李鶴仙，王晶，李新民

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193

過敏性紫癜（henoch-schonleinp purpura，HSP）是一種兒童常見的以小血管炎為主要病變的全身血管炎綜合征，主要臨床表現(xiàn)為瘀點(diǎn)瘀斑、無(wú)血小板減少、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、腸道出血、血尿或蛋白尿等，屬中醫(yī)學(xué)“血證”“肌衄”“葡萄疫”等范疇［1-2］，病因以及發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為，“熱、濕、瘀、虛”貫穿始終［3-4］，本病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)［5-6］。男女患兒的發(fā)病比例約為1.4∶1［7］，其中約1／3患兒可出現(xiàn)腎損害，部分患兒會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能不全，甚至終末期腎病等［8-10］，所以腎臟受損程度是決定本病遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素［11］，因此，早期有效治療以防止或減少腎臟損害的發(fā)生率為主，改善HSP的預(yù)后極其重要。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療本病的有效性和安全性得到肯定［12］，很多學(xué)者采用中醫(yī)藥治療本病，有改善臨床癥狀，防止病情進(jìn)展，減少?gòu)?fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)［13-15］。筆者對(duì)近年來(lái)中醫(yī)內(nèi)治法治療小兒過敏性紫癜的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 分期論治

過敏性紫癜易反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，在治療上首先可依據(jù)發(fā)作與否選擇分期治療，HSP的中醫(yī)分期辨證治療主要分為三期，分別為風(fēng)熱在表或濕熱痹阻、熱毒熾盛兼迫血妄行和正虛邪戀，其中，血熱迫血妄行較為多見，因?yàn)樾后w稟“純陽(yáng)”又屬“稚陰稚陽(yáng)”，外邪易由表入里化熱，熱迫血溢。選方用藥方面，早期選用銀翹散酌加蟬蛻、僵蠶、白鮮皮等以疏風(fēng)清熱，中期選用犀角地黃湯酌加玄參、小薊、金銀花、連翹等以養(yǎng)陰透熱轉(zhuǎn)氣［16］，后期以補(bǔ)益為主，三期應(yīng)始終注重活血化瘀［17］。汪受傳教授分三期治療：急性發(fā)作期辨風(fēng)熱偏勝，方用銀翹散加減；血熱偏盛，方用犀角地黃湯加味；濕熱痹阻方用四妙丸加味。臨床緩解期辨證為虛實(shí)夾雜證，常用益氣養(yǎng)陰和活血化瘀法。慢性遷延期常見氣陰兩虛和脾腎虧虛證［18］。王素麗［19］分初期和后期治療：病之初，辨風(fēng)熱傷絡(luò)證，用銀翹散加減；辨血熱妄行證，用犀角地黃湯加味；辨濕熱痹阻證，用三黃四物湯加減。病后期，多夾虛夾瘀，重在扶正祛瘀。有學(xué)者認(rèn)為，瘀血為病情發(fā)展或反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)因素，活血化瘀法應(yīng)貫穿HSP發(fā)病的整個(gè)過程，血瘀既是本病的病理產(chǎn)物，又是致病因素［20-24］。研究證明，HSP患兒瘀血積分明顯高于健康兒童［25］，活血化瘀藥對(duì)免疫性疾病有免疫抑制作用，且有改善微循環(huán)，維護(hù)血管內(nèi)皮完整性等作用［26］。涼血化瘀名方犀角地黃湯具有解熱、抗感染、抗過敏、改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫、降低血瘀證動(dòng)物血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的藥效學(xué)作用［27］。謝蘭星等［28］將桃紅四物湯加味應(yīng)用于HSP治療中，結(jié)果表明，其可有效調(diào)節(jié)患兒炎癥因子水平，提高機(jī)體免疫功能。

