蔡林，楊濟(jì)銘，王方，雷雪莉

川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000

脾胃病是臨床中最常見的疾病，導(dǎo)致脾胃病的原因頗多，飲食不節(jié)、勞倦過度、久病體虛、情志不遂等均可導(dǎo)致脾胃損傷而產(chǎn)生疾病，日久不愈也可波及其他臟腑，正如李東垣云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！逼⑽覆〉呐R床證候相當(dāng)復(fù)雜，治法繁多。筆者從事脾胃病治療多年，今不揣淺陋，將治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)陳述如下，以饗同道。

1 寒熱兼施，偏溫為主

清代醫(yī)家柯韻伯對太陰陽明病的虛實(shí)屬性進(jìn)行了高度概括：“實(shí)則陽明，虛則太陰”。脾為太陰，其氣易虛，虛則有寒；胃為陽明，受邪易實(shí)，實(shí)則易熱。驗(yàn)之臨床，純寒證或純熱證皆少見，多為寒熱錯雜之證。常見病因有：嗜食辛辣肥甘厚膩之品，或過量服用溫補(bǔ)藥物，致胃熱內(nèi)盛，不慎感受寒邪，或恣食生冷寒涼之品，損傷脾陽；或素體脾陽虛衰，又感熱邪；或中焦陽虛，寒濕內(nèi)停，濕阻氣滯，氣郁日久化熱等［1］。寒熱錯雜是脾胃病病機(jī)特點(diǎn)之一，宜寒涼藥與溫?zé)崴幣湮槭褂?，常選用黃芩、黃連配半夏、干姜，吳茱萸配黃連，炮姜、高良姜配黃連等，也可選用能治療脾胃寒熱錯雜證的方劑，如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、左金丸、黃連理中湯等。此外，對于單純脾虛寒，或胃實(shí)熱者，也可采用寒熱并用之法治之。對于脾陽虛者，溫補(bǔ)脾陽乃對證之法。若使用辛溫藥物太過，或需要長時間服藥，則可出現(xiàn)脾陽未復(fù)而胃熱盛的病理狀態(tài)，因此可酌情配伍適量苦寒之劑，可免辛燥生火助熱。對于胃實(shí)熱者，清瀉胃熱乃對證之法，若苦寒太過，或服藥時間較長，則易損脾傷陽、克伐脾胃之氣，需配適量辛溫之品，制約苦寒偏性，使胃熱得清而不傷陽。如此配伍，方能使熱消、寒散而不會出現(xiàn)不良反應(yīng)。

如前所述，針對脾胃病寒熱錯雜的病機(jī)特點(diǎn)，當(dāng)采用溫清同施的治法，但如何遣藥組方才能恢復(fù)脾胃正常運(yùn)化受鈉、升清降濁的生理功能呢，組方是以偏溫?zé)釣橹?，或者偏清熱為主，還是溫?zé)崤c清熱相當(dāng)呢，不同醫(yī)家有不同看法。筆者遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》《脾胃論》學(xué)術(shù)思想，結(jié)合自己的臨床體會，認(rèn)為組方應(yīng)以偏溫?zé)釣橹鳌！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰”，機(jī)體全賴陽氣而生存，若無陽氣，生命就會停止，陽氣衰少，則會折壽。五臟六腑皆有各自的陽氣，正是在陽氣的溫煦、推動下，才能發(fā)揮其正常的生理功能［2］。

總之，寒熱兼用，偏溫?zé)釣橹鳎粌H能使脾寒胃熱的病理狀態(tài)得以消除，更能使脾胃陽氣充足，受納運(yùn)化功能旺盛，人體所需的氣血精津液得到化生，機(jī)體恢復(fù)健康。

2 燮理升降，以衡為期

脾胃相表里，居中焦，脾以升為健，胃以降為和。正常情況下，脾升胃降，納運(yùn)正常，共同完成水谷精微的消化吸收，化生氣血，充養(yǎng)機(jī)體而為后天之本。脾胃患病，氣機(jī)升降平衡失常，氣機(jī)紊亂，變證叢生，多表現(xiàn)為脾升不及、脾虛下陷和胃降不及、胃氣上逆。若脾不升清，在上發(fā)為眩暈，在下導(dǎo)致泄瀉；若胃不降濁，在上導(dǎo)致曖氣、呃逆等癥，在下則發(fā)為便秘?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。此陰陽反作，病之逆從也?！保?］可見，脾胃病無不責(zé)之于升降。因此，調(diào)理脾胃氣機(jī)的升降是治療脾胃病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，正如《臨證指南醫(yī)案》云：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！迸R床中，證屬脾不升清者，選用益氣健脾升提之品，如葛根、黃芪、升麻、柴胡、桔梗、荷葉等以升脾之陽氣；證屬胃氣不降者，則選用和胃降氣藥物，如法半夏、枳實(shí)、厚樸、旋覆花、生姜、竹茹等以降胃氣［3］。同時，脾升胃降、相反相成，脾的升清依賴于胃的降濁，胃的降濁亦依賴于脾的升清，兩者相互依存，相互為用。臨證遣方用藥時需結(jié)合脾胃升降相因的生理特點(diǎn)，在健脾升清時少佐降胃氣之品，在降胃氣時少佐健脾升清之品，如此則升中有降、降中有升，方能使氣機(jī)升降自如［4］。

