張夢(mèng)婷，王煒

南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

干眼癥作為眼科常見(jiàn)疾病之一，是由于淚液的量/質(zhì)/流體動(dòng)力學(xué)異常而引起淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表?yè)p傷，從而導(dǎo)致眼不適癥狀（干澀感、異物感、視疲勞等）及視功能障礙的一類疾病［1］，嚴(yán)重影響患者的視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量，可導(dǎo)致眼部明顯疼痛，引起角膜潰瘍和穿孔，嚴(yán)重威脅視功能。我國(guó)流行病學(xué)特征表現(xiàn)為女性患病率高于男性，平原低于高原［2-6］。隨著視頻終端的普及化，青中年干眼癥的發(fā)病率正逐步上升［7］。目前西醫(yī)治療［8-10］多以補(bǔ)充淚液或消炎及免疫抑制為主，見(jiàn)效較快，但存在停藥后易復(fù)發(fā)、甚至加重等不足。

干眼癥屬中醫(yī)學(xué)“白澀癥”“神水將枯癥”等范疇，病機(jī)為陰液虧虛，大多醫(yī)生從肺、肝、腎論治，治法為滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰明目，用藥多為滋補(bǔ)之品，對(duì)老年患者有較好的療效，但在青中年患者中療效卻不明顯。近年來(lái)，多數(shù)研究［11-13］表明，輕中度干眼癥患者多為青中年，表現(xiàn)為陰虛濕熱證型，與脾的功能密切相關(guān)。

脾在津液的生成、輸布、代謝中均有著重要地位，且為后天之土，承載著五臟六腑功能的正常運(yùn)行?，F(xiàn)代中醫(yī)五輪學(xué)說(shuō)認(rèn)為：“脾主肉輪：部位在胞瞼……有司開(kāi)闔，保護(hù)眼珠的功能”，肉輪包括眼瞼皮膚、皮下組織、肌肉、瞼板和瞼結(jié)膜，明確了脾之所主與西醫(yī)眼科解剖學(xué)的關(guān)系，而干眼癥的病理機(jī)制與瞼板及瞼結(jié)膜的功能密切相關(guān)［14］。這也表明，脾的功能與干眼癥的關(guān)系密切相關(guān)。王煒教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事眼科工作近30年，臨床從脾論治干眼癥，取得一定療效。筆者師從王煒教授，將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

大多數(shù)醫(yī)家［15-16］認(rèn)為，干眼癥為火熱煎灼津液所致，或濕、熱、痰、氣滯、情志內(nèi)傷等致氣機(jī)不暢、津液阻滯中焦，上焦失養(yǎng)或熱郁化火，傷及脾胃之陰，陰液虧虛，而見(jiàn)目珠口舌干燥，發(fā)為干眼癥。病機(jī)與肺陰不足、肝腎虧虛及脾胃濕熱有關(guān)，治以清肺潤(rùn)肺，滋養(yǎng)肝腎，清熱利濕。國(guó)醫(yī)大師唐由之在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“查色按脈，先別陰陽(yáng)”基礎(chǔ)上提出：以陰陽(yáng)為出發(fā)點(diǎn)論治干眼癥［17］，將干眼癥病機(jī)總結(jié)為“陰不足”“陽(yáng)不足”和“道不通”，進(jìn)一步完善、精煉了干眼癥的病因病機(jī)。王煒教授認(rèn)為，脾為后天之本，五臟六腑、頭面五官的營(yíng)養(yǎng)及水谷精微津液的輸布均與脾的生理功能相關(guān)，脾失健運(yùn)可導(dǎo)致多個(gè)臟腑的功能失調(diào)，可致“陰不足”“陽(yáng)不足”“道不通”，致津液生化不足或津液耗傷太過(guò)引發(fā)干眼癥，甚則可相互影響，故干眼癥可從脾論治。