2 分型論治

有研究表明，通過對(duì)HSP進(jìn)行辨證論治，能有效改善患者的臨床癥狀和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥療效確切的優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)治療HSP奠定了可靠的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)［29］。兒童HSP的中醫(yī)辨證分型主要包括：風(fēng)熱證、血熱證、濕熱證、陰虛證以及氣虛證。其中風(fēng)熱證和血熱證較為常見［30-31］，氣陰不足常見于病程后期，病情易反復(fù)［32］。有研究表明，風(fēng)熱傷絡(luò)證以皮膚紫癜為主，血熱證和濕熱證更易出現(xiàn)腎損害，均多見腹痛、關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)，但是血尿多見于血熱證，而蛋白尿、尿微量蛋白、24 h尿蛋白多見于濕熱證。不同證型的患兒在發(fā)病季節(jié)、腎損害程度、血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白、血漿D-二聚體水平分布上差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［33-34］。趙歷軍［35］認(rèn)為，治療風(fēng)熱傷絡(luò)證，以銀翹散為底方酌加紫草、當(dāng)歸等，瘙癢明顯者用苦參、僵蠶、防風(fēng)等，咽痛者用牛蒡子、蒲公英等，咳嗽者用款冬花、紫苑等；治療血熱妄行證，以自擬方紫癜湯2號(hào)方加減，常用藥物有：紫草、藕節(jié)、牡丹皮、炙甘草、烏梅、延胡索、茯苓、山藥、白芍、牛膝、薏苡仁等，治療紫癜多用炭類，腹型者用槐花、延胡索、木香等，關(guān)節(jié)腫痛者用秦艽、桑枝等；治療陰虛火旺證方用六味地黃丸或茜根散加減；治療氣虛血瘀證，常用藥為黃芪、黨參、芡實(shí)、牡丹皮、丹參、益母草、白茅根、紫草、小薊、白花蛇舌草、墨旱蓮、生地黃等。孟慶凱［36］將在常規(guī)治療基礎(chǔ)上的辨證分型治療作為觀察組：治療風(fēng)熱傷絡(luò)證，予犀角地黃湯加味；治療陰虛火旺證，予知柏地黃湯加減；治療濕熱痹阻證，予宣痹湯加減；治療氣不攝血證，予歸脾湯加減。結(jié)果顯示，觀察組能明顯改善機(jī)體免疫功能，降低毛細(xì)血管通透性。安建峰等［37］辨證論治小兒過敏性紫癜：治療風(fēng)熱傷絡(luò)證，方用銀翹散加減；治療血熱妄行證，方用犀角地黃湯加減；治療氣滯血瘀證，方用桃紅四物湯加減；治療氣不攝血證，方用歸脾湯加減；治療陰虛火旺證，方用知柏地黃丸加減，治療效果明顯。孫炳霞等［38］運(yùn)用犀角地黃湯加減治療小兒過敏性紫癜（血熱妄行型），犀角地黃湯加味能有效減輕血熱妄行型HSP患者的臨床癥狀，降低腎損傷比率，減少尿白蛋白／肌酐、血小板計(jì)數(shù)及GPⅡb／IIIa表達(dá)量［39］。黃靜等［40］用古方祛風(fēng)敗毒散加減治療風(fēng)熱傷絡(luò)型紫癜，療效顯著。

