唐廣君，王寶劍，柳博文，高春雨，高景華

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100102；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

腰椎退行性疾病是由于腰椎間盤變性、骨質(zhì)增生、椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)等退行性病變導(dǎo)致患者出現(xiàn)以腰腿疼為主要癥狀的疾病，主要包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等[1-3]。據(jù)有關(guān)研究表明，該病在體力勞動(dòng)者和長(zhǎng)期從事伏案工作的人員中，有較高的發(fā)病率，且呈年輕化的趨勢(shì)，給患者造成痛苦的同時(shí)嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[2，4-5]。針對(duì)此類疾病的治療方式主要以非手術(shù)治療為主，治療目的是消除或減輕臨床癥狀，恢復(fù)機(jī)體功能。西醫(yī)藥物治療可選用的藥物有限，并且存在一定的毒副作用，目前仍缺乏既有效且安全的口服藥方案[6-7]。而中醫(yī)藥治療作為非手術(shù)治療的重要手段，針對(duì)此類疾病的療效佳，對(duì)患者造成的痛苦小且費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)較低，得到了諸多患者的認(rèn)可[8-9]。

高景華教授是第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家孫樹椿學(xué)術(shù)繼承人，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)骨傷科臨床與科研工作三十余年，熱衷于中醫(yī)理論研究，善于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典方藥治療各類骨傷科疾病，且不拘泥于原方所治之病，在骨傷科的辨證論治上有自己獨(dú)到的理解。千金葦莖湯出自唐代孫思邈《備急千金要方》[10]，原方由葦莖、薏苡仁、瓜瓣和桃仁4味藥組成（現(xiàn)代多用蘆根代替葦莖，冬瓜子代替瓜瓣）。原方具有清臟腑熱、清肺化痰、逐瘀排膿的功效，多用于治療熱毒壅盛，痰瘀互結(jié)之肺癰?，F(xiàn)代千金葦莖湯多用來(lái)治療慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等肺系疾病[11-14]，而高景華教授運(yùn)用此方加減治療中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)證的腰椎退行性疾病，療效頗佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)高景華教授運(yùn)用千金葦莖湯治療腰椎退行性疾病的經(jīng)驗(yàn)。

1 千金葦莖湯

千金葦莖湯出自唐代孫思邈的《備急千金要方》卷十七之肺癰第七，原文曰：“治咳有微熱，煩滿，胸心甲錯(cuò)，是為肺癰者。”熱毒壅肺，熱盛血敗肉腐，肺潰成膿。故服葦莖湯后，“當(dāng)有所見，吐膿血”。方中葦莖甘寒，入肺胃經(jīng)，具有清熱瀉火、除煩止嘔、生津利尿之功效，主治肺癰；薏苡仁甘、淡性涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有利水滲濕、健脾止瀉、除痹排膿、解毒散結(jié)之效，可治水腫，脾虛泄瀉，濕痹拘攣，肺癰腸癰等；冬瓜子甘寒入肝經(jīng)，具有清熱化痰、排膿、利濕的功效，可除肺中膿痰；桃仁甘苦平，歸心、肝、大腸經(jīng)，具有活血祛瘀、潤(rùn)腸通便、止咳平喘之效，臨床上常配伍紅花治療血瘀之證[15]。本方以葦莖為君，清肺泄熱；冬瓜子為臣，滌痰排膿；桃仁、薏苡仁共為佐使，化瘀利濕。四藥合用，共奏清肺化痰、逐瘀排膿之效。故本方的重點(diǎn)為清除體內(nèi)痰瘀，是謂“痰瘀去則膿自消”[16]。

2 病因病機(jī)

