張偉杰，劉松，焦文淵，侯美彤，門九章

山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024

《傷寒論》《金匱要略》中共載方劑252方，桂枝類方20余首，為方中之最[1]。筆者在桂枝湯組方基礎(chǔ)上，研究桂枝湯加減方的方義及臨床應(yīng)用，以進(jìn)一步了解仲景用藥規(guī)律，拓展桂枝湯的適用范圍。

1 桂枝湯方義及適用范圍

人之一身分氣血陰陽(yáng)、內(nèi)外表里，藥物也契合人體生理，分寒熱溫涼、升降出入。氣血來(lái)源于脾胃，其在于臟腑則言氣血，在于經(jīng)絡(luò)則曰營(yíng)衛(wèi)[2]。桂枝湯是調(diào)理外感內(nèi)傷、氣血營(yíng)衛(wèi)的首選方，尤在涇言：“桂枝湯外證得之能解肌祛邪氣，內(nèi)證得之能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)[3]?！睆堝a純認(rèn)為，大氣足則衛(wèi)氣密固，不易感邪，亦不易傳變，桂枝湯于發(fā)汗之中有補(bǔ)益胸中大氣之效[4]。桂枝湯中桂枝味辛，溫散，解肌散風(fēng)，通經(jīng)絡(luò)行瘀滯，可溫升肝脾之氣，又可平?jīng)_降逆氣?，F(xiàn)代研究也表明，桂枝可解表、利尿、補(bǔ)虛、降逆、平喘[5]；芍藥酸苦略寒，可滋陰血，平肝風(fēng)，緩筋脈之急，止疼痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，芍藥有一定的保肝抗炎、鎮(zhèn)痛、抗抑郁作用[6]。二者一溫一涼，一散一收，分屬陰陽(yáng)，等量配伍則陰陽(yáng)平和。炙甘草性平，味甘守中。生姜、大棗既可防止藥傷胃氣，又可調(diào)補(bǔ)中焦，補(bǔ)充腸胃中津液；生姜之溫散類似于桂枝，大棗之質(zhì)潤(rùn)類似于芍藥，二者配伍有類似于桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。道家又名桂枝湯為陽(yáng)旦湯，常于一日太陽(yáng)初升之時(shí)服用此方扶助正氣?？梢?jiàn)，桂枝湯可長(zhǎng)期服用?，F(xiàn)代藥理研究證明，在調(diào)節(jié)體溫、心率、血壓、汗腺、免疫等方面，桂枝湯有良性調(diào)節(jié)作用，有一定的抗病毒、鎮(zhèn)靜作用，在呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及婦科疾病中運(yùn)用較多[7]。

麻黃湯治療風(fēng)寒表實(shí)證，用于體質(zhì)壯實(shí)之人，而桂枝湯用于表虛、不耐峻汗之人。太陽(yáng)中風(fēng)，病在表，汗出惡風(fēng)發(fā)熱頭疼，此為主癥，總因營(yíng)衛(wèi)不和，其兼證或因肺失宣降而見(jiàn)噴嚏、干嘔，或因太陽(yáng)經(jīng)氣不利見(jiàn)頭項(xiàng)痛。桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，藥后汗緩出，營(yíng)衛(wèi)和，衛(wèi)氣溫分肉司開(kāi)闔正常，不致汗出惡風(fēng)；營(yíng)氣正常行于脈中，灑陳六腑，不致郁而發(fā)熱，兼證亦可隨營(yíng)衛(wèi)和而解。產(chǎn)后中風(fēng)，體虛而脈浮者，可用桂枝湯微發(fā)汗解外邪，兼調(diào)達(dá)產(chǎn)婦氣血，表明桂枝湯可用于虛家外感。

內(nèi)傷雜病以汗出為主癥者，亦為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，而此營(yíng)衛(wèi)不調(diào)非經(jīng)絡(luò)自病，實(shí)為內(nèi)臟陰陽(yáng)不和，影響外之經(jīng)絡(luò)，桂枝湯調(diào)和內(nèi)之氣血，內(nèi)和則外安，汗不出矣。故有“病常自汗出”者，用桂枝湯，使榮衛(wèi)調(diào)和而愈。又有病霍亂之人也用之，此處霍亂雖病因不同，有因外邪，有因食傷，然證相同，以中土失于升降為主，其頭疼、身體痛雖似表證，必因于里，里氣不和，表隨之失常，桂枝湯理脾胃，和肌表，諸證可除。

2 桂枝湯加減方應(yīng)用

張仲景在桂枝湯基礎(chǔ)上加桂枝、附子等溫性藥，或芍藥、黨參等生津藥，使方有偏陽(yáng)偏陰之分；加葛根或厚樸、杏仁，使方有偏于升降之性；加黃芪或當(dāng)歸，使方有偏于氣血之分。

