李建國，高春雨，王寶劍，李路廣，楊 偉，李 輝，高景華

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是指由于腰椎退行性改變（如小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚或椎間盤突出等）導(dǎo)致腰椎椎管或神經(jīng)根管狹窄，壓迫腰神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，繼而引起以腰腿痛或神經(jīng)源性間歇性跛行為主要癥狀的臨床綜合征[1]。DLSS的發(fā)病率與年齡有較強(qiáng)的相關(guān)性，其發(fā)病率隨年齡增長而上升[2-3]。1項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的縱向隊(duì)列研究顯示，40歲以下人群的DLSS患病率為4.0%，而在60歲以上人群中的患病率卻高達(dá)47.2%[4]。因此，DLSS已經(jīng)成為嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的常見骨科疾病之一[5]。由于DLSS病程進(jìn)展較為緩慢，癥狀迅速惡化的情況少見，且手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)大、副作用發(fā)生率高[6-7]，臨床中大多數(shù)患者普遍更容易接受非手術(shù)治療。而中醫(yī)藥因其“簡便廉驗(yàn)”的特點(diǎn)，具有明顯的臨床優(yōu)勢。筆者在臨床中基于“陽化氣，陰成形”理論運(yùn)用轉(zhuǎn)腰湯治療DLSS已取得顯著療效[8]，表明“陽化氣，陰成形”理論指導(dǎo)臨床論治DLSS是可行的。本文結(jié)合DLSS的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步探討“陽化氣，陰成形”的理論內(nèi)涵，以期為中醫(yī)藥治療DLSS提供一種新的辨治思路。

1 “陽化氣，陰成形”是機(jī)體新陳代謝的基本規(guī)律

“陽化氣，陰成形”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”。張介賓《類經(jīng)》曰：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”，陰陽雙方的屬性決定著各自的功能體現(xiàn)。陰陽是中國古代哲學(xué)的范疇，是對自然界相互關(guān)聯(lián)的事物和現(xiàn)象對立雙方屬性的概括。凡是運(yùn)動的、外向的、上升的、彌散的、溫?zé)岬?、明亮的、興奮的都屬于陽；相對靜止的、內(nèi)守的、下降的、凝聚的、寒冷的、晦暗的、抑制的都屬于陰[9]?！拔稓w形，形歸氣；氣歸精；精歸化；精食氣，形食味；化生精，氣生形”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，這些有形與無形物質(zhì)相互轉(zhuǎn)化生成的生理過程即是機(jī)體新陳代謝的過程，而這一過程的實(shí)現(xiàn)則主要依賴于“陽化氣，陰成形”的推動。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》謂：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化生。陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！盵10]“陽化氣，陰成形”是對陰陽二氣功能及相互關(guān)系的高度概括?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》指出：“陽的運(yùn)動，可以化生清氣和能量；陰的凝聚，可以構(gòu)成有形的物質(zhì)?！盵10]總而言之，“陽化氣，陰成形”是機(jī)體之氣功能及代謝活動過程中的兩種狀態(tài)。凡是人體之氣做升、出運(yùn)動而轉(zhuǎn)化為無形、彌散狀態(tài)的過程屬于“陽化氣”范疇；凡是人體之氣做降、入運(yùn)動而轉(zhuǎn)化為有形、凝聚狀態(tài)的過程屬于“陰成形”范疇[11]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，人體生命活動最基本的特征是新陳代謝。“陽化氣”主要概括的是新陳代謝中能量代謝的過程，而“陰成形”主要概括的是新陳代謝中物質(zhì)代謝的過程[12]?！瓣柣瘹狻迸c“陰成形”并非是孤立的兩個過程，而是相互作用、互根互用。只有“陽化氣”功能正常，才能有正常的“陰成形”；只有“陰成形”功能均衡，“陽化氣”才能功能穩(wěn)定。兩者處于動態(tài)平衡時(shí)，機(jī)體的新陳代謝過程才能維持在“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)。

2 “陽化氣，陰成形”在脊柱生長發(fā)育及生理功能中的體現(xiàn)