腰椎退行性疾病是臨床上的常見病、多發(fā)病，該病以腰腿疼為主要臨床表現(xiàn)，多屬中醫(yī)學(xué)中的“痹證”“腰痛病”等范疇，其病因除常見的風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，以及氣滯、血瘀等內(nèi)邪外[17]，還有亦多見的痰、瘀之邪，二者相互搏結(jié)于腰部及下肢經(jīng)脈，阻滯腰部及肢體氣血的運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢，繼而引發(fā)腰腿痛，符合中醫(yī)“不通則痛”的病機(jī)。葉天士認(rèn)為：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰”[18]。由此可見，腰椎退行性疾病的病程多緩，是風(fēng)、寒、濕等邪氣逐漸深入，由表入里，傷及氣血的過(guò)程。氣傷則津行遲緩、血運(yùn)不暢，津遲則易生痰，血不暢則生瘀，而痰滯亦可阻礙血行，致使血瘀，血瘀則水濕停滯，聚而為痰，由此導(dǎo)致痰濁瘀血互結(jié)，痹阻腰部及肢體經(jīng)絡(luò)，引發(fā)相應(yīng)的腰部及肢體疼痛。清代張秉成在《成方便讀》中云:“經(jīng)絡(luò)中一有濕痰死血，既不仁且不用”，指出了痰瘀互結(jié)易致肢體麻木、無(wú)力。痰瘀互為因果，難以清除，互結(jié)于腰部及下肢，致使腰椎退行性疾病呈進(jìn)行性加重并難以治愈。此外，高景華教授在臨床中還發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)的產(chǎn)生常常與患者腰部肌肉扭傷相關(guān)，由于癥狀不明顯，或疼痛緩解后忽略后續(xù)治療而致使瘀血未化而在人體滯留?！督饏T要略》有云：“血不利則為水”[19]，即瘀血的存在會(huì)影響人體水液的運(yùn)行，水液的代謝失常便容易生痰，痰濁和瘀血相互膠結(jié)，共同阻滯經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，該類患者往往表現(xiàn)為腰部疼痛遷延不愈、纏綿反復(fù)，舌質(zhì)黯，舌苔黃膩或白膩，舌下脈絡(luò)瘀紫，脈滑數(shù)等痰瘀征象。

3 施治特點(diǎn)

高景華教授在臨床中以化痰祛瘀通絡(luò)為治則，選用能有效逐瘀化痰通絡(luò)的千金葦莖湯治療腰椎退行性疾病痰瘀互結(jié)證患者，藥用蘆根60 g，麩炒薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，桃仁15 g。同時(shí)根據(jù)患者的具體癥狀有側(cè)重的進(jìn)行加減，腰痛癥狀較甚者，配以蒲黃、五靈脂，或乳香、沒藥；下肢疼痛明顯者，常配以雞血藤、蘇木、牛膝；下肢麻木嚴(yán)重者，常配以蜈蚣、土鱉蟲[20]；伴有下肢發(fā)涼者，加制附子（3 g）；下肢易抽筋者，加木瓜。療效頗佳。

4 病案舉隅

4.1 腰椎管狹窄癥 患者，女，64歲，初診日期：2019年9月24日。主訴：腰痛伴左下肢麻木3年余，間歇性跛行100 m，加重2個(gè)月?，F(xiàn)癥見：腰痛伴左下肢麻木，癥狀以左側(cè)大腿外側(cè)、小腿后及足底明顯，不耐久坐，久行，間歇性跛行超過(guò)100 m，腰膝發(fā)涼，勞累或遇風(fēng)寒濕時(shí)腰及左下肢癥狀加重，二便可，納可，眠差，舌質(zhì)黯，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲色紫，脈弦細(xì)。體格檢查：腰椎后伸受限，L4/5棘旁壓痛（+），放射痛（+），叩擊痛（+），直腿抬高試驗(yàn)（+）。輔助檢查：腰椎MRI示L4/5椎間盤突出，相應(yīng)節(jié)段繼發(fā)性椎管狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎管狹窄癥。中醫(yī)診斷：腰痛??；辨證：肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)。予千金葦莖湯合三圣湯加味，處方：蘆根60 g，麩炒薏苡仁30 g，桃仁15 g，冬瓜子15 g，生杜仲30 g，生白術(shù)15 g，山茱萸12 g，雞血藤15 g，蘇木6 g，蒲黃10 g（包煎），五靈脂10 g（包煎），牛膝12 g，蜈蚣3 g，土鱉蟲3 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。如有不適隨時(shí)就診。

2診：2019年10月9日，患者腰痛及左下肢麻木明顯減輕，行走距離超過(guò)200 m，二便可，納眠可，舌質(zhì)黯，苔薄白滑，舌下脈絡(luò)仍迂曲色紅，脈弦滑。繼服上方7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2019年10月13日，患者腰痛及下肢麻木基本消失，行走距離可達(dá)500 m，小腿偶有抽筋，大便稍稀，小便可，納眠可。舌質(zhì)黯，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲不粗大，脈沉細(xì)。處方：上方去蒲黃、五靈脂、蜈蚣、土鱉蟲，加木瓜12 g，將生白術(shù)改為麩炒白術(shù)，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2周后電話隨訪，患者諸癥好轉(zhuǎn)，囑患者避風(fēng)寒，注意休息，如有不適及時(shí)復(fù)診。