2.1 外證誤治后桂枝甘草湯治汗后心陽(yáng)虛動(dòng)悸，叉手欲得按，用桂枝四兩，甘草二兩，辛甘化陽(yáng)，急復(fù)心陽(yáng)。有因火法劫汗，心陽(yáng)虛損，陽(yáng)越神浮而煩躁者，須溫補(bǔ)心陽(yáng)，收斂神氣，用少量桂枝、甘草(桂枝一兩，甘草二兩)，加龍骨、牡蠣各二兩重鎮(zhèn)斂藏，此為桂枝甘草龍骨牡蠣湯。若陽(yáng)虛神浮更重，且痰濁擾心，臥起不安，驚狂者，仍用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，但桂枝三兩，龍骨四兩，牡蠣五兩，用量更重，再加生姜、甘草、大棗守中州，助心陽(yáng)之源，加蜀漆化痰濁，散火邪[8]，此方救人于心神逆亂之中，故名桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。此三方無(wú)芍藥，因芍藥酸斂陰柔，不利心陽(yáng)升發(fā)[9]，此三方均用于心陽(yáng)損傷，但輕重有別，故藥味、藥量亦有別[10]。桂枝加桂湯之證，除心陽(yáng)損傷外，更有腎水不溫，肝木不疏，肝氣橫逆，發(fā)為奔豚，單用桂枝、甘草二藥恐溫通力可但降逆不足，更加桂枝至五兩，量重則力足，可溫心陽(yáng)，暖腎水，升達(dá)肝木，平?jīng)_降逆。桂枝加附子湯用于過(guò)汗損傷衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)虛不固則在外漏汗不止，在內(nèi)則因津液丟失而四肢拘急、小便難。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，參與衛(wèi)氣化生[11]。此處衛(wèi)陽(yáng)不足，實(shí)為發(fā)汗所致下焦陽(yáng)虛，故此處保留陰柔之芍藥滋津液，加一枚附子補(bǔ)下焦之火，固衛(wèi)斂汗。上兩方中，一加桂枝，一加附子，一偏補(bǔ)心陽(yáng)，一偏補(bǔ)腎陽(yáng)。桂枝去芍藥湯，為下后胸陽(yáng)被損，邪欲向內(nèi)陷而設(shè)，其人胸滿悶，故去陰斂之芍藥，留辛溫之生姜、桂枝，利于胸陽(yáng)升發(fā)。若胸陽(yáng)損傷嚴(yán)重而脈微惡寒，有少陰之象，可去芍藥，加一枚附子，進(jìn)一步助桂枝溫胸陽(yáng)，強(qiáng)心通脈。若風(fēng)寒濕相搏，痹著骨節(jié)，疼痛難以轉(zhuǎn)側(cè)，無(wú)嘔渴，此為無(wú)內(nèi)證，而邪氣在筋骨，用桂枝四兩，祛風(fēng)通脈，重用附子三枚，溫陽(yáng)祛寒，此為桂枝附子湯；此方與桂枝去芍藥加附子湯藥物一致，但桂枝、附子用量更重，因病在筋骨間，陽(yáng)虛且寒濕較重。附子性走，上可通心陽(yáng)，中可溫脾陽(yáng)，下可扶腎陽(yáng)，配表藥助衛(wèi)固表，配里藥除冷濕[12]。以上為桂枝湯偏于陽(yáng)之加減。

芍藥甘草湯，治汗后傷陰，腳攣急，此方酸甘化陰，養(yǎng)脈解痙；若發(fā)汗太過(guò)，既損傷衛(wèi)陽(yáng)，又損傷營(yíng)陰，全身筋脈失于溫煦而身痛脈遲，則應(yīng)用桂枝湯氣營(yíng)雙補(bǔ)，加補(bǔ)營(yíng)陰之芍藥，和衛(wèi)助陽(yáng)通達(dá)經(jīng)脈之生姜，補(bǔ)精血、溫肝脾之人參，組成桂枝新加湯，扶正補(bǔ)中，益氣生陰，通達(dá)營(yíng)血，使周身得養(yǎng)。但如果汗下后，損傷脾胃，水氣不化，在外痹阻太陽(yáng)經(jīng)脈使頭項(xiàng)強(qiáng)，水邪停滯于內(nèi)而心下滿，小便不利，此時(shí)病變部位偏于中下焦?！捌湎抡?，引而竭之”，故不需解表之桂枝，用白術(shù)、茯苓引水下行，保留芍藥，補(bǔ)充脾陰，此即桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯，劉渡舟先生認(rèn)為此方可稱為苓芍術(shù)甘湯，與苓桂術(shù)甘湯分屬陰陽(yáng)，此方治脾陰虛水停證，苓桂術(shù)甘湯則治脾陽(yáng)虛水停證[13]。如太陽(yáng)病下后，脾胃損傷較重，病入太陰，此時(shí)失陽(yáng)亦損陰，而陰損較明顯，肝脈失養(yǎng)，脾虛不運(yùn)，復(fù)被肝克，故腹?jié)M時(shí)痛，可用桂枝加芍藥湯，倍芍藥以滋肝脾之陰，緩急止痛；若腹?jié)M實(shí)痛，便不通，于前方加大黃，瀉脾土之壅。以上方均是偏于陰之加減。

