李德強(qiáng) 尹立軍 陳學(xué)軍

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院麻醉科 301800

近年來(lái)，婦科微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)中某些操作如氣腹等對(duì)機(jī)體生理的影響可能會(huì)比開(kāi)腹手術(shù)更為嚴(yán)重。加之內(nèi)鏡手術(shù)常需要特殊體位（如Trendelenburg 體位，頭低足高位），對(duì)呼吸、循環(huán)功能及麻醉管理都會(huì)帶來(lái)一定的不利影響，因此如何提高手術(shù)過(guò)程的安全性引起了麻醉師的高度重視［1］。麻醉醫(yī)師應(yīng)全面了解患者的全身體格狀況、腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)設(shè)備與器械、手術(shù)特殊步驟的麻醉處理、術(shù)中監(jiān)測(cè)及特殊并發(fā)癥的防治等，以確保患者的安全，特別要關(guān)注入工氣腹和特殊體位對(duì)患者的病理生理造成的干擾［2］。瑞芬太尼作為一種超短效的麻醉劑，起效快，可快速的達(dá)到作用濃度，長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)體內(nèi)累積作用，對(duì)患者的心率等影響小，目前已經(jīng)廣泛適用于臨床，基于此，本文綜述了瑞芬太尼在婦科腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，希望為其臨床應(yīng)用提供思路。

1 婦科腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)及麻醉要點(diǎn)

1.1 婦科腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn) 婦科腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要為：組織創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)發(fā)生率較少等，因此已被廣泛用于婦科臨床手術(shù)中。婦科腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)主要為：婦科腹腔鏡手術(shù)既往大多選擇單純硬膜外麻醉，因此術(shù)中由于建立氣腹的壓力反應(yīng)、手術(shù)牽拉臟器以及術(shù)中電凝刀止血產(chǎn)生煙霧氣味等都會(huì)給患者不良心理及生理的刺激，難以為圍手術(shù)期創(chuàng)造良好的麻醉環(huán)境，因此目前大多選擇加用靜脈輔助用藥來(lái)消除患者心理及生理上的不良反應(yīng)，最常用的多為瑞芬太尼、丙泊酚等［3-6］。

1.2 腹腔鏡附件手術(shù)麻醉特點(diǎn) 巨大卵巢囊腫等腹腔鏡下附件手術(shù)，術(shù)中抽吸囊液過(guò)快、過(guò)多時(shí)易引起循環(huán)波動(dòng)，應(yīng)密切觀察，適當(dāng)加快輸液速度和給予升壓藥物防止血流動(dòng)力學(xué)紊亂［3］。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)麻醉特點(diǎn)：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)常常需要套扎子宮周圍韌帶，并需要子宮局部注射縮宮素或腎上腺素促進(jìn)子宮血管收縮、減少出血，對(duì)于術(shù)前有高血壓病史及術(shù)中血壓偏高的患者，在注射此類藥物前應(yīng)適當(dāng)降壓，防止注射后血壓急劇升高造成不良后果［4］。

2 瑞芬太尼在臨床手術(shù)應(yīng)用基礎(chǔ)

2.1 瑞芬太尼藥理學(xué)簡(jiǎn)述 瑞芬太尼是哌啶衍生物，屬于新型的阿片受體激動(dòng)藥，其鎮(zhèn)痛藥理作用主要通過(guò)興奮μ 阿片受體起效。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果介入阿芬太尼和舒芬太尼之間，與芬太尼大致相當(dāng)［5-7］。注射后起效迅速，分布半衰期0.9 min，血腦平衡時(shí)間僅1.0 min；藥效消失快，5.0～10.0 mim作用消失是真正的短效阿片類藥。且由于其獨(dú)特的非特異性酯酶代謝，無(wú)阿片蓄積。其穩(wěn)態(tài)分布容積0.39 L/kg，消除率41.2 ml/（kg·min），消除半衰期也僅為5.0～10.0 mim，終末半衰期9.5 min，其作用消失快主要是由于代謝清除快，而與再分布無(wú)關(guān)。

2.2 瑞芬太尼主要優(yōu)點(diǎn) 研究證實(shí)，瑞芬太尼在體內(nèi)代謝主要通過(guò)血液和組織中非特異性酯酶水解完成，對(duì)肝腎功能影響小，肝腎功能不全患者也可應(yīng)用［3］。動(dòng)物模型研究表明，瑞芬太尼在血漿與效應(yīng)部位之間達(dá)到平衡的分布半衰期僅1.0～2.0 min，鎮(zhèn)痛作用起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是芬太尼鎮(zhèn)痛效果的1.2 倍［6］。停藥后，患者清醒速度快，清醒質(zhì)量好，無(wú)顯著不良反應(yīng)。