3 辨體質(zhì)論治

體質(zhì)特點(diǎn)亦是導(dǎo)致小兒患過敏性紫癜的一個(gè)重要因素［41］。“傳變不常，皆因人而使”，辨體質(zhì)治療可以糾正偏頗體質(zhì)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，使藥物發(fā)揮更好的療效［42］。過敏性紫癜患兒的體質(zhì)類型分布主要為濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)三種。張少卿等［43］通過橫斷面流調(diào)法對(duì)正常兒童及過敏性紫癜兒童進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，過敏性紫癜患兒體質(zhì)以偏陰虛質(zhì)和偏氣虛質(zhì)為主。高李川等［44］參照2015年楊寅編撰的兒童中醫(yī)學(xué)體制量表分析發(fā)現(xiàn)，過敏性紫癜患兒易感體質(zhì)多見于陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)，其次為氣虛質(zhì)和特稟質(zhì)。趙騫［45］根據(jù)王琦體質(zhì)9分法量表對(duì)180例HSP患兒進(jìn)行體質(zhì)分析，認(rèn)為濕熱質(zhì)和陰虛質(zhì)較常見，將180例患兒隨機(jī)等分為兩組，對(duì)照組予常規(guī)治療和健康宣教，試驗(yàn)組加用相應(yīng)的體質(zhì)干預(yù)，觀察1年發(fā)現(xiàn)，加用體質(zhì)干預(yù)可提高遠(yuǎn)期預(yù)防和治療效果。黃秋鳳等［46］對(duì)229例過敏性紫癜兒童采用橫斷面調(diào)查問卷的形式收集相關(guān)資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)兒童易患過敏性紫癜風(fēng)熱傷絡(luò)證，陰虛質(zhì)兒童易患過敏性紫癜血熱妄行證，陽(yáng)虛質(zhì)兒童易患過敏性紫癜脾腎陽(yáng)虛證。王有鵬教授認(rèn)為，小兒過敏性紫癜的發(fā)病與濕熱體質(zhì)密切相關(guān)，臨證應(yīng)注重分利濕熱，運(yùn)用溫膽湯為基礎(chǔ)方，使?jié)駸嵋蛩胤窒咝苟ィ?7］。張君等［48］從飲食調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、情志調(diào)攝、生活起居等方面探討了不同體質(zhì)HSP患兒的中醫(yī)調(diào)體方法，認(rèn)為陰虛質(zhì)者在飲食方面應(yīng)多食山藥、枸杞、銀耳、蘋果、梨等以滋陰清熱；氣虛質(zhì)者飲食宜選山藥、龍眼肉、小米等性溫平之品，忌蘿卜等耗氣、苦寒之品；痰濕質(zhì)者可選薏苡仁、紅小豆、魚類等性溫平之品以健脾化濕；陽(yáng)虛質(zhì)者忌寒涼之品，可食羊肉、核桃等有溫陽(yáng)作用的食物。在運(yùn)動(dòng)方面，氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)者不宜劇烈運(yùn)動(dòng)；痰濕質(zhì)者應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，如散步、慢跑等；陽(yáng)虛質(zhì)者應(yīng)選擇跳繩、短跑等振奮陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)方式。生活起居以及情志調(diào)攝方面，應(yīng)保持居住環(huán)境安靜整潔，作息規(guī)律，保持心態(tài)平和。