在脊柱生長發(fā)育及生理活動過程中，“陽化氣，陰成形”這兩種運(yùn)動狀態(tài)始終起著推動和促進(jìn)作用。脊柱的正常生長發(fā)育是發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)和前提。《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯?！煞虬藲q，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極。四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯”。隨著個體生理年齡的增長，人的形體逐漸發(fā)育至成熟狀態(tài)，“陽化氣”及“陰成形”功能也隨著生命活動逐漸充盛?！瓣柣瘹狻惫δ苷?，在人體表現(xiàn)為五臟藏精氣、六腑傳化水谷等功能增強(qiáng)，人體思維清晰、運(yùn)動敏捷等，而后臟腑、經(jīng)脈、形體、官竅等的正常生成（即“陰成形”的過程）才能得到動力支持；“陰成形”功能正常，在人體表現(xiàn)為五臟六腑、脊柱、四肢等不斷生長發(fā)育，逐漸成長壯實(shí)，之后各臟腑、形體等的氣化功能（即“陽化氣”的過程）才能有物質(zhì)基礎(chǔ)。

脊柱是人體的中軸骨骼，是承載、支撐身體結(jié)構(gòu)的支柱。脊柱屬于人體筋骨系統(tǒng)的一部分，筋骨結(jié)構(gòu)的完整性是脊柱發(fā)揮正常生理功能的前提，骨正筋柔的和諧狀態(tài)是脊柱能夠進(jìn)行正常生理活動的基礎(chǔ)?！瓣幊尚巍惫δ苷?，筋骨等有形結(jié)構(gòu)才能正常生長、保持完整。若“陰成形”功能不足，則脊柱可表現(xiàn)為發(fā)育不良或骨骼畸形、肌肉萎縮等病態(tài)，進(jìn)而影響脊柱的正?；顒印！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄瓣柣瘹狻惫δ苷?，筋骨關(guān)系才能相輔相成，維持骨正筋柔的和諧狀態(tài)?，F(xiàn)代研究[13-14]表明，脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定及功能的正常發(fā)揮主要依賴于主動系統(tǒng)及被動系統(tǒng)的相互配合，其中被動系統(tǒng)包括椎體、小關(guān)節(jié)及其他附件等，主動系統(tǒng)包括椎間盤、關(guān)節(jié)囊、脊柱的韌帶及椎旁肌群等。主動與被動系統(tǒng)的平衡共同維持脊柱的穩(wěn)定及正常活動。若“陽化氣”功能不足，則筋骨關(guān)系失調(diào)，出現(xiàn)“骨錯縫”或“筋出槽”等表現(xiàn)，進(jìn)而脊柱出現(xiàn)結(jié)構(gòu)失穩(wěn)或功能失用。

3 “陽化氣，陰成形”功能失調(diào)是DLSS的發(fā)病機(jī)制

疾病的發(fā)生機(jī)理無外乎陰陽的失調(diào)，《素問·生氣通天論篇》謂：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽?！薄瓣柣瘹?，陰成形”是對機(jī)體陰陽屬性及作用特點(diǎn)的概括。因此，機(jī)體許多疾病的發(fā)生機(jī)制可以從“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)的角度來解釋。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》指出：“陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽勝則熱，陰勝則寒?！比簟瓣柣瘹狻碧^，機(jī)體多表現(xiàn)為氣化功能太過或代謝過快，進(jìn)而消耗機(jī)體出現(xiàn)“陰成形”不足的表現(xiàn)；反之，若“陽化氣”不足，則表現(xiàn)為臟腑功能減退、氣化不足，陰津不能正常輸布、排泄，滯留于經(jīng)絡(luò)或病變局部而形成無形或有形的病理產(chǎn)物，出現(xiàn)“陰成形”太過的表現(xiàn)?？傊?，“陽化氣”是持續(xù)不斷、逐步進(jìn)行的過程，而“陰成形”既伴隨“陽化氣”的過程進(jìn)行，又是“陽化氣”形成的結(jié)果[12,15]。結(jié)合DLSS的發(fā)病年齡、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)等特點(diǎn)，筆者認(rèn)為“陽化氣”不足、“陰成形”太過是DLSS的主要發(fā)病機(jī)制。

《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！薄胺碴庩栔柮苣斯獭?。陽氣在機(jī)體生命活動中發(fā)揮著極其重要的推動作用。然而，隨著年齡的增長，人身之陽氣也處于由盛至衰的動態(tài)變化過程中，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！薄鹅`樞·天年》曰：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥?！比说搅?，機(jī)體處于“陽氣大衰”的狀態(tài)，一系列氣化功能低下的征象如行動遲緩、自覺身體沉重等逐漸表現(xiàn)出來?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DLSS的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，在大于60歲的人群中多發(fā)[4]，且其典型臨床表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行、下肢感覺運(yùn)動能力減弱[2]，這些臨床特點(diǎn)與“陽化氣”不足的表現(xiàn)是一致的。