2.3 瑞芬太尼主要缺點(diǎn) 對(duì)呼吸有抑制作用，但推薦劑量下呼吸抑制反應(yīng)作用輕，但減量或停止輸注后3.0～5.0 min 患者即可恢復(fù)自主呼吸。心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率7.0%～19.0%，部分患者劑量依賴性血壓過(guò)低，也可引起術(shù)后顫抖、惡心、嘔吐和肌僵硬，但發(fā)生率較低［8-9］。

3 瑞芬太尼在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

3.1 瑞芬太尼在腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)用于卵巢囊腫切除中雖具有視野清晰、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中擴(kuò)宮等操作會(huì)刺激迷走神經(jīng)以及產(chǎn)生牽拉反射，導(dǎo)致疼痛感增強(qiáng)，另外人工二氧化碳?xì)飧箍赡軙?huì)降低血壓，減慢心率，干擾呼吸和循環(huán)系統(tǒng)［10］。因此，卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)中，除維持圍手術(shù)期較好的鎮(zhèn)痛效果，還要求術(shù)后蘇醒快。丙泊酚最主要的優(yōu)點(diǎn)在其藥物動(dòng)力學(xué)特性，即半衰期短、血中清除率高、長(zhǎng)時(shí)間使用不會(huì)囤積、及代謝產(chǎn)物不具活性，故經(jīng)由靜脈滴注做為主要的麻醉維持劑，手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，停止藥物的使用，病患通?？煽焖倩謴?fù)知覺(jué)，因此比舊有的靜脈麻醉劑更具有優(yōu)勢(shì)。對(duì)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者單獨(dú)使用丙泊酚，麻醉過(guò)程中患者可出現(xiàn)呼吸淺慢、血壓降低等，同時(shí)丙泊酚鎮(zhèn)痛效果不佳，因此需要聯(lián)合阿片受體類麻醉劑［11］。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚可發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，維持鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜時(shí)間和效果，減少氣腹對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的干擾。余超和黃蔚［12］對(duì)比了靶腔濃度為4.0 ng/ml瑞芬太尼和0.5 ng/ml舒芬太尼在腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)中的麻醉效果，發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用更佳，可顯著降低術(shù)后阿片類藥物的使用劑量，并且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯降低，縮短術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間。在一項(xiàng)觀察不同劑量瑞芬太尼在婦科腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)的麻醉效果臨床研究中，分別選擇0.05 μg/（kg·min）、0.10 μg/（kg·min）及0.15 μg/（kg·min）3 種速度持續(xù)輸注瑞芬太尼，結(jié)果顯示大劑量0.15 μg/（kg·min）瑞芬太尼靜脈輸注對(duì)硬膜外麻醉下行婦科腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)具有更好的鎮(zhèn)痛和輕度鎮(zhèn)靜作用。

3.2 瑞芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)的時(shí)間較難預(yù)估，不確定性較大，這就對(duì)麻醉提出更高的要求，因此需要準(zhǔn)確的選取麻醉劑以控制麻醉強(qiáng)度、時(shí)間［13-14］。瑞芬太尼的麻醉效果與劑量相關(guān)性高，通過(guò)劑量控制可以很好實(shí)現(xiàn)麻醉深度的改變。同時(shí)聯(lián)合靶控輸注技術(shù)，進(jìn)一步使麻醉過(guò)程平穩(wěn)易控。沈永波［15］觀察了靶控輸注舒芬太尼0.30 μg/ml，丙泊酚3.00 μg/ml在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，麻醉療效顯著，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)明顯不良反應(yīng)。林華峰和羅芳芳［16］觀察了瑞芬太尼對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示，與芬太尼比較，使用瑞芬太尼的患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)更小，值得推薦。洪波等［17］研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，對(duì)患者的影響更小，不良反應(yīng)少。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，硬膜外麻醉下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中維持0.15 μg/（kg·min）速度靜脈輸注，患者在圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果較為理想，雖然患者的心率和呼吸頻率一過(guò)性降低，但是平均動(dòng)脈壓和脈搏氧含量仍保持在正常水平，沒(méi)有出現(xiàn)明顯的呼吸循環(huán)抑制，術(shù)后患者蘇醒速度快，沒(méi)有顯著不良反應(yīng)，這也提示瑞芬太尼靜脈輸注輔助硬膜外麻醉下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可靠的。因此目前多數(shù)臨床研究者認(rèn)為，瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)患者內(nèi)環(huán)境干擾小，不良反應(yīng)小，效果顯著，值得推薦［18］。

瑞芬太尼起效快，臨床療效顯著，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境影響小，不良反應(yīng)少，已廣泛使用于各類婦科腹腔鏡手術(shù)。目前瑞芬太尼多聯(lián)合其他麻醉劑，進(jìn)而發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，減少使用劑量，減少不良反應(yīng)。但目前關(guān)于瑞芬太尼的維持劑量尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合藥物的劑量不盡相同，因此有待進(jìn)一步的臨床研究。