若太陽(yáng)中風(fēng)表證癥狀略重，且項(xiàng)背強(qiáng)緊，須加葛根四兩，一助桂枝、生姜散風(fēng)邪，二助芍藥、大棗補(bǔ)津液向上輸布，三助胃腸中津液向上輸布，此即桂枝加葛根湯。若太陽(yáng)證備，脈沉而身體強(qiáng)急，雖有表證，然津液已傷，發(fā)為柔痙，則需生津液，但無(wú)需發(fā)散，加瓜蔞生津潤(rùn)筋脈，則為瓜蔞桂枝湯[14]。此二方皆走表，用藥偏于升。若太陽(yáng)中風(fēng)，不獨(dú)有表證，且喘咳明顯，可用桂枝湯加厚樸、杏仁，既可解肌，又可入肺臟降氣止咳，此方偏走內(nèi)，且偏于降氣。以上為基于桂枝湯的升降加減。

2.2 內(nèi)證內(nèi)傷雜病，亦可用桂枝湯加減調(diào)臟腑陰陽(yáng)。伍通行之藥則偏于行散，伍補(bǔ)中之藥則可守中，配補(bǔ)氣藥則偏于氣分，配補(bǔ)血藥則偏于血分。

素有內(nèi)證，復(fù)感外邪者，可用桂枝湯加減。如太陰病，脾胃素虛，脈浮者，用桂枝湯發(fā)汗。厥陰病，腹?jié)M下利，外感表證，身體痛，先用四逆湯救里，再用桂枝湯攻表。有病寒疝者，其人陰寒盛極，繞臍疼痛，手足厥冷，單味烏頭煎便可祛除陳寒痼冷，若病人素有陰寒，又兼外感，手足不仁，身體疼痛，諸藥不可治，可用烏頭蜜煎之后，再服桂枝湯。有病黃疸者，濕在肌肉，雖黃疸宜利小便，但脈浮有表證，宜汗解之，于桂枝湯發(fā)汗解表之中，加黃芪托正氣，利水濕。以上為素有久病，而發(fā)卒病，先以桂枝湯治卒病。

中氣不足或肝氣失于調(diào)暢者，“上下交損，當(dāng)治其中”[15]，用桂枝湯加飴糖補(bǔ)土虛，土氣旺則肝木養(yǎng)，倍芍藥滋肝血，肝木滋則筋脈舒，此為小建中湯。若氣虛更甚，再加黃芪一兩半，曰黃芪建中湯。若失精家，脈極虛芤遲，為陰陽(yáng)兩虛，其清谷亡血，為陰精失于下，目眩發(fā)落，為陽(yáng)浮越于上，“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，當(dāng)急潛陽(yáng)固攝，在桂枝湯補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)基礎(chǔ)上，加龍骨、牡蠣斂陰精，潛陽(yáng)氣[16]。此方與桂枝甘草龍骨牡蠣湯不同，桂枝甘草龍骨牡蠣湯入心脈，溫心陽(yáng)，斂心神，而此方有芍藥、甘草、生姜、大棗，可緩緩補(bǔ)虛。以上方偏于守中調(diào)內(nèi)臟。

有血痹者，肢體麻木，此非外邪侵襲，而為內(nèi)臟虛損，氣血不足，仍用桂枝湯治療，去甘壅守中之甘草，留芍藥、大棗養(yǎng)陰血、滋脈絡(luò)，此處桂枝非解肌祛風(fēng)，而是通瘀行血，重用生姜，取其辛溫行陽(yáng)、通達(dá)經(jīng)絡(luò)、行血痹的作用[17]。加黃芪三兩補(bǔ)中氣，溫氣血，此即為黃芪桂枝五物湯。此上方偏于行經(jīng)通絡(luò)。

