楊藍 ，劉興星 ，尚秀葵

1 天津中醫(yī)藥大學針灸 天津 301617

2 天津中醫(yī)藥大學實驗針灸研究中心 天津 301617

隔附子餅灸又稱“附子灸”“附子餅灸”“附餅灸”，為隔物灸的一種，其起源晚于隔姜灸與隔蒜灸，現(xiàn)存文獻中，至唐代孫思邈時始有關于隔附子餅灸的詳細記載，《千金翼方·卷二十三》云：“削附子令如棋子厚，正著腫上，以少唾濕附子，令熱徹以治諸癤諸癰腫牢堅?！贝艘喾从沉水敃r孫思邈應用隔附子餅灸治療癤癰腫牢堅類的疾病。此后數千年的發(fā)展，隔附子餅灸的操作形式、臨床應用發(fā)生了變化，至近代，附子灸的應用更加廣泛，相關研究不斷增多，治療機制日趨完善?，F(xiàn)分別從臨床應用和生物學機制研究進行綜述。

臨床應用研究

1 隔附子餅灸在各系統(tǒng)疾病中的應用

1.1 運動系統(tǒng)疾病 近10年隔附子餅灸主要用于治療“痹癥”“痿證”“腰腿痛”范疇的疾病，病因以肝腎虧虛、感受邪侵為主，臨床上多表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹、關節(jié)功能活動障礙等癥狀。研究顯示[1-4]隔附子餅灸可用于中風后肩手綜合征的康復護理及臨床干預，改善患肢運動功能及患側手腫脹情況。臨床實驗證明[5-10]隔附子餅灸能改善局部微循環(huán)障礙、減輕炎癥反應、緩解疼痛，可用于治療急慢性腰痛、類風濕性關節(jié)炎（RA）、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA），具有良好的臨床療效及遠期療效。謝冬群[11]、張保球[12]等發(fā)現(xiàn)隔附子餅灸治療腎陽虛型腰椎間盤突出癥、原發(fā)性骨質疏松癥有良好療效，且每穴5壯療效優(yōu)于每穴3壯。武漢市中醫(yī)醫(yī)院風濕科通過自制艾灸器，將隔附子餅灸改良為隔附子餅溫和灸，并于臨床中發(fā)現(xiàn)隔附子餅溫和灸能提高絕經后骨質疏松癥患者骨密度、血鈣水平[13]，改善腎陽虧虛型及寒濕痹阻型RA的臨床癥狀、減少RA治療中非甾體類消炎藥（NSAIDs）的服用，降低服用抗風濕藥后不良反應的發(fā)生率[14-16]。陳美仁等[17，18]將隔附子餅灸治療腎虛髓虧型KOA的過程分為在院治療和居家治療兩部分，結果顯示隔附子餅灸能改善患者癥狀，降低患者血清CRP、IL-1、IL-6水平，具有居家治療的可行性。

1.2 內分泌系統(tǒng)疾病 夏勇、張育瑛等[19-21]將隔附子餅灸用于治療橋本氏甲狀腺炎（HT），在膻中、中脘、關元及大椎、腎俞、命門行隔附子餅交替施灸能促進HT患者血清TgAb、TPOAb陽性率的下降，促進甲狀腺功能的恢復，改善患者心悸心慌、失眠、咽干口燥、及氣短乏力、舌紅少苔、脈細數等中醫(yī)癥狀。

1.3 消化系統(tǒng)疾病 隔附子灸在消化系統(tǒng)中主要用于治療各類泄瀉，如五更瀉[22]、脾胃虛寒型腹瀉[23]、潰瘍性結腸炎（UC）[24-26]、腹瀉型腸易激綜合征[27]等，其中在UC的應用最多，附子餅中常根據證型配以多種藥物。沈群等[24]在美沙拉嗪片治療的基礎上以附子、肉桂、丹參、紅花、木香組成附子餅灸中脘、天樞、關元、上巨虛治療50例濕熱型UC患者；楊周雨等[25]將30例脾虛濕蘊證輕中度UC患者在予美沙拉嗪栓劑治療的基礎上加用由香連丸化裁而來的隔藥餅灸（含制附子）交替灸脾俞、中脘、足三里；大腸俞、天樞、上巨虛；張雅等[26]采用由附子、丹參、當歸組成的附子餅灸天樞穴聯(lián)合柳氮磺吡啶治療脾腎陽虛型UC，均取得了更佳療效。Zhao JM等[27]以不同灸頻、壯數作隔附子灸治療腹瀉型腸易激綜合征（D-IBS）的析因分析，結果顯示隔附子灸天樞、氣海能有效改善D-IBS患者生活質量，顯著降低D-IBS患者SDS、HAMD抑郁量表及SAS、HAMA焦慮量表評分，具有抗抑郁和抗焦慮的作用，以每周3次，每次1壯的效果為最優(yōu)；此外，張媛媛、王軍媛[28]隔附子餅灸至陽八陣穴治療脾胃氣虛型糖尿病胃輕癱，治療 12 周后，患者胃輕癱主要癥狀改善程度、胃排空率均優(yōu)于口服枸櫞酸莫沙必利片組，其機制可能與隔附子餅灸能升高患者血清胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）水平，降低血管活性腸肽（VIP）水平有關。