4 辨臟腑論治

過敏性紫癜的發(fā)生發(fā)展，與肺、脾密切相關(guān)，常累及肝腎。小兒“三有余，四不足”，其中肺常不足，則肺衛(wèi)不固，肺為嬌臟居陽(yáng)位，故易受風(fēng)熱之邪侵襲而發(fā)紫癜。玉屏風(fēng)散有益氣健脾、助肺御邪之功，牛文忠等［49］將90例HSP患兒隨機(jī)分為兩組，全部予以常規(guī)治療，治療組同時(shí)給予益氣固表的玉屏風(fēng)散治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A和IgE與治療前相比明顯降低，且治療組明顯低于對(duì)照組，治療組干擾素-α較之前明顯升高。邊紅恩等［50］研究結(jié)果顯示，玉屏風(fēng)散聯(lián)合西醫(yī)治療可抑制炎癥反應(yīng)，改善補(bǔ)體水平及細(xì)胞免疫功能。陳燕等［51］從肺論治HSP認(rèn)為，本病初期多為風(fēng)熱之邪犯于肺，治宜祛風(fēng)清熱，涼血安絡(luò)；肺熱熾盛，熱氣入血，治宜清肺解毒，涼血消斑；肺脾兩虛者，治宜益氣養(yǎng)陰，斂血潛陽(yáng)；肺肝不調(diào)者，治宜疏肝瀉肺，涼血安絡(luò)；肺腎陰虛者，治宜滋陰降火，涼血止血。董幼祺［41］認(rèn)為，小兒易脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)滯，復(fù)感風(fēng)熱，三邪互博，灼傷脈絡(luò)而發(fā)本病，且脾主四肢，故好發(fā)部位多為四肢。?？私淌趶钠⑽刚撝蜨SP，基礎(chǔ)方選瀉黃散以瀉脾胃伏火，杜紅霞等［13］將脾胃積熱所致皮膚型HSP患兒60例隨機(jī)分為兩組，均予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療，中西醫(yī)結(jié)合組同時(shí)加用瀉黃散，結(jié)果顯示，瀉黃散結(jié)合西醫(yī)治療脾胃積熱所致皮膚型HSP可更有效逆轉(zhuǎn)Th2亢進(jìn)狀態(tài)，使病情得到改善。王俊宏教授從脾論治過敏性紫癜，善用經(jīng)驗(yàn)方“五草湯”（魚腥草、燈芯草、車前草、益母草、茜草等）祛除脾胃濕熱以治標(biāo)，運(yùn)用健運(yùn)脾胃之品以治本，療效良好［52］。李小艷等［53］認(rèn)為，肝脾腎三臟功能失調(diào)在過敏性紫癜中后期的發(fā)病過程中起著至關(guān)重要的作用，任何一臟功能失調(diào)，久治不愈，均會(huì)導(dǎo)致病情遷延不愈，對(duì)于肝氣郁結(jié)者，方用柴胡疏肝散或逍遙散加減；對(duì)于脾胃虛弱者，以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減；對(duì)于腎氣虛者，在應(yīng)用補(bǔ)氣藥的基礎(chǔ)上，常加收斂固澀藥。

