雷珉，舒勁，王爭(zhēng)艷，張媛媛

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

餐后不適綜合征（postprandial distress syn-drome，PDS）是功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）的一個(gè)亞型，是指以餐后飽脹不適、早飽、食欲不振、惡心噯氣等為主要臨床表現(xiàn)，且不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來(lái)解釋的一類多發(fā)性消化系統(tǒng)疾?。?］。研究顯示，F(xiàn)D的全球患病率約為10%～30%，PDS患病率占FD患者的68%～86%，且我國(guó)的發(fā)生率高于西方國(guó)家，女性、年輕者、幽門(mén)螺桿菌感染者及社會(huì)地位低下者較易發(fā)病［2-6］。PDS的產(chǎn)生與不合理飲食關(guān)系密切，雖然沒(méi)有研究支持PDS會(huì)增加患者的病死率及致殘率，但上述癥狀的長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可影響到患者的工作、學(xué)習(xí)及生活，降低其生活質(zhì)量。本文旨在對(duì)近年有關(guān)PDS的中西醫(yī)研究進(jìn)展做一綜述，從而為PDS的治療尋求更加有效的方法。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PDS的研究進(jìn)展

1.1 發(fā)病機(jī)制目前，PDS的具體發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，其產(chǎn)生可能與胃腸動(dòng)力、內(nèi)臟敏感性、幽門(mén)螺旋桿菌（helicobacter pylore，Hp）、腦-腸軸調(diào)節(jié)功能、精神心理因素等有關(guān)。

1.1.1 胃腸動(dòng)力障礙 胃腸動(dòng)力障礙是本病的重要病理生理基礎(chǔ)［7］，主要包括胃排空延遲、胃電節(jié)律異常、胃竇動(dòng)力及十二指腸動(dòng)力改變、相關(guān)細(xì)胞及信號(hào)通路異常等。

1.1.1.1 胃排空延遲 胃排空在食物消化過(guò)程中起到重要作用。情緒、機(jī)體內(nèi)激素、血糖、食物理化特征等因素［8］可引起胃的排空功能延遲，從而引發(fā)脹滿、早飽感等餐后不適癥狀。RON Y等［9］發(fā)現(xiàn)，胃排空時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者脹滿、早飽等不適癥狀的加重。

1.1.1.2 胃電節(jié)律紊亂 胃電節(jié)律紊亂是引發(fā)胃腸動(dòng)力障礙的重要原因。胃腸道起搏細(xì)胞Cajal間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cells of cajal，ICC）產(chǎn)生的電節(jié)律決定胃腸道平滑肌的收縮功能［10］。相關(guān)實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃電節(jié)律紊亂會(huì)導(dǎo)致ICC結(jié)構(gòu)、數(shù)量的異常，進(jìn)而影響胃腸功能［11-12］。有研究發(fā)現(xiàn)，PDS患兒胃電節(jié)律異常，其胃電圖水平低于健康兒童［13］。

1.1.1.3 胃竇動(dòng)力及十二指腸動(dòng)力 胃竇及十二指腸動(dòng)力降低可減緩胃腸蠕動(dòng)、產(chǎn)生早飽、不欲飲食等PDS相關(guān)癥狀。KUSANO M等［14］發(fā)現(xiàn)，PDS患者的胃竇低動(dòng)力會(huì)導(dǎo)致胃竇-十二指腸-空腸動(dòng)力的異常，李明浩等［15］證實(shí)，PDS患者胃的遠(yuǎn)端和近端動(dòng)力均低于正常值。

1.1.1.4 相關(guān)細(xì)胞及信號(hào)通路異常 體內(nèi)相關(guān)細(xì)胞及信號(hào)通路功能的正常與否和胃腸動(dòng)力關(guān)系密切。線粒體在體內(nèi)負(fù)責(zé)能量代謝，其結(jié)構(gòu)和功能的改變可造成ATP的合成減少，影響平滑肌收縮，導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙［16-17］。ICCs的特異性受體c-kit與其配體SCF結(jié)合后可啟動(dòng)c-kit信號(hào)通路，從而維持ICCs的起搏功能，保證胃腸道平滑肌的收縮。若SCF/c-kit信號(hào)通路出現(xiàn)異常，則胃腸道平滑肌會(huì)因ICCs起搏障礙而不能進(jìn)行收縮運(yùn)動(dòng)［18］。此外，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激產(chǎn)生的通路PERK/eIF2α、IRE1α/LC3以及活化轉(zhuǎn)錄因子均激活，且內(nèi)質(zhì)網(wǎng)呈應(yīng)激狀態(tài)時(shí)會(huì)引發(fā)ICC細(xì)胞自我吞噬，平滑肌起搏異常進(jìn)而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙［19］。信號(hào)通路的激活亦可抑制平滑肌收縮。C型尿鈉肽（C-type natriuretic peptide，CNP）能通過(guò)平滑肌細(xì)胞膜上的B型尿鈉肽受體（natriuretic peptide receptor B，NPR-B），引起細(xì)胞內(nèi)第二信使環(huán)鳥(niǎo)苷酸（cyclic guanosine monophosphate，c GMP）升高，從而激活下游通路，抑制平滑肌收縮［20］。