1.4 循環(huán)系統(tǒng)疾病 楊玉佩等[29-31]發(fā)現(xiàn)隔附子餅灸內關、陰郄、神門能有效改善心腎陽虛冠心病患者的癥狀、減少復發(fā)、縮短住院天數，同時能有效降低患者血脂水平，減輕全身炎性反應程度，且聯(lián)合穴位敷貼效果更佳；嚴萍[32]將46例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者在對照組的基礎上采用隔附子餅灸內關、關元、膻中治療。治療10次后治療組總有效率為89.1%，優(yōu)于對照組，且硝酸甘油減停率更高。此外劉媛媛[33]、鄭元春[34]等以隔附子餅灸改善患者四肢逆冷的癥狀，其療效與治療時間有關，于三伏天施灸最佳。

1.5 泌尿生殖系統(tǒng)疾病 隔附子餅灸可用于治療腎病、排尿異常、婦科、男科疾病，均屬祖國醫(yī)學中腎系疾病范疇。王東梅[35]的研究顯示隔附子餅灸神闕穴能改善慢性腎小球腎炎患者免疫水平，使患者24h尿蛋白定量明顯下降。張保球[36]、王健[37]等發(fā)現(xiàn)隔附子餅灸能有效改善痛風性腎病及早中期慢性腎功能衰竭患者的腎功能，減輕臨床癥狀。此外，臨床研究表明，隔附子餅灸能改善多種原因引起的尿失禁[38，39]、尿潴留[40-41]，穴位多選用神闕、氣海、關元；Yan Yue等[42]預防下肢骨折術后排尿困難，于術前3天予患者隔附子餅灸關元、中極干預，2次/d，結果顯示隔附子餅灸能有效改善患者術后首次排尿癥狀評分、24h殘余尿量、排尿困難的臨床控制率。

朱現(xiàn)民[43]、賴瑩雪[44]等研究表明隔附子灸能有效改善寒濕凝滯型痛經患者癥狀，療效優(yōu)于針刺、溫經湯。 嚴偉、周亞鋒等對隔附子餅灸治療腎陽虛型前列腺增生癥進行了多方向多角度的研究，結果顯示隔發(fā)酵附子餅灸較傳統(tǒng)附子餅灸的療效更佳[45]；1次/d的隔發(fā)酵附子餅灸療效優(yōu)于2次/d或隔日1次[46]；在運用正交設計優(yōu)選腎陽虛型前列腺增生癥隔附子餅灸的灸量、頻次、療程時，顯示1次/天為影響國際前列腺癥狀積分和膀胱殘余尿量最佳頻次；每次2壯為影響中醫(yī)癥狀評分最優(yōu)灸量；治療8周為影響最大尿流率的最優(yōu)療程[47]。

1.6 神經系統(tǒng)疾病 陳鈺龍[48]將70例頑固性周圍性面癱患者隨機分為針刺組和針灸組，兩組均取主穴合谷、地倉、牽正、翳風、風池、太沖；配穴太陽、陽白；陽白、魚腰、照海、攢竹、絲竹空、瞳子髎；四白、迎香、禾髎。共治療21d后，針灸組的臨床總有效率及生活質量評分均高于針刺組。

2 操作方法研究

從附子餅的制作來看，所用附子有生附子、炮附子、發(fā)酵附子、附子顆粒劑，餅中可根據病癥不同，添加相應的藥材，以黃酒、蜂蜜、姜汁等不同材料調和，以減少附子毒性、助力附子藥性發(fā)揮；附子餅厚度為0.3～1.0cm，過薄易燙傷，過厚則影響熱力滲透；根據施灸穴位所在部位不同，附子餅的直徑2～4cm不等，過小則艾柱易掉落。近10年施灸的操作亦出現(xiàn)了改良，由單純的艾柱灸改為艾灸溫和懸灸或自貼式艾灸，以防止艾柱掉落和燙傷。同時，在灸頻、灸量方面也有不少研究，臨床上明確提出灸頻、灸量、療程等影響臨床療效，且不同疾病隔附子餅灸的最佳灸頻、壯數不同，一般為1次/d，每次1--3壯，干預療程多≥4周。此外，隔附子餅灸既可以做為急性病的治療手段，亦可以預防疾病，居家施灸，簡便易行，便于推廣。

3 不良反應

研究發(fā)現(xiàn)隔附子餅灸可出現(xiàn)皮下出血、燙傷、過敏[19]等不良反應現(xiàn)象，臨床操作時應密切觀察患者的反應。此外因附子有毒、刺激性強，有學者提出配制時應戴手套，并限制臨床用量[11]。

