申世軍，仝道普

濮陽市第三人民醫(yī)院，河南 濮陽 457000

我國(guó)是腦卒中的高發(fā)地區(qū)，每年約新增腦卒中患者400萬人，且多數(shù)患者存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中腦卒中后上肢痙攣性癱瘓十分常見[1]。腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的治療一直是臨床難點(diǎn)，如何及早解決痙攣問題、促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)備受臨床醫(yī)師的關(guān)注。常規(guī)西醫(yī)治療該病主要采取對(duì)癥治療和康復(fù)手段，但在降低肌張力和改善上肢功能方面效果仍顯不足[2]。近幾年，中醫(yī)藥在腦卒中及卒中后遺癥的治療中逐漸顯示出獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)，采取中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)[3]。筆者將大秦艽湯配合功能鍛煉運(yùn)用于腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者的治療中，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇濮陽市第三人民醫(yī)院2019年6月至2020年6月收治的70例腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各35例。觀察組男19例，女16例；年齡40～74(62.42±6.38)歲；病程2周～6(3.12±1.01)個(gè)月。對(duì)照組男18例，女17例；年齡41～74(62.77±6.44)歲；病程2周～6(3.22±1.05)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合《2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[4]中腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診；符合《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[5]中改良Ashworth法中上肢痙攣性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，Ashworth分級(jí)為1～3級(jí)；符合《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中風(fēng)病風(fēng)痰瘀阻證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、頭暈?zāi)垦?、痰多且黏，舌脈癥：舌質(zhì)黯淡、舌苔薄白、脈弦滑；神志清醒，格拉斯哥昏迷評(píng)分>10分；符合本研究治療指征；簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)其他原因?qū)е碌纳现d攣性癱瘓；有蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱腦手術(shù)史者；合并其他腦部疾病或嚴(yán)重心血管病變者；合并重要臟器功能障礙或嚴(yán)重感染者；入選前4周內(nèi)服用過影響肌張力或抗痙攣藥物者；有精神疾病或交流障礙者。

1.4 治療方法對(duì)照組患者按照《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2019》[7]給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括調(diào)控血壓、血糖和血脂以及抗血小板聚集和營(yíng)養(yǎng)支持等。同時(shí)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉：①體位擺放。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)正確體位(包括健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位)擺放，叮囑其每隔2 h翻身1次；②松動(dòng)訓(xùn)練與按摩。在仰臥位下護(hù)士一手固定關(guān)節(jié)一段，另一手松動(dòng)另一端對(duì)關(guān)節(jié)及附著肌肉進(jìn)行松動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)肌肉痙攣區(qū)域進(jìn)行按摩，緩解痙攣癥狀；③主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。逐步抬高床頭讓患者練習(xí)獨(dú)立坐起，坐起后逐步進(jìn)行平衡練習(xí)，同時(shí)進(jìn)行雙手的交叉平舉、側(cè)舉、交叉指鼻、抬肩等動(dòng)作。隨著患者的恢復(fù)可逐步加入床旁坐位站位轉(zhuǎn)換、上肢關(guān)節(jié)肌肉主動(dòng)活動(dòng)、日常生活活動(dòng)練習(xí)、減重步行等項(xiàng)目。每次鍛煉20～30 min，每天1次，共4周。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用大秦艽湯治療，具體藥物組成：秦艽15 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，羌活20 g，玄參15 g，熟地黃20 g，獨(dú)活20 g，白芷15 g，川芎15 g，生地黃20 g，蒼術(shù)15 g，防風(fēng)10 g。氣虛甚者加黨參12 g；痰阻甚者加半夏、膽南星各10 g；血瘀甚者加三七3 g；肢體麻木疼痛者加雞血藤20 g；肢冷畏寒者加桂枝10 g。每日1劑，水煎2次，每次煎至藥汁剩余150 mL，兩次藥汁混勻后分早晚溫服。連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分 采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]對(duì)患者半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、頭暈?zāi)垦?、痰多且黏等主要證候按照無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)計(jì)分。

1.5.2 改良Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]0級(jí)：正常；1級(jí)：肌張力略有增加，受累部分被動(dòng)活動(dòng)時(shí)略有阻力或突然卡住；2級(jí)：肌張力明顯增加，受累部分被動(dòng)活動(dòng)較容易；3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增加，受累部分被動(dòng)活動(dòng)困難；4級(jí)：受累部分出現(xiàn)僵直，無法被動(dòng)活動(dòng)。

1.5.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 采用Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分[10]中涉及上肢的10項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，包括有無反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)等，總評(píng)分為66分，評(píng)分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5.4 日常生活能力評(píng)分 采用Barthel指數(shù)(BI)[11]進(jìn)行評(píng)估，包括修飾、進(jìn)食、洗澡等10項(xiàng)，總評(píng)分為100分，評(píng)分越高表示日常生活活動(dòng)能力越高。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療效果評(píng)估參照改良Ashworth分級(jí)[12]：顯效：肌力基本恢復(fù)正常；有效：肌張力下降2級(jí)；好轉(zhuǎn)：肌張力下降1級(jí)；無效：肌張力無明顯下降或痙攣程度加劇。

