)性腎盂積水患者的研究證實了腎RI在診斷輸尿管梗阻中的作用［9］。

2.2 計算機斷層掃描 計算機斷層掃描（computed tomography，CT）診斷腎結石的敏感性和特異性均在98.0%以上，被認為是一般人群診斷腎結石的金標準［10］。在妊娠患者中，為減少胎兒電離輻射暴露，通常避免使用CT，在妊娠早期尤其如此。盡管如此，從1997 年到2006 年，妊娠期診斷性CT 的使用每年增加25.0%。＜50 mGy 的放射劑量和胎兒異?；蛉焉锪鳟a之間沒有關聯(lián)。在50～100 mGy（5～10 rad）的早期輻射照射下，可能會看到潛在但未經證實的細微影響。胎齡＞3 周自然流產風險和智商降低的風險與＞100 mGy（＞10 rad）的劑量有關。但是，一般而言，只要有臨床指征，并已充分考慮其風險，就不應禁止使用CT。超低劑量CT 是將輻射劑量降低到致畸閾值以下的一種方式。低劑量CT 可定義為＜3.5 mSv，超低劑量可定義為＜1.9 mSv。研究表明，低劑量CT診斷準確率與常規(guī)劑量無明顯差異，用于診斷泌尿系結石可行［11］。

2.3 磁共振成像 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是孕婦 CT 的一種有效替代方法。MRI 利用非電離輻射提供比CT更高的敏感性和特異性，T2加權圖像進行磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）可用于區(qū)分妊娠的生理腎積水與梗阻性腎積水。當超聲檢查結果無定論時，MRU 可作為妊娠期尿路結石癥的替代診斷方式。盡管MRI對妊娠期尿路結石的陽性預測價值高于超聲檢查（80.0%比77.0%），但CT 對妊娠期尿路結石的陽性預測是最高的（95.8%）［12］。根據 2013 年 ACR 指南，沒有確鑿的證據表明MRI 會對胎兒發(fā)育產生有害影響。對有MRI暴露史的妊娠早期或晚期的各種研究均未發(fā)現(xiàn)風險增加的跡象。因此，在有指征的情況下，孕婦可以在妊娠的任何階段接受MRI檢查。盡管服用造影劑并不是妊娠期的絕對禁忌證，但只有在絕對必要的情況下，才應考慮，因為增強MRI與包括新生兒死亡等廣泛的不良反應有關［13］。

2.4 靜脈尿路造影 靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）又稱靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP），在靜脈注射碘造影劑后，采用連續(xù)平片成像，以動態(tài)觀察收集系統(tǒng)。該方法在過去更常用，最近的共識認為包括超聲、CT 和MRI 在內的其他成像方式對尿石癥的診斷更為優(yōu)越［14］。IVP 的常規(guī)應用受到質疑，近年來其使用率相應下降。由于考慮到IVU 影像的輻射劑量和靜脈造影的需要，IVP在妊娠期的應用相對更少。

3 妊娠期結石的治療

在合理使用上述影像學研究的指導下，有下列幾種處理方式可供選擇。

3.1 保守治療 大多數結石經過解痙、止痛治療后可自行排出。對妊娠期尿石癥患者進行保守治療是必要的。保守治療的適應證包括小的孤立性結石（小于1 cm），沒有嚴重感染跡象的病情穩(wěn)定的患者。美國泌尿外科協(xié)會（AUA）指南支持首選保守治療，等待患者結石自行排出。自發(fā)性結石通過率高達70.0%～80.0%。對144例確診為腎結石的孕婦進行研究發(fā)現(xiàn)，63.0%的結石可自行排出；42.3%的腎盂或腎盞結石和44.1%的遠端輸尿管結石可自行排出，27.3%的腎盂輸尿管連接部和近端輸尿管結石可自行排出［12］。雖然保守治療被認為是首選治療，但這種治療方法更適合特定部位的結石，如果經保守治療后未能得到緩解，則需要更積極的治療。妊娠期尿路結石患者應避免使用非甾體類抗炎藥，因為非甾體類抗炎藥在妊娠晚期使用可與胎兒肺動脈高壓以及動脈導管過早關閉有關［15］。