按語(yǔ)：本案患者為老年女性，肝腎虧虛之體，腰部經(jīng)脈失去腎陽(yáng)溫養(yǎng)便易產(chǎn)生腰膝冷痛，風(fēng)寒等外邪侵襲極易加重，而又癥見患者舌質(zhì)黯，舌下脈絡(luò)迂曲色紫，是為血瘀留滯體內(nèi)未消之象，可能與患者2個(gè)月前彎腰搬物扭傷腰部有關(guān)。同時(shí)患者苔白膩，痰濁證象明顯，綜合舌脈，患者肝腎虧虛之體，腰部受傷后產(chǎn)生瘀血，與體內(nèi)痰濁相互搏結(jié)，阻滯腰部及下肢經(jīng)脈的氣血運(yùn)行，不通則痛，活動(dòng)、行走時(shí)加重。因此運(yùn)用千金葦莖湯清除體內(nèi)痰瘀，配以三圣湯溫補(bǔ)肝腎，佐以雞血藤、蘇木活血止痛，蒲黃、五靈脂增強(qiáng)桃仁化瘀止痛功效，而蜈蚣、土鱉蟲針對(duì)久痛麻木效果明顯，再配以牛膝引藥下行，使全方共奏溫補(bǔ)肝腎、逐瘀化痰之效。2診時(shí)效果已現(xiàn)，但余癥仍存，故不更方，繼續(xù)鞏固治療。3診時(shí)患者腰痛癥狀基本好轉(zhuǎn)，但小腿時(shí)有抽筋，因此去蒲黃、五靈脂，加木瓜舒筋活絡(luò)。患者大便稀，故將生白術(shù)改為麩炒白術(shù)，增強(qiáng)健脾之效。再去有毒，不可久服的蜈蚣、土鱉蟲。經(jīng)調(diào)整用藥后患者病情基本好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高。

4.2 腰椎間盤突出癥 患者，男，37歲，初診日期：2019年9月17日。主訴：腰部疼痛伴左下肢麻木間斷發(fā)作1年，加重1個(gè)月余?，F(xiàn)癥見：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿后外側(cè)為著，活動(dòng)或勞累時(shí)加重，遇冷加重，二便可，納可，眠差，入睡困難，舌質(zhì)黯，苔白膩，舌下脈絡(luò)粗大色黑，脈弦滑，右脈弱于左脈。體格檢查：腰椎左側(cè)屈受限，直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。輔助檢查：腰椎核MRI示L5/S1腰椎間盤突出，神經(jīng)根水腫。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛病；辨證：痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈痹阻。予千金葦莖湯加味，處方：蘆根60 g，桃仁15 g，冬瓜子15 g，麩炒薏苡仁30 g，秦艽10 g，天麻10 g，雞血藤10 g，蘇木10 g，牛膝12 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。如有不適隨時(shí)就診。

2診：2019年10月31日，服藥1周后，患者腰部疼痛減輕，左下肢麻木稍緩解，二便可，納眠可，舌質(zhì)黯，苔薄白，舌下脈絡(luò)稍粗大，色不黑，脈沉緩。繼服上方14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服，囑進(jìn)行燕飛鍛煉，加強(qiáng)腰背部肌肉力量。

1個(gè)月后電話隨訪，經(jīng)服用中藥和按時(shí)鍛煉后，腰部疼痛明顯減輕，麻木較前緩解，囑患者繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉，避風(fēng)寒，如有不適及時(shí)就診。

按語(yǔ)：患者中年男性，長(zhǎng)期伏案工作和缺乏鍛煉后腰背肌肉力量薄弱，易受風(fēng)寒等外邪侵襲。患者舌質(zhì)黯，舌下脈絡(luò)粗大色黑，是為血瘀之象，苔白膩及脈弦滑表明體內(nèi)痰濕明顯，因此中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)，痰瘀阻滯腰部絡(luò)脈氣血運(yùn)行，絡(luò)脈痹阻，不通則痛，因此處千金葦莖湯逐瘀化痰通絡(luò)。患者血瘀之象明顯，因此加入蒲黃、五靈脂增強(qiáng)化瘀止痛之效；患者右脈弱于左脈，可能為肝氣太過(guò)之象，因此加入秦艽、天麻平抑肝氣。2診時(shí)用藥效果已較為明顯，因此處方不變，繼服此方鞏固療效，同時(shí)囑患者避風(fēng)寒，工作時(shí)及時(shí)放松，調(diào)整姿勢(shì)，而加強(qiáng)腰背部肌肉鍛煉則為重中之重。