5 其他治療

原曉風(fēng)以溫病學(xué)的三焦辨證理論為基礎(chǔ)，結(jié)合小兒的生理特點(diǎn)，首創(chuàng)HSP的伏邪與三焦辨證法。原教授將HSP機(jī)理概括為新感時(shí)邪引發(fā)伏邪導(dǎo)致內(nèi)傷血證。上焦證多為初期，可見新感為主因之肺熱熾盛證和伏邪為主因之心肺陰虛證，治療上，前者當(dāng)以清熱涼血輔以辛涼解表法，后者當(dāng)以滋陰降火輔以活血化瘀法，選白茅根、仙鶴草、龜板、地黃等清熱涼血滋陰，酌加薄荷、金銀花、連翹以疏風(fēng)解表；中焦證多為極期，可見外感為主因之濕邪困脾化熱證和伏邪為主之陽(yáng)明胃熱證，辨證選用砂仁、木香、藿香、佩蘭等或葛根、沙參、玉竹等利水滲濕、滋陰潤(rùn)胃；下焦證多為遷延期或恢復(fù)期，可見皆以伏邪為主因之肝腎陰虛火旺證和精髓不足之腎陽(yáng)虛證，治療上當(dāng)扶正祛邪，選用益髓添精酌加活血祛瘀之品，若新感之證明顯，應(yīng)在祛瘀活血的基礎(chǔ)上酌加疏風(fēng)解表之品，顧護(hù)后天脾胃貫穿始終［54］。張君［19］基于“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”的絡(luò)病理論，將紫癜病機(jī)（熱、毒、瘀、虛貫穿始終）與絡(luò)病學(xué)說(shuō)相結(jié)合，認(rèn)為HSP的病機(jī)可概括為熱毒邪入于絡(luò)，釀生毒瘀，毒侵絡(luò)道，瘀滯絡(luò)脈，絡(luò)虛失養(yǎng)，所以在治療上從“絡(luò)”論治，多選丹參、益母草、紅花、赤芍、穿山龍等活血化瘀，佐用藤類藥（雞血藤、青風(fēng)藤、忍冬藤等）搜風(fēng)剔邪，加強(qiáng)化瘀之力，使毒瘀得祛，絡(luò)道通達(dá)。同時(shí)，重視絡(luò)脈調(diào)護(hù)，以玉屏風(fēng)散和四君子為基礎(chǔ)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固護(hù)脾胃。袁振華等［55］基于絡(luò)病學(xué)說(shuō)，采用通補(bǔ)結(jié)合的原則治療本病，并以活血化瘀通暢絡(luò)道貫穿治療全程，早期以祛風(fēng)、清熱、解毒、除濕等通經(jīng)活絡(luò)法驅(qū)邪外出，條達(dá)絡(luò)脈；遷延期以益氣健脾榮絡(luò)、滋陰降火安絡(luò)等扶正養(yǎng)絡(luò)法，固本以防伏邪再生。蔣文杰等［56］運(yùn)用溫病治法辨治HSP，認(rèn)為風(fēng)邪侵襲是本病發(fā)病的重要因素，伏熱在里是內(nèi)在因素，氣血虧虛是本病的轉(zhuǎn)歸。HSP分為急性發(fā)作期（初次發(fā)病或消退后再次發(fā)?。┖吐赃w延期，前者可見邪熱熾盛，迫血外溢，方選犀角地黃湯加減酌加解表之品；氣虛不顧，血溢脈外，方選歸脾湯加減，此期常辨證稍佐青蒿、白薇等清透余熱，或稍加防風(fēng)、蟬蛻等祛風(fēng)固表，或佐以赤芍、丹參等活血散瘀，或酌加地膚子、茯苓、薏苡仁等健脾滲濕，均意在防止紫癜反復(fù)出現(xiàn)。慢性遷延期則重在滋陰降火，培補(bǔ)肝腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血，或選大補(bǔ)陰丸、二至丸加減或選雙補(bǔ)湯加減。張建等［57］認(rèn)為，以年齡為特征，嬰幼兒紫癜屬實(shí)證者，以銀翹散合犀角地黃湯加減治療；屬虛證或虛實(shí)夾雜證者，多見于脾虛體質(zhì)兒童，發(fā)病之初即以益氣健脾，涼血活血法治療。穆靜等［58］側(cè)重從外感伏邪和濕熱、飲食積滯、瘀血等內(nèi)傷伏邪辨證論治，祛除外因，攻逐宿根，調(diào)理體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)。丁櫻教授認(rèn)為，濕熱病邪潛伏機(jī)體是本病的“夙根”，采用三焦分治之法，即上者芳香化濕，中者健脾祛濕，下者淡滲利濕以祛除濕熱伏邪［59］。王寧麗等［60］結(jié)合紫癜的病因病機(jī)以及唐容川《血證論》提出的治血四法制訂四步療法，清熱止血為第一要法，活血化瘀以防復(fù)發(fā)，養(yǎng)陰寧絡(luò)以防血復(fù)動(dòng)，健脾益氣攝血以善后收工，活血消瘀貫穿整個(gè)治療過程，并在臨床進(jìn)行驗(yàn)證。

6 結(jié)語(yǔ)

本文對(duì)于HSP的治療規(guī)律作出初步的探析，相關(guān)臨床研究［15，61］表明，中醫(yī)治療該病療效確切，復(fù)發(fā)率低。但仍存在以下問題：①本病易反復(fù)發(fā)作，治療周期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期的藥物干預(yù)是否會(huì)使患者體質(zhì)產(chǎn)生偏頗抑或趨于平和，進(jìn)而影響藥物的選擇以及疾病的轉(zhuǎn)歸，值得深思。②對(duì)于過敏性紫癜的治療，特別是腹型、關(guān)節(jié)型、腎型等證型的治療，多采取激素療法，對(duì)于中藥與西藥協(xié)同作用以及中藥用藥時(shí)機(jī)，現(xiàn)無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。③關(guān)于經(jīng)驗(yàn)治療，各醫(yī)者在辨證選方用藥方面意見不一。今后，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究方法，進(jìn)行大樣本量的臨床研究，以提供可靠的規(guī)范化的中醫(yī)診斷、治療、預(yù)防方案。