3.2 藥物排石治療 當保守的治療方法不能控制疼痛，或者結石不能自發(fā)通過時，可以考慮采用藥物排石療法（medical expulsive therapy，MET）以促進結石的通過。α 阻滯劑和鈣通道阻滯劑可引起輸尿管平滑肌松弛，促進結石自發(fā)通過。然而，支持和反對使用藥物排石療法的研究都有報道［16］。諸如坦索羅辛和硝苯地平等排異療法在治療結石疾病時是非處方藥，但美國食品和藥物管理局（FDA）并未批準在懷孕期間使用。在SUSPEND 試驗中，接受坦索羅辛、硝苯地平或安慰劑治療的非妊娠患者組中，自發(fā)結石通過率差異無統(tǒng)計學意義。由于輸尿管已經在生理上擴張，因此這些療法所提供的平滑肌松弛益處在妊娠期可能沒有作用［17］。除療效可能降低外，F(xiàn)DA 還將坦索羅辛列為B 類藥物，定義為在動物繁殖研究中沒有顯示的風險，但缺乏對孕婦的充分研究，有關妊娠期α 受體阻滯劑的安全性和結果的報道有限。

3.3 手術干預

3.3.1 經皮腎造瘺術引流 考慮經皮腎造瘺術（percutaneous nephrostomy，PCN）引流的指征包括保守治療失敗、結石過多、持續(xù)疼痛止痛無效、解剖復雜等需要外科干預。輸尿管支架和PCN 引流在妊娠期同樣安全有效［18］。但是留置引流管可能導致比急性腎絞痛更嚴重的疼痛，降低患者生活質量。雖然PCN 管可以降低上行性尿路感染的風險，但它們增加了膿毒癥并發(fā)癥的風險，給患者帶來額外的負擔［19］。此外，妊娠患者需要外接引流袋并進行更換，可能會增加細菌感染風險［20］。

3.3.2 輸尿管鏡取石術 輸尿管鏡結石摘除術（ureteroscopic stone removal，URS）長期以來被認為是安全有效的，除了具有較高的結石清除率外，URS的并發(fā)癥發(fā)生率也較低［21］，并且 URS 成本較低。ACOG 指南建議，任何非緊急手術，如URS，都應在妊娠中期進行，以盡量減少早產和自然流產的風險。輸尿管鏡檢查通常是在影像指導下進行的，但為母體與胎兒輻射暴露，應減少術中影像檢查。低劑量和脈沖熒光透視法結合患者骨盆的鉛屏蔽可以減少總的放射線暴露，而輸尿管鏡或超聲引導的使用可以為妊娠患者提供完全無輻射的輸尿管鏡檢查方法。

3.3.3 沖擊波碎石 沖擊波碎石術（shock wave lithotripsy，SWL）在非妊娠患者中是無創(chuàng)且有效的，是治療尿路結石的極佳選擇。但是，可能因沖擊波損傷而導致胎兒死亡，因此在妊娠期絕對禁止使用。研究發(fā)現(xiàn)，受到的沖擊波數量與流產之間存在直接關聯(lián)?？紤]到癥狀性尿石癥的多種治療選擇，患有結石的孕婦不應暴露于與SWL 相關的風險中［22］。鑒于這一風險，所有育齡婦女在接受SWL 治療前都應接受妊娠試驗。

3.3.4 氣壓激光碎石術 對妊娠期氣動碎石和激光碎石的安全性研究較少。在對27 名確診為輸尿管結石的孕婦進行的一項研究中，8 名孕婦接受了氣壓彈道碎石術，17 例行鈥激光碎石術，其余2 例患者均發(fā)現(xiàn)輸尿管下段結石＜7 mm，用鑷子取出，未報告體內殘石。術中無并發(fā)癥報告，新生兒無異常［23］。因此，在妊娠期，采用腔內氣壓彈道和鈥激光碎石術是合適的治療方法。另一項更為近期的回顧性研究顯示，15 名孕婦接受鈥激光碎石術治療輸尿管結石，沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥［24］。但是，圍手術期麻醉對胎兒和孕婦的風險仍需考慮。

3.3.5 經皮腎鏡取石術 經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是指在腎集合系統(tǒng)內建立經皮腎小管。鑒于其侵入性，通常用于更大或更復雜的結石（＞1.5 cm）。妊娠期PCNL 并非絕對禁忌。妊娠患者可以考慮仰臥位采用超聲引導和有限的透視檢查來改良PCNL［25］。

總而言之，妊娠合并尿路結石的臨床表現(xiàn)不典型，給診斷帶來了復雜性。超聲仍是尿路結石的主要診斷手段，保守治療是首選的治療措施，輸尿管鏡為保守治療失敗的首選治療方式。當進行診斷與治療方案的選擇時，首先應進行風險評估以減小甚至消除診療過程中可能對孕婦與胎兒造成的危害。多學科聯(lián)合診治對于妊娠期合并尿路結石患者是必要的。