王振興，高晟瑋，劉志超，馬佳樂，王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，為動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型[1]，是我國城鄉(xiāng)居民死亡首要原因，已成為重大公共衛(wèi)生問題[2]。通心絡(luò)膠囊為治療氣虛血瘀型冠心病的主要中成藥[3]。通心絡(luò)膠囊是以絡(luò)脈理論為指導(dǎo)的中成藥制劑，有益氣活血、化瘀通絡(luò)的功效，其組成為人參、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣、全蝎、蟬蛻、赤芍、冰片、檀香、乳香、降香、酸棗仁等藥物，臨床上在冠心病心絞痛、動脈粥樣硬化及缺血性腦卒中有廣泛的應(yīng)用?，F(xiàn)代研究中，聯(lián)合常規(guī)西藥能明顯改善冠心病心絞痛癥狀，降低中醫(yī)證候積分，療效明顯優(yōu)于對照組，且無不良反應(yīng)[4]。近年來，大量的研究揭示了通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的作用機(jī)制，因此全面總結(jié)通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的作用機(jī)制具有重要臨床意義。

1 心肌保護(hù)作用

1.1 保護(hù)心肌組織冠心病的發(fā)生發(fā)展與血清中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）含量增高密切相關(guān)，通心絡(luò)膠囊可降低二者在血清中的含量，從而改善心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)及病理損傷。Krüppel樣因子4（KLF4）是一種調(diào)控因子，具有促炎因子激活心肌細(xì)胞核因子-κB（NF-κB）的功能，KLF4可能通過調(diào)控NF-κB的活化，從而促進(jìn)炎癥因子的分泌和釋放。研究表明，KLF4過表達(dá)可明顯改善骨骼肌胰島素抵抗，說明KLF4與胰島素抵抗形成密切相關(guān)。通心絡(luò)膠囊可明顯降低TNF-α、IL-6含量及NF-κB的表達(dá)，其作用機(jī)制可能是通過上調(diào)心肌組織KLF4表達(dá)、抑制NF-κB表達(dá)和炎癥因子的分泌和釋放，改善脂質(zhì)代謝紊亂及胰島素抵抗，從而發(fā)揮心肌保護(hù)作用[5-7]。

1.2 改善心肌纖維化血小板衍生生長因子（PDGF，分為PDGFA、B）是一種具有促進(jìn)成纖維細(xì)胞與血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生有絲分裂及趨化作用的細(xì)胞因子，與血小板衍生生長因子受體（PDGFR）結(jié)合后產(chǎn)生作用，通過改變成纖維細(xì)胞的形態(tài)，促進(jìn)膠原的合成與增殖，從而影響細(xì)胞的發(fā)育、分化及生長[8]。相關(guān)研究對40只大鼠進(jìn)行右腎切除術(shù)后分為模型組、通心絡(luò)組、阿托伐他汀組與空白組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)組和阿托伐他汀組血小板衍生生長因子（PDGF-A、B）、血小板衍生生長因子受體α（PDGFR-α）明顯低于模型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[9]。故實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明通心絡(luò)膠囊和阿托伐他汀鈣均能有效地抑制模型大鼠心肌纖維化的發(fā)展進(jìn)程。通心絡(luò)膠囊減輕ISO誘導(dǎo)的心肌肥厚大鼠的心肌纖維化，其作用機(jī)制可能是與心肌內(nèi)皮型NO合酶/一氧化氮（eNOS/NO）相關(guān)信號通路的激活有關(guān)，或通過激活絲氨酸蘇氨酸激酶/一氧化氮合酶（Akt/eNOS），從而增加NO的水平，改善心肌纖維化[10-11]。