DLSS發(fā)病的始動因素為腰椎的退行性改變，影像學(xué)多表現(xiàn)為椎間盤突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、韌帶肥厚等器質(zhì)性病變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些器質(zhì)性病變?yōu)橛行沃±懋a(chǎn)物，其產(chǎn)生的根本原因?yàn)椤瓣柣瘹狻辈蛔?，有形化無形的氣化過程減弱。臟腑、形體、官竅等代謝能力下降，主要責(zé)之肺、脾、腎三臟。如腎陽不足，則“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，影響精血津液的輸布運(yùn)行；脾陽不足，不能溫煦脾土將導(dǎo)致脾失運(yùn)化水濕；肺氣不足，影響通調(diào)水道及主氣功能，最終導(dǎo)致水濕痰瘀生成，積聚于脊柱局部[16]，出現(xiàn)器質(zhì)性的病理改變。現(xiàn)代研究表明，DLSS的病理生理學(xué)機(jī)制可能為神經(jīng)根受壓或受到刺激，導(dǎo)致神經(jīng)根周圍產(chǎn)生無菌性炎癥、血液循環(huán)障礙、神經(jīng)充血和水腫，引起相應(yīng)的神經(jīng)根癥狀[17-18]。張琰等[19]通過研究證實(shí)退行性腰椎管狹窄癥患者椎管內(nèi)靜脈血清白介素-1α水平顯著增高，與腰腿痛及功能障礙評分呈顯著正相關(guān)。因此，DLSS的影像學(xué)器質(zhì)性改變及微觀的病理生理學(xué)特點(diǎn)可能正是“陰成形”太過的物質(zhì)基礎(chǔ)。

4 “陽化氣，陰成形”理論指導(dǎo)DLSS的治療

“陽化氣”不足、“陰成形”太過是DLSS的核心發(fā)病機(jī)制，扶陽抑陰是DLSS的總體治療原則。DLSS的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎氣虛為主，標(biāo)實(shí)則以痰、濕、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)為主[20]。因此，補(bǔ)脾益腎、化痰行瘀為DLSS的具體治療方法，但在臨床中，需要根據(jù)扶陽抑陰的治療總則，結(jié)合患者具體情況靈活運(yùn)用。

“陽化氣”不足，臟腑氣化功能低下，故臨床治療DLSS時(shí)要重視“扶陽”，此“扶陽”并不等同于補(bǔ)益陽氣，而是強(qiáng)調(diào)顧護(hù)臟腑之氣、增強(qiáng)機(jī)體氣化及能量代謝的能力。在“扶陽”過程中，尤其要重視補(bǔ)益脾腎之氣，這是由于脾為后天之本，腎為先天之本，先后天之氣互滋互用，是推動精、津、氣、血生成及代謝的初始動力。脾為土臟，其充在肌，脾病則肢體痿弱不可用，故脾氣充實(shí)，則肌肉滿壯，從而保證脊柱的整體穩(wěn)定性及避免受到外邪的侵襲。腎主骨生髓，腎陰、腎陽為五臟陰陽之本，腎臟氣化功能正常，則骨有所充。歷代醫(yī)家治療腰痛也多重視腎的重要性，如《素問·脈要精微論篇》謂：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”《證治匯補(bǔ)·腰痛篇》指出“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者施治?！蓖瑫r(shí)，脾腎共主水液代謝，脾腎功能協(xié)同，則水液輸布正常，杜絕痰飲之患?！瓣幊尚巍碧^，主要體現(xiàn)為痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的積聚，因此，在“扶陽”的同時(shí)，須兼行以化痰行瘀之法以“抑陰”，從而達(dá)到標(biāo)本兼治、陰陽共調(diào)的目的。