隔附子餅灸生物學機制研究進展

1 隔附子餅灸與免疫

隔附子餅灸在糾正免疫功能紊亂、調整內分泌與免疫之間的相互作用方面具有一定的優(yōu)勢。崔云華等[49]研究發(fā)現(xiàn)，隔附子餅灸能通過降低實驗性自身免疫性甲狀腺炎（EAT）大鼠血清及組織的炎性細胞因子IL-17、IL-23、IL-23R濃度及mRNA表達水平，糾正EAT大鼠甲狀腺組織病理學改變。朱才豐等[50]發(fā)現(xiàn)隔附子餅艾灸督脈能上調APP/PS1雙轉基因阿爾茨海默病小鼠腦內的自噬細胞水平，促進清除β-淀粉樣蛋白（Aβ）聚集形成的老年斑，改善Aβ聚集導致的神經細胞毒性腦損傷，改善AD轉基因小鼠學習記憶能力并對大腦起到保護作用。

2 隔附子餅灸與腦腸互動軸

覃肯[51]及周志剛等[52]的研究表明，隔附子餅灸中脘、天樞穴可通過刺激T10-L3的神經節(jié)段，促進腦腸互動軸對中樞神經系統(tǒng)、腸神經系統(tǒng)（enteric nervous system，ENS）的調控，增加orexinA蛋白的表達，從而降低內臟高敏感性、提高大鼠痛閾，達到治療腸易激綜合征的效果。

3 隔附子餅灸與信號通路

余曙光團隊對隔物灸的臨床應用與作用機制做出了大量研究。趙利[53]對佐劑性關節(jié)炎（AA）大鼠予以“足三里”穴隔附子餅灸干預處理，發(fā)現(xiàn)氧化磷酸化信號通路可能參與穴位局部對艾灸刺激的應答，且Cox7a2、Atp6v0d2、Atp5j可能是艾灸對穴位局部氧化磷酸化信號通路影響的潛在分子靶點。Wang X等[54]研究顯示隔附子餅灸能下調克羅恩病大鼠中Ras，Raf-1，MEK-1，ERK-1/2 的異常表達及 Ras，Raf-1 mRNA水平、抑制ERK信號通路，改善結腸纖維化程度。

2.4 隔附子餅灸與血液循環(huán) 趙利等[55]以隔附子餅灸足三里干預佐劑性關節(jié)炎模型大鼠，熒光定量PCR顯示，隔附子餅灸足三里能顯著上調佐劑性關節(jié)炎大鼠足三里穴局部Eraf（網織紅細胞相關因子）基因的表達。

小結與展望

隔附子餅灸是穴位、附子、艾灸三者作用相結合的有效治療方法，從近10年來相關文獻來看，隔附子餅灸能提高局部血流灌注量、改善局部血液循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛、調節(jié)免疫力、調節(jié)信號通路與腦腸互動軸，可參與治療運動、內分泌、消化、循環(huán)、泌尿生殖、神經系統(tǒng)疾病，常單用或聯(lián)合針刺、西藥、穴位敷貼、常規(guī)護理共同干預，以減少甚至替代西藥的使用、降低服用西藥帶來的毒副作用、減輕患者經濟負擔。從治療證型上看，隔附子餅灸多以其溫固扶陽之功療寒濕、虛瘀之證，但也可治療濕熱證型的疾病，以抑制炎性反應[24]。

從隔附子餅灸的臨床應用和生物學機制研究進展來看，隔附子餅灸的適應癥疾病譜仍可進一步擴展：例如，動物研究顯示隔附子餅灸能調節(jié)腦腸互動軸達到治療腸易激綜合征的效果，臨床研究顯示改善腸易激綜合征患者抑郁、焦慮量表評分，抑郁、焦慮被證明與腦腸軸關系密切，未來可從臨床、動物實驗對隔附子餅灸治療抑郁癥、焦慮癥及其他腦腸軸相關疾病進行進一步探索。此外隔附子餅灸還存在其他探索空間：附子內服的相關藥理毒理研究充足，但隔附子餅灸的有效成分、藥理作用尚不明確；臨床與動物實驗中對隔附子餅灸灸量的研究多局限于每穴灸量，總灸量的量效關系及煙霧的毒副作用、安全閾值尚待研究。在今后的臨床研究中應規(guī)范頂層設計，為隔附子餅灸的臨床應用提供更強的循證醫(yī)學證據。同時臨床與實驗研究要相互溝通與指導，進一步明確隔附子灸的作用機制，明確不良反應及毒副作用，確定安全使用范圍，完善隔附子餅灸的適應癥疾病譜，并在有效的基礎上嘗試隔附子餅灸的標準化診療方案，并在此基礎上生產相應的操作模具，以便規(guī)范和簡化操作，利于居家實施和推廣，更好發(fā)揮其治療和預防疾病的有效性。