2 血管保護(hù)作用

2.1 抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡血管內(nèi)皮的凋亡可增加血管壁對炎癥細(xì)胞和脂質(zhì)的通透性，刺激單核細(xì)胞及血小板趨化黏附病變，激發(fā)血管內(nèi)皮平滑肌增殖，引起血栓及粥樣斑塊的形成[12]。李紅蓉等[13]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊及其組方成分人參皂苷Rb1能減少氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞趨化、黏附分子的分泌及單核細(xì)胞上相應(yīng)受體的表達(dá)，抑制單核細(xì)胞向病變血管內(nèi)皮的趨化和黏附。M1型細(xì)胞具有分泌炎癥因子的主要巨噬細(xì)胞，與炎癥斑塊的穩(wěn)定密切相關(guān)，近期研究發(fā)現(xiàn)，通過巨噬細(xì)胞條件培養(yǎng)基干預(yù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的方法，空白組及M2組人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞株（HUVEC）細(xì)胞凋亡率及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（Caspase-3），Bcl-2相關(guān)X蛋白（Bax），B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（Bcl-2）蛋白表達(dá)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；M1組結(jié)果顯示可上調(diào)Caspase-3，Bax蛋白的表達(dá)，抑制Bcl-2蛋白的表達(dá)；表明通心絡(luò)膠囊能通過抑制單核細(xì)胞向M1型巨噬細(xì)胞極化，減少炎癥因子產(chǎn)生，并抑制M1型巨噬細(xì)胞培養(yǎng)基所致的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[14-15]。位庚等[16]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可能通過激活磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）/絲氨酸蘇氨酸激酶（Akt，PI3K/Akt）信號通路抑制Hcy誘導(dǎo)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（ERS）致大鼠心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。

2.2 增強(qiáng)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞功能通心絡(luò)膠囊可改善冠心病患者內(nèi)皮祖細(xì)胞功能，其作用機(jī)制可能與上調(diào)趨化因子受體4/Janus蛋白酪氨酸激酶2（CXCR4/JAK-2）信號通路有關(guān)。丁美琳等[17]對60例冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)膠囊增強(qiáng)冠心病患者內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPs）功能與上調(diào)CXCR4/JAK-2信號通路相關(guān)，研究者使用CX-CR4的中和抗體和JAK-2的拮抗劑AG490，使得EPs遷移、黏附功能明顯減弱，JAK-2磷酸化水平受到抑制。結(jié)果顯示使用常規(guī)治療加通心絡(luò)膠囊后能明顯提高JAK-2磷酸化水平和EPs遷移、黏附功能，且作用效果優(yōu)于對照組。

2.3 抑制血管內(nèi)皮的氧化應(yīng)激和功能障礙通過同型半胱氨酸（Hcy）誘導(dǎo)大鼠心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞線粒體功能損傷，發(fā)現(xiàn)高劑量的通心絡(luò)膠囊可使細(xì)胞內(nèi)活性氧簇（ROS）明顯降低，從而改善線粒體功能。ROS是氧元素氧化還原反應(yīng)的產(chǎn)物，其過多的表達(dá)會產(chǎn)生氧化應(yīng)激，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷和功能障礙，ROS還作為信號分子放大和疊加氧化損傷。ROS的主要作用靶點(diǎn)是線粒體，故Hcy誘導(dǎo)細(xì)胞損傷后，線粒體也會隨之損傷，使用通心絡(luò)膠囊可降低ROS水平，改善線粒體功能，降低氧化損傷[18]。劉紅利等[19]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可抑制活化血小板對人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞株（HUVEC）的損傷，其作用機(jī)制與抑制白細(xì)胞分化抗原40配體-白細(xì)胞分化抗原40（CD40L-CD40）軸的免疫激活有關(guān)，CD40L-CD40系統(tǒng)在動脈粥樣硬化各個病變時(shí)期均發(fā)揮重要作用，其可使白細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板聚集并向受損內(nèi)皮處黏附，通過配體受體結(jié)合，加重內(nèi)皮功能障礙。同時(shí)，本研究亦闡明通心絡(luò)膠囊可通過保護(hù)線粒體功能、降低血小板活化、減輕炎癥，從而保護(hù)活化血小板誘導(dǎo)的HUVEC損傷。