5 病案舉隅

患者，女，64歲，2018年10月13日初診。主訴：腰痛伴右下肢麻痛、間歇性跛行3年余，加重4個月?；颊哐克嵬窗橛蚁轮槟?、疼痛，以右側(cè)腰臀部、大腿后外側(cè)、小腿后側(cè)及足跟部為著，久站或久行后右下肢麻痛癥狀加重，且伴困重感，需蹲下休息數(shù)分鐘方可起身繼續(xù)行走，持續(xù)行走距離小于100 m。自覺腰部及雙下肢發(fā)涼，遇陰雨天明顯，偶伴夜間右下肢肌肉痙攣。平素怕冷、倦怠，納差，睡眠一般，夜尿頻，大便干，三五日一行。舌質(zhì)暗淡，苔薄白滑，舌下脈絡(luò)粗大、瘀紫，脈沉弦。查體：腰椎后伸受限，L4至S1棘突旁右側(cè)壓痛（+）、叩擊痛（+）、放射痛（－）。腰椎后伸試驗(yàn)（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)（－），雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射均對稱性減弱，病理反射未引出。輔助檢查：腰椎MRI提示L5/S1椎間盤突出，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，右側(cè)明顯，黃韌帶肥厚，繼發(fā)椎管狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎管狹窄癥（L5/S1）。中醫(yī)診斷：腰痛病，脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)證。治法：補(bǔ)脾益腎，化痰行瘀。予轉(zhuǎn)腰湯加減，處方：巴戟天30 g，生白術(shù)30 g，鹽杜仲15 g，蒼術(shù)9 g，肉桂3 g，羌活3 g，桃仁3 g，防己3 g，煅龍骨（先煎）15 g，煅牡蠣（先煎）15 g，蒲黃（包煎）10 g，五靈脂（包煎）10 g，木瓜12 g，牛膝15 g，蜈蚣3 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分2次溫服。

2診：2018年10月20日，患者右下肢疼痛癥狀較前減輕，行走距離可達(dá)100 m，但仍覺腰部酸沉無力及右下肢麻木，夜尿次數(shù)較前減少，大便兩日一行，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，舌下脈絡(luò)粗大，脈沉細(xì)。原方去蒲黃、五靈脂，繼服14劑，水煎服，1劑/d，早晚分2次溫服。

3診：2018年11月4日，患者右下肢疼痛癥狀基本緩解，腰部酸沉及右下肢麻木癥狀明顯減輕，行走距離可達(dá)300 m，腰及下肢發(fā)涼明顯改善。納可，眠安，夜尿頻改善，大便正常。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，舌下絡(luò)脈基本正常，脈沉緩。上方去煅龍骨、煅牡蠣，繼服14劑，水煎服，1劑/d，早晚分2次溫服，并囑患者避風(fēng)寒，適飲食，暢情志。

后期電話隨訪患者行走距離可至500 m，生活質(zhì)量明顯提高，囑患者注意正常生活作息，忌勞累，不適隨診。

按語：患者年過六十，腎氣漸衰，“年六十，陰痿，氣大衰”，加之久病耗傷陽氣，以致腎陽不足?！把鼮槟I之府”，腎陽不能溫煦腰股，故患者可見腰部酸沉，自覺腰及雙下肢發(fā)涼；腎臟氣化失司，故見夜尿頻數(shù)。脾陽不足，運(yùn)化水谷無力，故見倦怠、納差、大便干等癥。脾腎陽虛，則精血津液輸布無力，故見下肢疼痛麻木、舌質(zhì)暗淡、苔白滑、舌下脈絡(luò)粗大、瘀紫、脈沉弦等瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)之象。辨證為脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)證，治以扶陽抑陰為總則，補(bǔ)脾益腎、化痰行瘀為治法，予以轉(zhuǎn)腰湯加減。方中巴戟天、鹽杜仲、生白術(shù)溫腎健脾；煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)潛陽；肉桂引火歸元；羌活、桃仁、防己化痰行瘀；蒲黃、五靈脂活血通經(jīng)止痛；牛膝引藥下行；木瓜舒筋以治轉(zhuǎn)筋；蜈蚣通絡(luò)以療麻木。全方補(bǔ)而不滯，通而不泄，諸藥合用以恢復(fù)“陽化氣，陰成形”的生理平衡為主，補(bǔ)脾益腎以培陽，化痰行瘀以消陰。

6 結(jié) 語

“陽化氣，陰成形”可以作為臨床辨治DLSS的指導(dǎo)思想?！瓣柣瘹狻辈蛔?、“陰成形”太過是DLSS的核心發(fā)病機(jī)制，扶陽抑陰是DLSS的總體治療原則?！瓣柣瘹狻辈蛔阒饕w現(xiàn)為臟腑氣化功能低下，以脾腎氣虛為主，“陰成形”太過主要體現(xiàn)為痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的積聚，故在治療上，以補(bǔ)脾益腎、化痰行瘀作為DLSS的具體治療方法。但在臨床實(shí)踐中，尚需謹(jǐn)慎辨證，靈活選用治療及配伍方法，切不可拘泥于一病一法、一證一方。