1.1 脾胃失運(yùn)，陰液不足《靈樞·五癃津液別》曰：“故五臟六腑之津液，盡上滲于目”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，津液的生成、輸布及代謝均與脾的運(yùn)化功能密切相關(guān)，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾升胃降，納運(yùn)協(xié)調(diào)才能將人體納入的水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，以滋養(yǎng)五臟六腑、肌膚腠理及五官；脾為肺之母，脾胃所運(yùn)化的水液精氣上輸于肺，促進(jìn)了宗氣的形成，為肺主氣及行水提供了物質(zhì)條件及動(dòng)力基礎(chǔ)；脾主生血，為后天之本，肝體為陰，主藏血，脾氣健運(yùn)則氣血充足，肝血有源，目受肝血?jiǎng)t視。后天之精藏之于脾，以滋先天之精，腎為一身陰陽(yáng)之根本，腎精充足則陰陽(yáng)生化有源，目得精則視物明亮。因此，五臟的正常運(yùn)行有賴于脾的健運(yùn)，而眼的精氣來(lái)源于五臟，故脾胃在該生理病理過(guò)程中起重要作用。若脾胃失運(yùn)，水谷不得運(yùn)化，陰精津液化生不足，肺氣不充，肺陰不足，則燥由內(nèi)生，而肝血失養(yǎng)，腎精失充，眼目則失于濡養(yǎng)，故干澀難明。

1.2 脾氣虧虛，清陽(yáng)不升脾為中央之土，有灌溉四傍之力，其主運(yùn)化水液，為氣機(jī)升降及水液代謝的樞紐，“脾主為胃行其津液”，脾胃對(duì)水谷的運(yùn)化包括對(duì)水液的吸收及輸布?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形。”水液屬陰，其運(yùn)行需陽(yáng)氣的溫煦氣化，陽(yáng)氣充足，津液得以溫煦，氣行則水行，津液乃布。脾主升清，脾之陽(yáng)氣上升，推動(dòng)水谷精微、津液上輸于肺，為肺主宣發(fā)及行水的功能提供物質(zhì)及動(dòng)力基礎(chǔ)，以達(dá)清陽(yáng)出上竅之功，滋養(yǎng)面目五官，則神清目明。若脾氣虧虛，陽(yáng)氣不足，則清陽(yáng)不升，津液不布，頭面無(wú)清陽(yáng)津液的溫煦滋養(yǎng)，則為“陽(yáng)不足”，致干眼癥，且津液不行，停滯中焦，久則蘊(yùn)生濕氣痰飲，困阻脾陽(yáng)，津液不輸，則有致“道不通”之弊。

1.3 中焦阻滯，氣滯水停人是一個(gè)有機(jī)整體，臟腑間的功能可相互影響。五行中脾為太陰之土，主長(zhǎng)夏，濕與脾土相應(yīng)，夏秋之際，濕熱交蒸，多感于脾，“濕喜歸脾者，以其同氣相感應(yīng)也”。然脾喜燥惡濕，“太陰之土，得陽(yáng)使運(yùn)”，故脾易為濕所困，濕邪阻滯中焦，津液不輸，為“道不通”，又兼郁而化熱，煎灼津液，以致陰液耗傷太過(guò)，目珠失養(yǎng)，故治濕當(dāng)以脾為主。脾在志為思，情志為病常導(dǎo)致脾氣郁結(jié)，氣滯不行，致水液潴留，蘊(yùn)而化濕，津液不行，無(wú)以上行頭目，以致頭目失養(yǎng)。

2 養(yǎng)陰清中法

2.1 養(yǎng)陰、利濕、清熱并舉《審視瑤函·卷三·白痛》認(rèn)為：本病“乃氣分隱伏之火，脾肺絡(luò)濕熱，秋天多患此。”指出火熱多郁于脾肺，與濕相關(guān)，而濕生于脾，又困于脾，故重在治脾胃，脾胃得運(yùn)則可行水化濕。隨著手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的普及，大多青年及中年職場(chǎng)人士常年受視頻終端的影響，導(dǎo)致視物疲勞，眼瞼瞬目過(guò)少，淚液分泌不足，蒸發(fā)太過(guò)而致眼干眼澀?；蛞蝻嬍巢还?jié)，嗜食肥甘厚味，辛辣刺激之品，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)蒸脾胃，脾胃不行，則津液不運(yùn)，或郁而化火，傷及陰液。王煒教授認(rèn)為，由于青中年患者正氣充足，發(fā)病后，正氣可同邪氣抗衡，故臨床少見(jiàn)或未見(jiàn)體征性改變，而多表現(xiàn)為功能性癥狀［18-19］，與西醫(yī)的蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥癥狀相似，進(jìn)一步發(fā)展可為水液缺乏型或混合型干眼癥，臨床常見(jiàn)眼目干澀不適、瞬目減少，眵多色黃或無(wú)眵，胞瞼重墜；全身癥狀為口黏膩或干黏不適、便秘或大便黏滯不爽、溲赤而短或黃，舌紅苔黃膩或白膩或薄黃，脈濡數(shù)或數(shù)等；檢查可見(jiàn)瞼板腺開(kāi)口堵塞或脂質(zhì)分泌異常，其病位多在脾胃，辨證為陰虛濕熱證，此時(shí)若以補(bǔ)益為主，濫用滋膩之品，不僅于證無(wú)益，甚至可加重病情。治當(dāng)養(yǎng)陰清中，多選用黃芩、梔子、生地黃、菊花、薄荷、金銀花等清熱藥物；白豆蔻、蒼術(shù)、茯苓等健脾利濕之品，同時(shí)予麥冬、玉竹、北沙參、南沙參等滋養(yǎng)肺陰藥物。