2.4 抑制血管內(nèi)膜增厚冠心病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制與持續(xù)的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，炎癥因子是動脈粥樣硬化的一個核心因素[20]。李軍英等[21]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可降低血清TNF-α、CRP和IL-6水平，其作用機(jī)制是TNF-α主要通過直接細(xì)胞毒作用，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，引起內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)炎癥介質(zhì)CRP和IL-6的分泌，造成血管壁增厚。郎艷松等[22]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可明顯減少血管外膜單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）的表達(dá)。炎癥因子可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分泌大量MCP-1，使得滋養(yǎng)血管內(nèi)的單核細(xì)胞經(jīng)血管壁游出，并聚集到動脈外膜，形成巨噬細(xì)胞，大量的MCP-1被釋放，引起細(xì)胞遷移至內(nèi)膜下，促使大量炎癥因子聚集在血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚。通心絡(luò)膠囊可通過抑制MCP-1的表達(dá)，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增厚的作用。亦有研究表明通心絡(luò)膠囊可通過磷脂酰肌醇3激酶/絲氨酸蘇氨酸激酶（PI3K/Akt）信號通路調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞Krüppel樣因子的表達(dá)和翻譯后修飾抑制動脈內(nèi)膜增生[23]。

2.5 抑制早期外膜微血管新生血小板源性生長因子（PDGF）是促血管新生的細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)MCP-1的表達(dá)，血管外膜上可見PDGFβ的表達(dá)，故有相關(guān)專家指出通心絡(luò)膠囊能通過抑制血管外膜炎癥及干預(yù)外膜滋養(yǎng)血管新生，從而達(dá)到延緩動脈粥樣硬化的作用[22]。劉美之等[24]通過動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)增生狀態(tài)的微血管內(nèi)皮細(xì)胞可能產(chǎn)生大量的超氧陰離子（O2-·），模型組微血管外膜組織中的O2-·和p-p38MAPK蛋白水平較正常組顯著升高，實(shí)驗(yàn)組高、中劑量的通心絡(luò)，血管外膜的O2-·和p-p38MAPK蛋白明顯降低，但各組間p-p38MAPK總蛋白表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明通心絡(luò)超微粉抑制外膜微血管新生作用機(jī)制可能與降低外膜氧化應(yīng)激水平，抑制p38MAPK信號通路的激活有關(guān)。郎艷松提出“金三角（ATS）”（他汀類藥物、阿司匹林、通心絡(luò)聯(lián)用）方案，結(jié)果顯示三藥聯(lián)用能明顯減少VEGF/VEGFR-2基因和蛋白的表達(dá)，優(yōu)于三藥單用，且副作用小，能減少血管外膜新生滋養(yǎng)血管數(shù)量及炎性因子進(jìn)入血管壁的途徑，但具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究[25]。

3 舒張血管

通心絡(luò)膠囊可改善血管非內(nèi)皮依賴性舒張功能，其可能的作用機(jī)制是通心絡(luò)膠囊將大電導(dǎo)鈣激活鉀通道（BKCa）激活后，使得血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的鈣泵敏感性通道得以開放，鉀離子外流，促使細(xì)胞膜超極化，降低鈣離子內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)鈣離子的釋放，抑制電壓依賴性的鈣通道，改善血管內(nèi)皮非內(nèi)皮依賴性舒張功能，使得血管平滑肌舒張，達(dá)到舒張血管的作用[26]。尹玉潔等[27]通過對48只新西蘭大鼠研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)中、高劑量能明顯上調(diào)PI3K蛋白的表達(dá)，增強(qiáng)AKT蛋白的磷酸化，從而激活PI3K/AKT通路，減少血清內(nèi)皮素-1（ET-1）的表達(dá)，增加一氧化氮（NO），使得NO/ET-1達(dá)到平衡，改善離體動脈環(huán)的內(nèi)皮依賴性舒張功能。

