邵琳

清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 511518

醫(yī)療保險(xiǎn)是民生實(shí)踐項(xiàng)目的主要內(nèi)容，也是構(gòu)成社會(huì)保障體系的重要組成部分。在醫(yī)改大環(huán)境視域下，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度已無法滿足當(dāng)下的實(shí)際需求，醫(yī)院若想進(jìn)一步提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化醫(yī)療管理的監(jiān)督制度，需對(duì)醫(yī)保管理的新模式進(jìn)行探索，努力轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式，促進(jìn)醫(yī)保管理質(zhì)量的提升。

1 支付方式的改革和管理

2017 年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55 號(hào)）以及2012 年人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部〔2012〕70 號(hào)）指出，在醫(yī)改大環(huán)境的視域下，支付方式需采取總額控制、病種賦值、分月預(yù)付以及年度結(jié)算等方式［1］。在醫(yī)改大環(huán)境的視域下對(duì)醫(yī)保支付方式改革的管理，需遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，這就要求醫(yī)保部門在日常工作中積極與醫(yī)政、病案以及財(cái)務(wù)等管理部門相互配合，盡快將統(tǒng)一的醫(yī)療項(xiàng)目名稱、編碼以及內(nèi)涵落實(shí)到位，同時(shí)還需要建立健全規(guī)范化質(zhì)控監(jiān)管體系，完善成本控制方案，確保藥品、耗材的合理使用，并將其納入績(jī)效考核管理當(dāng)中。就目前而言，單一的醫(yī)保支付方式已跟不上復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)需求。根據(jù)國(guó)內(nèi)外多個(gè)國(guó)家以及地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗(yàn)可知，醫(yī)保支付方式的改革十分復(fù)雜且繁瑣，改革思路主要分為以下兩點(diǎn)：（1）在完善預(yù)算管理的前提下控制醫(yī)療費(fèi)用的總額，就我國(guó)目前的衛(wèi)生事業(yè)及醫(yī)保熱點(diǎn)來看，總額控制的實(shí)行更適用于醫(yī)療服務(wù)供方的支付，通過總額控制的方式，不僅能夠在宏觀上控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，還能降低對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響；（2）基于醫(yī)療服務(wù)的多樣化，采取不同的支付方式［2］。

2 合理控制醫(yī)療費(fèi)用

目前，很多醫(yī)院為了提高收益，有時(shí)會(huì)對(duì)參保的患者開具價(jià)格高的藥物，為避免此類狀況的發(fā)生，醫(yī)院需構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)監(jiān)管審核部門，嚴(yán)格加強(qiáng)患者使用高值耗材及藥品時(shí)的審核［3］。對(duì)于參?；颊?，醫(yī)生需嚴(yán)格核實(shí)其身份，確保合理用藥，以此來保障醫(yī)保收費(fèi)的合理性以及合法性，進(jìn)一步提高醫(yī)保管理的質(zhì)量。醫(yī)院還需保障醫(yī)保收費(fèi)的透明度，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)的公示體系，確保醫(yī)保收費(fèi)的公開性，同時(shí)還需要將各個(gè)科室的醫(yī)保費(fèi)用資料定期公開處理，及時(shí)反饋現(xiàn)存的問題，確保參保人員能夠獲取合理有效的醫(yī)療服務(wù)，讓參保人員能夠從根本上獲得優(yōu)惠［4］。除此之外，醫(yī)院若想進(jìn)一步完善管理機(jī)制，確保費(fèi)用管理的有效實(shí)施，貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，就必須完善考核制度，對(duì)各個(gè)科室的每個(gè)月度、季度進(jìn)行考評(píng)，以此來調(diào)動(dòng)各個(gè)科室員工的工作積極性，同時(shí)，醫(yī)院還需要與醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立溝通渠道，確保能在最快的時(shí)間內(nèi)掌握醫(yī)保政策改革的相關(guān)動(dòng)向，以便及時(shí)做出相應(yīng)的調(diào)整，在出現(xiàn)問題后也可以盡快通過協(xié)商的方式解決，不僅能夠縮短患者的就醫(yī)時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能在一定程度上緩解醫(yī)院的壓力。

3 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保資金管理

在醫(yī)改大環(huán)境視域下，醫(yī)院若想加強(qiáng)醫(yī)保資金管理，進(jìn)一步提高醫(yī)保資金管理的水平及效率，可從以下幾個(gè)方面入手：（1）建立健全醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)，并完善相關(guān)的管理機(jī)制，以此來達(dá)到管控醫(yī)療費(fèi)用的目的，保證醫(yī)療基金的收支平衡，同時(shí)還能在一定程度上規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)水平。在實(shí)踐過程，醫(yī)院需根據(jù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的具體情況，制定針對(duì)性的醫(yī)保管理制度，并結(jié)合相關(guān)的法律法規(guī)及政策嚴(yán)格進(jìn)行考察，在此基礎(chǔ)上成立管理委員會(huì)，委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)工作主要由醫(yī)院負(fù)責(zé)，通過醫(yī)院、科室以及主管部門相互監(jiān)督的形式，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理工作中的不足之處，才能不斷完善與改進(jìn)管理機(jī)制［5］。（2）創(chuàng)設(shè)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，讓各個(gè)部門之間互相進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)還需要加強(qiáng)與其他職能科室及患者家屬的溝通，讓患者家屬了解到新的醫(yī)保政策，使其真正了解到醫(yī)保的含義。（3）加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督并完善反饋機(jī)制，通過該方式可確保醫(yī)保信息的透明度，為臨床工作提供一個(gè)真實(shí)、準(zhǔn)確的信息數(shù)據(jù)。在醫(yī)保監(jiān)控平臺(tái)上，可對(duì)院內(nèi)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用開支進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)還能跟蹤用藥量較多和費(fèi)用較高的科室，確保資金的合理性。（4）完善醫(yī)保部門的服務(wù)協(xié)議以及獎(jiǎng)懲機(jī)制，要求醫(yī)生在診療過程中合理檢查、用藥，嚴(yán)格控制藥品、耗材的使用，特別是高值耗材，避免大處方、重復(fù)檢查，針對(duì)醫(yī)保檢查時(shí)存在違規(guī)的行為，需對(duì)其實(shí)施嚴(yán)格的懲罰，一次違規(guī)者記為一級(jí)違規(guī)，二次違規(guī)則記為二級(jí)違規(guī)，違規(guī)三次強(qiáng)制性離崗，讓其重新進(jìn)行學(xué)習(xí)［6］。