2.2 重視調(diào)節(jié)情志，升舉陽(yáng)氣干眼癥與陰虛、濕熱、氣滯、情志相關(guān)，故從脾論治當(dāng)以養(yǎng)陰清熱利濕為主，亦應(yīng)重視情志問(wèn)題。研究表明［20-21］，青中年干眼癥患者常伴有焦慮、抑郁，臨床多見(jiàn)思慮過(guò)重，口干不欲飲，寐差或多夢(mèng)，眼干不適等，故在健脾利濕的同時(shí)，應(yīng)兼顧調(diào)節(jié)情志。《審視瑤函》言：“既云神水枯者，而又謂陽(yáng)虛者，何也？蓋神水即氣中之精液，陽(yáng)不生即陰不長(zhǎng)也”。陰陽(yáng)互根互用，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以為化，而脾主升陽(yáng)，脾陽(yáng)不升，則精氣無(wú)以上行濡養(yǎng)頭面五官，津液無(wú)以上輸滋潤(rùn)眼目，故在辨治脾胃為病而致干眼癥者，應(yīng)兼顧升舉陽(yáng)氣，常用藥物為升麻、柴胡。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，36歲，雙目干澀不適1月余。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙目干澀不適，伴隱痛，上瞼重墜，時(shí)感精神困頓，閉目休息后可緩解，晨起眼眵增多，色黃，口中黏膩，食欲一般，夜寐尚可，大便黏滯不爽，小便偏黃，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。自訴平素嗜食甘甜厚膩之品，工作需長(zhǎng)期使用電腦。雙眼瞼結(jié)膜輕度充血，濾泡增生，角膜清亮，熒光染色見(jiàn)雙眼角膜上方輕度點(diǎn)狀染色，淚膜破裂時(shí)間為7s，淚液分泌實(shí)驗(yàn)10 mm，余未見(jiàn)明顯異常。診斷為白澀?。ǜ裳郯Y），辨為陰虛濕熱證，治以養(yǎng)陰清熱，佐以健脾利濕，藥物組成：麥冬15 g，生地黃10 g，玉竹15 g，梔子10 g，黃芩12 g，白豆蔻12 g，茯苓12 g，蒼術(shù)12 g，菊花15 g，金銀花12 g，柴胡6 g，升麻6 g，生甘草6 g，14劑，水煎200 mL，分早晚兩次分服。外用：玻璃酸鈉滴眼液局部點(diǎn)眼，每日4次。囑患者飲食清淡，忌食甘甜厚膩之品。

二診：患者訴服藥后癥狀均較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯疼痛，食欲尚可，夜寐欠安，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈細(xì)緩。?？茩z查：視力同前，眼壓正常，雙眼瞼結(jié)膜輕度充血，濾泡減少，角膜染色消失，淚膜破裂時(shí)間為10 s，淚液分泌實(shí)驗(yàn)13 mm，余未見(jiàn)明顯異常。原方去梔子，生地黃，加白芍15 g，白術(shù)15 g，酸棗仁15 g疏肝健脾安眠，7劑。每日1劑，水煎200 mL，分早晚兩次溫服。外用：玻璃酸鈉滴眼液局部點(diǎn)眼，每日4次。

三診：患者訴癥狀基本消失，偶有口干，納寐尚可，二便尚調(diào)，舌淡紅苔白，脈細(xì)緩。?？茩z查未見(jiàn)明顯異常，原方去黃芩、金銀花、生甘草，加石斛10 g，山藥15 g，炙甘草6 g滋陰生津明目，補(bǔ)氣健脾，7劑，每日1劑，水煎200 mL，分早晚兩次溫服。外用：玻璃酸鈉滴眼液局部點(diǎn)眼，每日4次。