脾胃位于中焦，是氣機(jī)升降之通道和中樞，關(guān)乎五臟氣機(jī)流通，五臟氣機(jī)的升降必需借助脾胃中氣的斡旋升降才能正常，正如《醫(yī)碥》所云：“脾胃居中焦，為上下升降之樞紐”。就五臟而言，心肺居上，在上者宜降；肝腎居下，在下者宜升；脾胃居中，能通連上下，交通上下氣機(jī)。清代醫(yī)家吳達(dá)在《醫(yī)學(xué)求是》中對此論述甚詳：“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰。土位于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以氣不以質(zhì)也，而升降之權(quán)，又在中氣。中氣在脾之上，胃之下，左木右金之際，水火之上下交濟(jì)者。升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也。故中氣旺在脾升胃降，四象得以輪旋；中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運(yùn)行矣”。朱丹溪說：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交泰矣?！保?］可見，恢復(fù)脾胃的升降功能，對全身氣機(jī)升降出入運(yùn)動具有重要的調(diào)節(jié)作用。

關(guān)于調(diào)理脾胃升降需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中明確提出：“治中焦如衡，非平不安”。升降不及，脾胃功能難以恢復(fù)，致病情延長或加重；升降太過，則會導(dǎo)致新的氣機(jī)紊亂及臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)舊疾未除、新病又生的病理狀態(tài)［6］。初為醫(yī)者，用藥量宜輕，即使用量有誤，也所誤不深，救治不難。首次開藥劑數(shù)宜少（1～3副即可），以便隨時調(diào)整藥物劑量。不足者，緩緩加量；過量者，則減少劑量。如此，可使脾升胃降功能恢復(fù)到“衡”的狀態(tài)。

3 重視疏肝

《素問·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)?！泵鞔_指出肝氣對脾胃之氣具有疏通和暢達(dá)的作用。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣的升發(fā)能調(diào)節(jié)脾胃之氣的升降［7］。肝疏泄功能正常，則脾能升清，胃能降濁，升降相互協(xié)調(diào)，共同完成飲食物的消化吸收。因此，脾胃患病，一定要重視肝氣的升發(fā)調(diào)達(dá)對脾胃升降之氣的調(diào)節(jié)作用［5］。肝屬木，脾屬土，脾胃患病，會出現(xiàn)肝木乘脾土或脾土侮肝木之證。脾土虛弱，肝木相對亢盛，則克伐脾胃而出現(xiàn)相克太過之證，出現(xiàn)腹脹滿、便溏、納呆、惡心等脾胃虛弱之證。肝氣偏旺，疏泄太過，則會出現(xiàn)頭痛頭暈、煩躁易怒、耳鳴目眩等肝氣亢逆之證。在健運(yùn)脾胃時，必須佐以疏肝、柔肝之品，如柴胡、白芍等，使肝氣正常調(diào)達(dá)，有助于脾胃功能的恢復(fù)。脾胃患病，氣機(jī)升降失常，壅滯中焦，濕濁內(nèi)停，導(dǎo)致肝氣疏泄不暢，肝氣郁結(jié)，在健脾化濕、調(diào)暢中焦氣機(jī)時，必須佐以疏利肝膽之品，可加生麥芽、升麻、柴胡、郁金、香附等，升麻升舉清陽之氣，生麥芽養(yǎng)胃氣，同時能升發(fā)肝氣，柴胡、郁金、香附入肝經(jīng)，具有疏肝解郁之功，亦具有升發(fā)之力。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中記載：“醒胃必先制肝，培土必先制木”。明確指出調(diào)達(dá)肝氣在脾胃病治療中的作用［8-9］。

4 勿忘宣肺

《素問·經(jīng)脈別論》云：“脾主散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！逼⒅魃?，胃主降濁，一升一降則協(xié)調(diào)中焦氣機(jī)的升降，為人體氣機(jī)升降的樞紐。肺主宣發(fā)肅降，與脾胃同司氣機(jī)升降。因此，治脾勿忘宣肺，治肺必究其脾。脾的升清可助肺的宣發(fā)，胃的降濁可助肺的肅降。反之，肺的宣發(fā)有助于脾的升清，肺的肅降有助于胃的降濁［10］。通過健運(yùn)脾胃，直接恢復(fù)中焦氣機(jī)的升降，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，同時配伍麻黃、桔梗、杏仁、蘇葉等宣降肺氣之品，可間接促進(jìn)脾升胃降功能的恢復(fù)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中用杏仁宣發(fā)肺氣，開宣肺健脾之先河。

5 難治性脾胃病宜通絡(luò)

難治性脾胃病大多病程己久，久治不愈。葉天士云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，絡(luò)脈細(xì)窄，氣血流緩，病久邪氣入血，形成氣滯血瘀絡(luò)阻的病理表現(xiàn)。病變部位已由經(jīng)脈深入絡(luò)脈，深痼難愈［11］。因此，治療難治性脾胃病時，必須運(yùn)用“通絡(luò)”的治療方法，方可獲得良效。高士宗在《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》明確提出治療原則：“通絡(luò)之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，無非通之之法也。”在辨證的基礎(chǔ)上，采用具有通絡(luò)作用的藥物，增加療效［12］，常選用降香、沉香、九香蟲、檀香、乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂、金鈴子、延胡索等行氣活血，化瘀止痛，疏通絡(luò)脈，提高療效。