1.1.2 內(nèi)臟敏感性增加 內(nèi)臟過(guò)敏表現(xiàn)為內(nèi)臟對(duì)不適癥狀的高反應(yīng)性，為引起PDS的重要原因之一［21］。當(dāng)前研究認(rèn)為，內(nèi)臟過(guò)敏與機(jī)械刺激、化學(xué)刺激、腦腸軸調(diào)節(jié)、瞬時(shí)受體電位通道等因素有關(guān)［22-24］。SIMREN M等［25］研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟敏感性的增加可加重患者胃腸道的不適感，且與情緒因素?zé)o關(guān)。

1.1.3 Hp感染 雖然PDS患者多數(shù)伴有Hp感染，但其是否為PDS的影響因素目前仍存在爭(zhēng)議。普遍認(rèn)為，Hp感染會(huì)增加胃腸道細(xì)胞中的炎癥因子，影響胃泌素釋放和胃酸分泌，進(jìn)而導(dǎo)致胃黏膜損傷，誘發(fā)PDS的發(fā)生。部分研究指出，Hp感染患者PDS發(fā)生率較高，根治Hp感染可明顯改善患者上腹部脹滿等消化不良癥狀［26-29］。但歐洲一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，根除Hp對(duì)患者PDS癥狀的改善無(wú)明顯影響［30］。目前，Hp與PDS的關(guān)系仍缺乏大數(shù)據(jù)多中心前瞻性研究，故Hp是否為PDS的影響因素有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.1.4 腦-腸軸調(diào)節(jié)功能異常 PDS的發(fā)生與腦-腸軸功能失調(diào)有關(guān)［31］。大腦可通過(guò)腦-腸軸調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)胃腸道，引起內(nèi)臟敏感性增高、胃動(dòng)力障礙、胃容受性損傷等發(fā)病機(jī)制，從而引發(fā)早飽、厭食等不適癥狀。此外，腸道菌群可參與腦-腸軸調(diào)節(jié)，形成腦-腸-菌群軸，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道功能起到雙向調(diào)節(jié)作用［32］。

1.1.5 精神心理因素 當(dāng)今社會(huì)，人們的生活壓力較大，精神心理因素經(jīng)常成為引發(fā)功能性胃腸病的誘因。有研究發(fā)現(xiàn)，精神心理異常與PDS的發(fā)病間存在相關(guān)性［33］。PDS患者常伴有不同程度的焦慮、抑郁，且這種狀態(tài)容易形成惡性循環(huán)，加重消化道不適，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。一項(xiàng)隨訪10年的隊(duì)列研究顯示，焦慮水平較高者的PDS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比正常人群增加了7.6倍［34］。

1.2 西醫(yī)治療PDS的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚且癥狀復(fù)雜，因此目前臨床并無(wú)針對(duì)性藥物，治療方面主要以改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量為主。

1.2.1 促進(jìn)胃腸動(dòng)力 促動(dòng)力藥被認(rèn)為是PDS西醫(yī)治療的首選藥物［35］。有研究顯示，莫沙必利可通過(guò)釋放乙酰膽堿而改善胃內(nèi)平滑肌動(dòng)力，效果明顯［36］。此外，伊托必利、多潘立酮等藥對(duì)PDS患者癥狀的緩解及疾病的恢復(fù)也有較好的療效［37-38］。

1.2.2 促進(jìn)胃底舒張 阿考替胺可抑制乙酰膽堿的降解，促進(jìn)胃底舒張，對(duì)PDS的治療有效［39］。此外有研究證實(shí)，帕羅西汀、丁螺環(huán)酮聯(lián)合甲鈷胺亦可促進(jìn)胃底舒張，改善早飽、餐后飽脹等不適癥狀［40］。