按：患者平素嗜食甘甜厚味之品，傷及脾胃，脾胃功能失調(diào)，食滯生濕，困阻脾胃，致運(yùn)化不行，水谷精微難以化生精氣津液陰血，肺氣不充，肝陰不足，則頭目失于濡潤(rùn)，故見(jiàn)眼目干澀。脾為濕困，清陽(yáng)不升，則胞瞼重墜。濕性凝滯纏綿，則精神不濟(jì)，食郁化熱，久濕蘊(yùn)熱，熱灼津液，故見(jiàn)口中黏膩，大便黏滯，小便色黃。辨證為陰虛濕熱證，治以清熱利濕，養(yǎng)陰生津。方中，黃芩味苦、寒，具有清熱燥濕之功，尤善清中上焦?jié)駸?，肺脾同治為君藥；梔子苦、寒，歸肺、胃、三焦經(jīng)，清熱利濕，瀉火除煩，涼血解毒，可導(dǎo)三焦?jié)駸釓男”愣?；菊花、金銀花清熱明目；麥冬味甘，微苦寒，歸肺、胃、心經(jīng)，可養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心，《本草匯言》言其可主虛勞客熱，津液干少或脾胃燥涸，虛秘便難；玉竹味甘，微寒，歸肺胃經(jīng)，可養(yǎng)陰潤(rùn)燥，生津止渴，有養(yǎng)陰不戀邪之效，《本草正義》言：“治肺胃燥熱，津液枯涸，口渴嗌干等癥，而胃火熾盛，燥渴消谷，多食易饑者，尤有捷效”。麥冬、玉竹配伍可滋補(bǔ)肺胃之陰，兼以清熱，養(yǎng)陰而不助邪。生地黃甘、苦，寒，入心、肝、腎經(jīng)，可清熱養(yǎng)陰生津。茯苓甘、淡、平，入肺、脾經(jīng)，具有利水滲濕，健脾化痰，寧心安神的功效，《本草綱目》言：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開(kāi)腠理，滋水源而下降，利小便，故張潔古謂其屬陽(yáng)，浮而升，言其性也；東垣謂其為陽(yáng)中之陰，降而下，言其功也?！鄙n術(shù)辛、苦，溫，歸脾、胃經(jīng)，可燥濕健脾，祛風(fēng)濕，解表明目，常用于夜盲、眼目昏澀。白豆蔻辛，溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，化濕行氣，溫中止嘔，《本草經(jīng)疏》云其：“主積冷氣及傷積吐逆，因寒反胃。暖能消物，故有主消谷；溫能通行，故主下氣。東垣用以散肺中滯氣，寬膈進(jìn)食，去白睛翳膜，散滯之功也?！鄙n術(shù)、白豆蔻均為辛溫之品，溫中健脾的同時(shí)，可防全方苦寒太過(guò)，傷及脾胃陽(yáng)氣。柴胡苦，平，入三焦經(jīng)，可疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣，配伍升麻，共奏升舉陽(yáng)氣、疏肝理脾、調(diào)暢情志之功。甘草甘，平，入十二經(jīng)，可補(bǔ)中益氣，瀉火解毒，潤(rùn)肺袪痰，緩和藥性，緩急定痛。

二診中，患者病情較前好轉(zhuǎn)，然大便轉(zhuǎn)為稀溏，夜寐欠安。王教授結(jié)合患者舌脈之象和臨床癥狀，考慮可能由于前方清熱之力已達(dá)，脾胃之熱已清，濕邪仍困于中下焦，原方減梔子、生地黃，加白芍、白術(shù)疏肝健脾，補(bǔ)益脾氣，助脾運(yùn)化，同時(shí)加酸棗仁斂陰生津，寧心安神。

三診中患者諸癥好轉(zhuǎn)，但偶有口干，結(jié)合舌脈，給予原方去黃芩、金銀花、生甘草等清熱苦寒之品，加石斛滋陰生津明目，山藥、炙甘草補(bǔ)中健脾。

4 小結(jié)

干眼癥病位在眼，與肝、脾、肺、腎密切相關(guān)，《脾胃論》言：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，對(duì)于陰虛濕熱證干眼癥而言，脾胃為其所主，王煒教授從脾胃出發(fā)，不僅清中養(yǎng)陰，還兼顧滋陰疏肝，使脾胃健運(yùn)，肝腎陰精得充，肺氣充足，津液四布，以達(dá)眼目，使眼目得到濡養(yǎng)，視物清明。