4.3 椎間盤源性腰痛 患者，男，61歲，初診日期：2020年7月14日。主訴：腰部疼痛伴右下肢酸痛半年余?，F(xiàn)癥見：腰及右下肢酸痛，久坐久臥時(shí)加重，活動(dòng)時(shí)減輕，夜輕日重，無(wú)間歇性跛行。大便稍稀，小便可，納眠可，舌質(zhì)黯，邊有齒痕，苔薄黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲色紫，脈弦滑，右脈弱于左脈。查體：行走自如，蹲起自如，腰椎活動(dòng)度正常，咳嗽征（-），右側(cè)臀上皮神經(jīng)出口處壓痛（+），L5/S1棘間壓痛（+）。輔助檢查：腰椎MRI示L5/S1腰椎間盤膨出，纖維環(huán)部分水腫。西醫(yī)診斷：椎間盤源性腰痛。中醫(yī)診斷：腰痛病，痰熱瘀阻。予千金葦莖湯加味，處方：蘆根30 g，麩炒薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，桃仁15 g，乳香9 g，沒藥9 g，牛膝12 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。如有不適及時(shí)就診。

2診：2020年7月21日，服藥2周后右臀部及腰部酸痛明顯緩解，右下肢酸疼仍在，大小便可，納眠可，余無(wú)不適主訴。舌質(zhì)黯，邊有齒痕，苔黃膩，舌下脈絡(luò)粗大色瘀，脈弦滑，右脈弱于左脈。處方：上方去乳香、沒藥，改為蘇木6 g，雞血藤15 g，7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2020年7月28日，服藥2周后腰及右小腿酸痛已經(jīng)不明顯，大便每日3次，且不成形，小便可，納差眠可。舌質(zhì)黯，邊有齒痕，苔薄白，舌下脈絡(luò)稍粗，脈沉緩。處方：上方加茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

1個(gè)月后隨訪，患者癥狀基本消失，囑患者保暖避風(fēng)寒，加強(qiáng)鍛煉，如有不適及時(shí)就診。

按語(yǔ)：患者老年男性。腎陽(yáng)不足，命門火衰，火不生土，導(dǎo)致脾氣虛弱，脾不運(yùn)化，容易產(chǎn)生痰濕，痰濕停滯體內(nèi)，久而不化，逐漸郁熱。舌質(zhì)黯，舌下脈絡(luò)迂曲色紫，是為血瘀之象。痰熱與血瘀互結(jié)，阻滯腰部及下肢經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，不通則痛，因此處之千金葦莖湯，同時(shí)加乳香、沒藥，增強(qiáng)活血化瘀止痛之效，配牛膝引藥下行，使藥效直達(dá)病所，從而清熱滌痰，活血化瘀。2診時(shí)腰部疼痛已經(jīng)好轉(zhuǎn)，腿部癥狀明顯，因此將乳香沒藥換成針對(duì)下肢疼痛效果較好的雞血藤、蘇木，其余不變。3診時(shí)患者腰部及右下肢酸痛已不明顯，但大便稀不成形，飲食較差，此與患者脾氣虛弱，不能正常運(yùn)化水谷有關(guān)，因此在鞏固治療腰腿疼的同時(shí)加上茯苓、白術(shù)來(lái)健脾益氣止瀉，守方續(xù)進(jìn)，鞏固療效。

5 結(jié) 語(yǔ)

千金葦莖湯是中醫(yī)臨床上的常用經(jīng)典醫(yī)方，在治療肺系疾病時(shí)運(yùn)用廣泛。高景華教授基于自身的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)中醫(yī)證候的理解將其運(yùn)用于辨證為“痰瘀互結(jié)”的腰椎退行性疾病中，取得較好的臨床療效。高景華教授在運(yùn)用中醫(yī)藥治療骨傷科疾病時(shí)并不拘泥于疾病本身，而重視的是疾病的中醫(yī)病機(jī)，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的辨證論治思維。在臨床特征上，該類患者多具有受傷史或受寒史，多為腰部的疼痛伴肢體的麻木、疼痛，多有肢體的活動(dòng)不利且反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，舌脈上具有舌質(zhì)黯，苔白膩或黃膩，舌下脈絡(luò)瘀紫，脈弦滑等特點(diǎn)。高景華教授認(rèn)為，千金葦莖湯在化痰祛瘀的同時(shí)還有通經(jīng)絡(luò)的功效，這符合骨傷科疾病的肢體經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛的病機(jī)特點(diǎn)，再配合相應(yīng)的藥物加減，方證相應(yīng)，藥達(dá)病所。