1.2.3 消化酶治療 復(fù)方消化酶制劑可通過(guò)促進(jìn)食物消化來(lái)改善患者餐后飽脹、早飽、腹脹等不適癥狀［41］。有研究顯示，米曲菌胰酶片治療老年P(guān)DS的有效率高、不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低，且其與莫沙必利聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于單一用藥［42］。

1.2.4 精神心理治療 對(duì)PDS患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)治療十分必要?；颊呔o張、不安等情緒往往對(duì)PDS的病情變化起到重要作用。研究顯示，患者焦慮、抑郁情緒的緩解對(duì)PDS的治療意義重大［43］。

2 中醫(yī)藥對(duì)PDS的研究進(jìn)展

2.1 中醫(yī)病因病機(jī)2017年功能性消化不良中醫(yī)共識(shí)意見(jiàn)將PDS歸為中醫(yī)“胃痞”范疇［44］。普遍認(rèn)為，引起胃痞的病因主要有脾胃虛弱、情志失調(diào)、食滯難化、外邪內(nèi)陷等［45］。脾居中焦化生氣血，若脾運(yùn)失健，氣機(jī)升降失司，則可因氣滯于中焦而致胃痞。肝喜條達(dá)而主疏泄，若憂思惱怒則肝郁氣結(jié)，肝木橫逆乘脾則可因肝郁脾虛而引發(fā)胃痞?！端貑?wèn)·痹論篇》云“飲食自倍，腸胃乃傷”［46］。飲食不節(jié)，食積中脘，阻滯氣機(jī)，脾不升清胃不降濁亦可引發(fā)胃痞。外邪侵襲人體可損傷脾胃陽(yáng)氣，脾胃陽(yáng)虛失于運(yùn)化，氣機(jī)阻滯亦可發(fā)為胃痞。

此外，各中醫(yī)名家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病的發(fā)病原因提出了不同的觀點(diǎn)。張伯禮［47］指出，胃痞的主要病因多為脾胃虛弱、飲食內(nèi)傷及外邪犯胃。張國(guó)倫認(rèn)為，感受外邪、情志失調(diào)、飲食內(nèi)傷、勞逸失度等可致脾胃虧虛而發(fā)為胃痞［48］。王道坤認(rèn)為，本病與情志相關(guān)，情志不舒導(dǎo)致肝木克制脾土，脾虛失運(yùn)而發(fā)為胃痞［49］。尹白鴿［50］提出，PDS患者大多存在不良的飲食習(xí)慣，根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度調(diào)整患者的飲食習(xí)慣，可從根源上治療PDS。李沛等［51］認(rèn)為，脾虛可以引起營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)氣不能抵御外邪，邪氣侵襲而致脾胃氣機(jī)阻滯，進(jìn)而發(fā)為本病。

胃痞的基本病機(jī)為脾虛氣滯，胃失和降［44］。王自立認(rèn)為，PDS的主要病機(jī)為脾虛失運(yùn)、氣機(jī)升降失常，形成了“健脾先運(yùn)脾，運(yùn)脾必調(diào)氣”運(yùn)脾思想［52］。魏瑋認(rèn)為，本病最主要的病機(jī)是脾虛氣滯［53］。任順平提出，本病主要病機(jī)為肝木乘脾土，脾胃失于和降［54］。謝旭善則認(rèn)為，脾胃虛弱為本病基本病機(jī)，且因虛而致積滯、氣陷等可進(jìn)一步加重病情［55］。

2.2 中醫(yī)藥治療

2.2.1 辨證運(yùn)用古方加減治療 《功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017）》將本病分為脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒和寒熱錯(cuò)雜五證［1］。蔡利軍等［56］觀察香砂六君子湯加減治療脾胃虛弱型PDS時(shí)發(fā)現(xiàn)其對(duì)噯氣、腹脹、納呆等癥狀改善明顯，并能使患者生活質(zhì)量有所改善；張?zhí)m芳等［57］應(yīng)用三仁湯化裁治療脾胃濕熱型PDS，發(fā)現(xiàn)此法能改善臨床不適，可能與胃動(dòng)素和促胃液素水平提高有關(guān)。梁藝鐘等［58］運(yùn)用生姜瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜型PDS，患者臨床癥狀和胃腸動(dòng)力改善明顯。