2.3 肢體經(jīng)絡(luò)病表虛之人，恐重汗傷表，于桂枝湯中加黃芪[18]，黃芪外達(dá)肌膚可實(shí)表，利久停之水濕排出，可利水開(kāi)寒飲[19]，解營(yíng)衛(wèi)之郁。藥后可啜熱粥助汗，病隨汗解，水谷之精微重新布散全身。若黃汗患者氣虛不嚴(yán)重，郁熱程度較重，去補(bǔ)中之甘草、大棗、生姜，用桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，黃芪增至五兩，祛濕固表，恐水濕阻遏，營(yíng)衛(wèi)郁滯化熱，再加苦酒，泄?fàn)I中之熱，兼以除煩[20]。

歷節(jié)病為汗出入水所致，但“寸口脈沉而弱”，提示肝腎不足。病位不在肌肉，已深入筋骨，故關(guān)節(jié)處疼痛尤甚。機(jī)體正氣不足，祛邪無(wú)力，故關(guān)節(jié)溢黃汗，久之，風(fēng)寒濕邪痹阻筋骨則腳腫如脫，肢節(jié)腫大。需加用溫通力更強(qiáng)藥物，于桂枝湯中配麻黃、防風(fēng)，桂枝用至四兩，附子可達(dá)肌膚、開(kāi)肌腠、逐寒濕，加附子、白術(shù)，含甘草附子湯之意，可除在里筋骨間寒濕，使風(fēng)寒濕之邪分別從內(nèi)外而散[21]。知母、芍藥養(yǎng)陰潤(rùn)燥，瀉營(yíng)中郁熱，此為桂枝芍藥知母湯。

水氣病為胸中氣虛陽(yáng)衰，陰寒凝結(jié)而致。胸中為大氣所居之所，“大氣摶而不行者，積于胸中”[22]。胸中大氣衰則升降出入廢[23]。若陰寒邪實(shí)結(jié)于胸，須溫通胸中之陽(yáng)，桂枝湯中去酸柔之芍藥，加麻黃、附子、細(xì)辛，附子固里陽(yáng)，麻黃開(kāi)表竅，細(xì)辛通徹表里，諸藥合用，溫陽(yáng)散寒，化飲通陽(yáng)，宣肺利氣解表[24]。藥后汗出如蟲(chóng)行，乃邪散，亦說(shuō)明陽(yáng)虛之甚，汗出之難。汗后，陰陽(yáng)可相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，陰寒可散。此方通胸中之陽(yáng)，祛胸腹之寒。

上三方治療寒濕在內(nèi)之疾病，但三者作用部位有異，桂枝湯加黃芪作用于肌腠，治肌表營(yíng)衛(wèi)不利；桂枝芍藥知母湯作用于筋骨關(guān)節(jié)，治筋骨氣血失暢；桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯作用于內(nèi)臟，治內(nèi)臟陰陽(yáng)不相得。三方均為桂枝湯加溫補(bǔ)氣陽(yáng)藥物，兼具調(diào)和營(yíng)衛(wèi)與通陽(yáng)之功。

產(chǎn)后血虛至極，肝脈失養(yǎng)，腹中不榮，疼痛牽扯至腰背，伴少氣不能食，用桂枝湯加當(dāng)歸、倍芍藥補(bǔ)血和營(yíng)，溫養(yǎng)肝脈。傅青主云：“單補(bǔ)血而不補(bǔ)火則血必凝滯[25]?！庇谘a(bǔ)益氣血之黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、地黃中伍性溫之人參、炮姜，則補(bǔ)而不凝。本方中當(dāng)歸、芍藥、桂枝相配亦有此意，配合甘草、大棗、生姜補(bǔ)益中焦之氣，滋氣血之源，既可健中，又可大補(bǔ)氣血，故名內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯，方出《備急千金要方》，雖非仲景方，然加減有仲景之意。

脈細(xì)肢寒，病在經(jīng)絡(luò)之間，屬肝血不溫者，可用當(dāng)歸四逆湯，當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)肝血，細(xì)辛辛溫祛寒，通草、桂枝通利血脈，則血液可借二藥之力流至四肢。若內(nèi)臟久寒，加生姜、吳茱萸，溫?zé)岵⒂?，破寒積凝滯[26]，內(nèi)在之寒積破，則脈道通利，氣血周流，此即當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。若寒凝胞宮，致漏下或經(jīng)閉者，可用溫經(jīng)湯溫通經(jīng)脈[27]，方中當(dāng)歸、芍藥、阿膠、川芎、牡丹皮養(yǎng)血兼活血，桂枝、生姜溫通暖血，吳茱萸升肝氣，通血脈，麥冬降逆潤(rùn)肺，半夏降逆燥濕利胃，人參、甘草護(hù)中焦，全方補(bǔ)中有通，潤(rùn)燥相濟(jì)，剛?cè)岵⒂?，恢?fù)一身之氣血周流[28]。以上3方同為治經(jīng)脈不利，然用藥亦有在里在外之側(cè)重。守仲景加減之道，則表里內(nèi)外之病皆易治也。