4 優(yōu)化醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理

在醫(yī)改大環(huán)境視域下，醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)面向大眾，制定科學(xué)、合理的醫(yī)保患者就醫(yī)管理工作。在新形式下醫(yī)保改革的背景中，醫(yī)院若想持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保管理制度，就必須遵循“以患者為中心”的原則，并在提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，深入開展，保障醫(yī)保服務(wù)患者的規(guī)范性［7］。首先，醫(yī)院對(duì)參保人員開設(shè)針對(duì)性的服務(wù)窗口，為參?；颊咛峁┓奖?；其次，醫(yī)院還需要將關(guān)于醫(yī)保改革的新政策在大屏幕上循環(huán)宣傳，讓患者能夠真正了解到醫(yī)保改革政策的變化，保證參保人員能夠享受到醫(yī)保的待遇；針對(duì)住院患者，醫(yī)院需為患者提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，在交付費(fèi)用后還需為其提供保險(xiǎn)結(jié)算單，保障就保人員能夠掌握費(fèi)用的細(xì)節(jié)；針對(duì)慢性疾病的患者，可根據(jù)該類疾病的特殊性制定針對(duì)性的檢查方式，盡可能使用《醫(yī)保特定病種藥品及診療項(xiàng)目二級(jí)目錄》里面的藥品及耗材、檢查，使患者能夠享受醫(yī)保服務(wù)。針對(duì)急重癥的參保患者，醫(yī)院還需為其開設(shè)針對(duì)性的綠色通道，并將其費(fèi)用轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用；針對(duì)貧困人員，還需為其開設(shè)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算窗口，避免增加患者的負(fù)擔(dān)。

5 完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度

醫(yī)院若想進(jìn)一步完善醫(yī)保管理制度，需遵循醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值的結(jié)算方法實(shí)施管理工作，落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保政策，確保醫(yī)保工作的有效性。由于醫(yī)保部門的工作與財(cái)務(wù)、藥劑以及醫(yī)務(wù)等部門均有密切的聯(lián)系，因此，醫(yī)院在日常工作中需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的宣傳力度，提高各個(gè)科室對(duì)醫(yī)保管理工作的重視程度。針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理制度的實(shí)施，醫(yī)院可從以下幾個(gè)方面入手：（1）病種分值結(jié)算。相較于傳統(tǒng)的定額結(jié)算而言，病種分值結(jié)算的方法對(duì)患者更加有利，可有效保證醫(yī)保落實(shí)的有效性。病種分值結(jié)算主要是根據(jù)各個(gè)病種醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系計(jì)算出相應(yīng)的分值，以此來顯現(xiàn)出醫(yī)療耗費(fèi)成本的高低，通過該方式減輕患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障患者以及醫(yī)院雙方的共同利益，有助于穩(wěn)定結(jié)算方的順利運(yùn)行。（2）宏觀調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用。就目前而言，我國(guó)政府參與微觀管理的力度較小，因此，可通過行政以及經(jīng)濟(jì)的調(diào)控措施，確保醫(yī)保目標(biāo)的有效實(shí)施，同時(shí)還需加強(qiáng)對(duì)宏觀政策的控制，從宏觀角度調(diào)節(jié)醫(yī)院各個(gè)科室之間的關(guān)系，保障醫(yī)療資源利用的最大化。（3）加強(qiáng)信息技術(shù)的應(yīng)用。在醫(yī)院中應(yīng)用信息技術(shù)進(jìn)行醫(yī)保管理，不僅能夠提高醫(yī)保管理的便捷性以及正確性，還能確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理的公開性，可為醫(yī)院行政審計(jì)提供數(shù)據(jù)支持［8］。

綜上所述，隨著新醫(yī)改政策的不斷深化，給醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶來了新的機(jī)遇，同時(shí)也給醫(yī)院帶來了新的挑戰(zhàn)。為協(xié)調(diào)醫(yī)院、患者以及醫(yī)療保障局之間的關(guān)系，醫(yī)院就不得不對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)保管理模式進(jìn)行改革，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，在以患者為中心的原則上進(jìn)一步優(yōu)化參?；颊叩木歪t(yī)管理制度，完善醫(yī)療保險(xiǎn)的收費(fèi)制度，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，以此來提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。