4 穩(wěn)定粥樣硬化斑塊

通心絡(luò)膠囊能減輕動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)，有穩(wěn)定斑塊的作用，其作用機(jī)制可能與其抑制Toll樣受體（TLR4）的過度表達(dá)，及其信號通路下游炎性細(xì)胞因子TNF-α的分泌，從而達(dá)到穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊的作用[28]。宋昱等[29]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)可通過減少斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞含量及抑制斑塊內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶2、9（MMP2、9）的表達(dá)影響斑塊的三維應(yīng)變，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，其穩(wěn)定斑塊的作用可通過檢測斑塊三維應(yīng)變進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測。

5 改善血流動力學(xué)

通心絡(luò)膠囊能明顯降低不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作次數(shù)及血沉（ESR）、纖維蛋白水平，改善ST段缺血癥狀能明顯改善TC、TG、LDL-C、HDL-C，全血黏度、血漿黏度，HCT、Fib，提示通心絡(luò)可改善冠心病心絞痛患者血脂、血液流變學(xué)[30-31]。其與常規(guī)西藥聯(lián)用可明顯改善血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，增強(qiáng)臨床療效。通心絡(luò)膠囊聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛能明顯降低臨床癥狀發(fā)生頻率，改善血流動力學(xué)指標(biāo)[32]。通心絡(luò)膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥能降低纖維蛋白原（Fib）、平均血小板體積（MPV）明顯下降。Fib升高會刺激血管內(nèi)皮釋放炎癥因子，使其黏附的血管壁形成微血栓，通心絡(luò)膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥可預(yù)防微血栓形成[33-34]。孫遠(yuǎn)南等[35]采用通心絡(luò)膠囊聯(lián)合左卡尼汀治療86例穩(wěn)定性心絞痛（SAP），進(jìn)行療效評價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，研究組各項(xiàng)血液流變學(xué)、血小板聚集指數(shù)、血小板表面活性標(biāo)記蛋白（CD41、CD63）表達(dá)水平較對照組明顯降低，提示此治療方案可明顯改善機(jī)體血液流變學(xué)。通心絡(luò)膠囊聯(lián)合氯吡格雷能改善冠心病心絞痛患者血流動力學(xué)，并能提高臨床療效[36]。

6 結(jié)語與展望

通心絡(luò)膠囊作用機(jī)制廣泛，主要是通過炎癥因子、細(xì)胞因子等作用于信號通路，抗原抗體結(jié)合，引起免疫激活等方面達(dá)到心肌保護(hù)、血管保護(hù)、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、舒張血管、改善血流動力學(xué)等方面的作用。其作用通過多通路、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)，改善了西藥作用靶點(diǎn)單一的問題，同時(shí)，減少了西藥副作用及耐藥性的問題。然而，在通心絡(luò)膠囊的基礎(chǔ)研究及臨床研究中仍存在一些問題，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)已經(jīng)將通心絡(luò)膠囊的作用機(jī)制研究得相對明確，但作為干預(yù)系統(tǒng)作用于人體產(chǎn)生應(yīng)答的機(jī)制仍未被完全揭示。目前對于通心絡(luò)膠囊的臨床研究主要集中在隨機(jī)對照試驗(yàn)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)中，為臨床應(yīng)用提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但仍存在樣本量小、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)确矫娴膯栴}。目前的臨床結(jié)果多顯示通心絡(luò)膠囊能改善冠心病心絞痛癥狀，但其能否緩解冠心病進(jìn)程循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足。在未來的研究中，應(yīng)加大樣本量，多中心合作，開展前瞻性隊(duì)列研究及回顧性病例對照研究，以改善通心絡(luò)膠囊臨床研究及基礎(chǔ)研究證據(jù)鏈不足的研究現(xiàn)狀。