有效率=(顯效+有效+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為60.00%，觀察組有效率為82.86%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組腦卒中后上肢痙攣性癱瘓臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者治療前后改良Ashworth分級(jí)比較觀察組治療后改良Ashworth 1級(jí)所占比例高于治療前，改良Ashworth 2級(jí)所占比例低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組改良Ashworth 1級(jí)所占比例高于對(duì)照組，改良Ashworth 2級(jí)所占比例低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者治療前后改良Ashworth分級(jí)比較 例(%)

2.4 兩組腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者治療前后FMA評(píng)分、BI評(píng)分比較兩組患者治療后FMA評(píng)分、BI評(píng)分高于本組治療前，且治療后觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者治療前后FMA評(píng)分、BI評(píng)分比較 分)

3 討論

腦卒中具有較高的致殘率，肌張力升高引起的肢體痙攣癥狀，即腦卒中后痙攣性偏癱是常見后遺癥[13]。因此，積極采取康復(fù)治療促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高患者的日常生活能力意義重大。許多專家認(rèn)為，在腦卒中的恢復(fù)期采取功能鍛煉的效果較為顯著，多數(shù)患者的肢體功能恢復(fù)會(huì)在1年之后逐步停止[14]。因此，筆者在早期即采取有效的功能鍛煉以促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)。

腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，該病病位在腦，關(guān)于其病因病機(jī)的研究以內(nèi)風(fēng)學(xué)說為主流，“高巔之上，唯風(fēng)藥可及”，祛風(fēng)通絡(luò)是常用的治療原則[15]。在腦卒中后肢體痙攣的發(fā)病過程，“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”均發(fā)揮重要作用，而“風(fēng)”在其中的表現(xiàn)尤為突出。中醫(yī)專家也認(rèn)為該病的治療應(yīng)遵循“發(fā)之、散之”的原則，使用祛風(fēng)通絡(luò)之方劑能夠達(dá)到標(biāo)本兼治的作用[16]。大秦艽湯源自《素問·病機(jī)氣宜保命集》，方中秦艽為君藥，為風(fēng)中之潤(rùn)劑，有清熱祛風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)之功效；羌活、獨(dú)活、白芷、防風(fēng)為臣藥，均為辛溫行散之藥，可祛風(fēng)散邪、通經(jīng)活絡(luò)，加強(qiáng)秦艽散風(fēng)之效；但上肢運(yùn)動(dòng)障礙與血虛不能榮養(yǎng)筋脈也有關(guān)，本方中諸多風(fēng)藥易致津血損傷，因此佐以當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎以養(yǎng)血柔筋、活血通絡(luò)，使祛風(fēng)而不傷血；同時(shí)脾胃為氣血生化之源，輔以蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)散寒，玄參與生地黃涼血瀉熱。諸藥配伍，疏養(yǎng)結(jié)合、邪正兼顧，共奏養(yǎng)血通絡(luò)、祛風(fēng)解痙之功效[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對(duì)照組，且治療后中醫(yī)評(píng)候積分均低于對(duì)照組，也證實(shí)了大秦艽湯對(duì)腦卒中后上肢痙攣性癱瘓有標(biāo)本兼治的臨床優(yōu)勢(shì)，能夠在短時(shí)間內(nèi)促改善患者的臨床癥狀。國(guó)內(nèi)部分研究報(bào)道[18]中也采用活血通絡(luò)的中藥方劑對(duì)中風(fēng)后痙攣性偏癱進(jìn)行辨治，獲得了良好的臨床效果，與本研究結(jié)果相符。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，大秦艽湯中的多種中藥成分具有改善腦循環(huán)、抗血小板聚集、抗血栓形成等作用，有利于卒中后肢體功能重塑；同時(shí)也有一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，有利于緩解因疼痛引起的反射性肌緊張，減輕患者的痙攣癥狀[19]。景蓉等[20]指出，針對(duì)中風(fēng)后偏癱患者痰瘀互結(jié)的證候特征采用通絡(luò)化痰中藥進(jìn)行辨治，能夠有效改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力。本研究結(jié)果也顯示，觀察組治療后改良Ashworth 1級(jí)所占比例高于對(duì)照組，改良Ashworth 2級(jí)所占比例低于對(duì)照組，且觀察組治療后FMA評(píng)分、BI評(píng)分均高于對(duì)照組，表明大秦艽湯配合功能鍛煉在促進(jìn)患者痙攣癥狀改善和提高其上肢功能、日常生活能力方面有顯著作用，利于患者康復(fù)，與上述研究報(bào)道相符。

綜上所述，大秦艽湯配合功能鍛煉能夠提高腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者的康復(fù)效果，改善臨床癥狀。