2.2.2 專方驗(yàn)方治療 臨床各醫(yī)家創(chuàng)立自擬方劑治療PDS，亦收到較好的療效。韓秀芬［59］通過(guò)臨床療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)，自擬方（柴胡、焦山楂、砂仁、木香、茯苓、黨參、白術(shù)、郁金、厚樸、枳殼、甘草）辨證加減療效優(yōu)于多潘立酮。梁美均等［60］使用疏肝和胃方治療肝胃不和型PDS取得較好的療效。修杰等［61］發(fā)現(xiàn)，健脾溫胃方可有效改善脾胃虛寒型PDS患者的不適癥狀和精神狀態(tài)。黃珍琴等［62］運(yùn)用自擬方香蘇理氣湯（黃芪、香附、紫蘇梗、白術(shù)、枳殼、白芍、丹參、木香、砂仁、黨參、茯苓、砂仁、甘草）治療PDS發(fā)現(xiàn)，其有效率及中醫(yī)癥狀積分均高于常規(guī)西藥組。

2.2.3 中成藥治療 中成藥具有方便服用、用藥規(guī)范等特點(diǎn)。魯恒心［63］通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣滯胃痛顆粒治療PDS有效率高于枸櫞酸莫沙比利片，且患者的隨訪復(fù)發(fā)率較低；梁光好等［64］將三九胃泰顆粒與奧美拉唑進(jìn)行臨床療效對(duì)照發(fā)現(xiàn)，三九胃泰有效率及癥狀積分改善率相對(duì)奧美拉唑更高，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

2.2.4 中醫(yī)外治法 金美林等［65］觀察針灸名家王樂(lè)亭“老十針”針刺加減治療PDS發(fā)現(xiàn)，“老十針”針刺加減能有效改善患者消化不良癥狀，緩解情緒障礙。王丹等［66］觀察耳穴貼壓治療肝胃不和型PDS發(fā)現(xiàn)，其治療有效率高于莫沙必利，且不良反應(yīng)小、可持續(xù)性強(qiáng)。黃媛等［67］發(fā)現(xiàn)，在胃痞病脾胃虛寒證的治療中運(yùn)用丁香開(kāi)胃貼可獲得輔助療效。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療PDS可在增加療效、縮短療程的同時(shí)減少單純應(yīng)用西藥的不良反應(yīng)。近年來(lái)，在PDS的治療中，中藥與促胃動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)藥、抗抑郁藥等聯(lián)用，在提高綜合療效、減少西藥不良反應(yīng)的同時(shí)可降低疾病復(fù)發(fā)率。有學(xué)者應(yīng)用開(kāi)郁消痞方聯(lián)合低劑量米氮平治療肝胃不和型PDS，發(fā)現(xiàn)其能更有效地減輕患者不適癥狀，改善其焦慮、抑郁狀態(tài)［68］。金雷等［69］觀察發(fā)現(xiàn)，蓽鈴胃痛顆粒聯(lián)合莫沙必利可明顯改善患者不適癥狀、加速胃排空，較單用莫沙必利臨床療效更好。張學(xué)虹等［70］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用疏肝解郁、辛開(kāi)苦降類中藥加減聯(lián)合多潘立酮、路優(yōu)泰治療肝郁脾虛型PDS療效優(yōu)于單純西藥治療，且能有效改善患者焦慮、抑郁情況。

4 結(jié)語(yǔ)

PDS是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)非器質(zhì)性、系統(tǒng)性、代謝性疾病，隨著人們生活條件的改善和社會(huì)壓力的增加，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)。PDS的西醫(yī)治療以促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃底舒張、改善消化功能、減輕患者焦慮抑郁狀態(tài)等為主要方法，暫無(wú)統(tǒng)一的治療方案，在臨床應(yīng)用中存在療效較低、復(fù)發(fā)率較高、成本-獲益比較低等問(wèn)題。中醫(yī)藥治療PDS注重辨證論治、治病求本、因人制宜，且治法多樣，療效較好，具有臨床潛力，但治療仍以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，尚缺乏進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及藥理研究。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療被更多應(yīng)用于PDS的治療中，目前已有較多臨床觀察證實(shí)其療效優(yōu)于單純西藥或單純中藥治療，在改善患者脹滿不適、不欲飲食等方面效果顯著，且能有效改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者生活質(zhì)量，具有有效率高、復(fù)發(fā)率低、成本-獲益比高等優(yōu)勢(shì)，患者接受程度較高。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療PDS尚缺乏多中心、大樣本量、盲法的臨床研究，且對(duì)于中藥、西藥聯(lián)合應(yīng)用的藥理機(jī)制研究較少，今后，仍需進(jìn)一步深入研究。