萬夢翔，茅燕萍，王億平，胡順金，張磊

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

慢性腎炎是一種以血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等癥狀為主要表現(xiàn)的腎小球疾病。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，若不及時(shí)采用有效治療措施，病情可遷延發(fā)展為腎功能衰竭[1]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無慢性腎炎這一病名，當(dāng)屬“腎風(fēng)”“水腫”“風(fēng)水”“虛勞”“腰痛”等范圍[2]。

曹恩澤教授是國家第3批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作50余年，熟讀經(jīng)典，博覽群書，融匯各家所長。曹老潛心于腎臟疾病研究近30年，在腎病領(lǐng)域積累了豐富而寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)[3]。曹老認(rèn)為，慢性腎炎的發(fā)病病機(jī)為虛、濕、瘀，三者相互影響，交織因果。臨床常以脾虛為本，水濕、脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)，治療常以補(bǔ)脾行水化瘀法為其指導(dǎo)思想。

慢性腎炎病因病機(jī)

慢性腎炎的形成，首先是由于外感六淫，七情酒色，飲食勞倦等各種原因?qū)е路纹⒛I等臟不同程度的虛損，氣化功能失調(diào)所致。雖然臨床上本病多由外邪侵襲所誘發(fā)，但外因必須在內(nèi)因的基礎(chǔ)上起作用[4]。因此，曹老認(rèn)為出現(xiàn)慢性腎炎的本質(zhì)原因是肺脾腎三臟的虛損。脾氣虛則運(yùn)化無權(quán)，水停濕聚，游溢肌表。肺為華蓋，肺氣宣降功能失司，影響機(jī)體水液運(yùn)行，故發(fā)水腫。脾精不斂，脾虛故精微不至，氣血無以生。腎精失其濡養(yǎng)，先后天互滋失常，日久必然導(dǎo)致腎虛。脾腎虧虛，固攝無權(quán)，精微下流，見蛋白尿產(chǎn)生。氣虛統(tǒng)攝不足，血不尋常道，表現(xiàn)為尿血[5]。肺脾腎三臟功能失司，又以脾虛占據(jù)主導(dǎo)地位。脾居中焦，氣機(jī)升降之樞紐。脾氣失運(yùn)，則上輸于肺，下注于腎之津液輸布失常，使得水液代謝異常，見濕停。脾氣虛致運(yùn)血無力而遲緩，加之脾虛濕停阻遏氣機(jī)，影響血液運(yùn)行，見血瘀[6]。瘀血停于脈內(nèi)，既為病理產(chǎn)物，又同時(shí)可為病因，使慢性腎炎纏綿難愈。故脾虛現(xiàn)，濕停生，血瘀至，病愈難。

補(bǔ)脾行水化瘀法治療慢性腎炎

1 補(bǔ)脾、健脾益氣

脾為后天之本，運(yùn)精微以生氣血，攝血液以循脈道[7]?！端貑?刺法論》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”。脾氣復(fù)，則正氣生。脾氣虛，則諸癥現(xiàn)。脾虛則精不養(yǎng)腎，攝精不及，而發(fā)蛋白尿；運(yùn)液失常，統(tǒng)血失司，而發(fā)水腫，甚見血尿[8]。故曹老認(rèn)為，補(bǔ)脾應(yīng)覆蓋慢性腎炎治療的全程，補(bǔ)中氣以扶正固本。脾氣健運(yùn)則肺之衛(wèi)氣、腎之元?dú)獬漯B(yǎng)有源，身體康健。曹老在治療慢性腎炎時(shí)喜用黃芪、太子參等平和補(bǔ)益之品，指出黃芪清淡補(bǔ)脾，不易阻滯氣機(jī)，治療上加用本品以補(bǔ)氣健脾。太子參健脾潤肺，培土生金。而對于藥性峻烈之品如人參、肉桂等，曹老認(rèn)為人參易滯胃氣，肉桂易傷腎陰，故強(qiáng)調(diào)平補(bǔ)。且慢性腎炎患者肺脾腎三臟功能失調(diào)多以脾為重，治療當(dāng)以健脾益氣為要，常以補(bǔ)中益氣湯等健脾和中之劑化裁。選用生黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆等藥以使患者水濕得化、病癥好轉(zhuǎn)，有利于堅(jiān)持治療、鞏固療效。

2 行水，健脾行水

慢性腎炎病程遷延，其常在脾虛水停濕聚之后，在早期就出現(xiàn)水腫。《景岳全書》云：“蓋水為至陰，其本在腎。水化于氣，故其標(biāo)在肺。水惟畏土，故其制在脾”。曹老認(rèn)為，宜選健脾行水之品緩利其標(biāo)，杜其根本。濕邪多以脾胃為病變中心，故健脾行水，使?jié)裥跋滦梗⒌媒?，中氣可?fù)。常以參苓白術(shù)散、五苓散、防己黃芪湯等加減。選用生黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓、苡仁、山藥、防己、玉米須、白茅根等。若水液停聚，久不能消，痹著不行，郁久化熱。濕熱之邪多下注于腎，則可加用黃柏、百花蛇舌草等輕靈透達(dá)，清熱利水之藥，以應(yīng)濕去熱孤，孤熱易除之思[9]，使入下焦之邪隨小便而去。

3 化瘀，通絡(luò)化瘀

曹老認(rèn)為，因腎臟伏風(fēng)的病位較深，導(dǎo)致瘀滯腎絡(luò)，而尋常草木類活血化瘀之品見效較難，唯蟲類辛咸之品和藤類辛苦之品，方能深達(dá)病灶核心，使結(jié)者開、瘀者行、病者除。清·葉天士云：“久則血傷入絡(luò)”?？梢娋貌”厝虢j(luò)瘀結(jié)。加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，慢性腎炎患者的血液普遍存在高粘高凝狀態(tài)[10]，因此在治療上，活血化瘀之法當(dāng)貫穿始終。方藥中加入少量蟲類化瘀之品可幫助改善循環(huán)、調(diào)節(jié)人體機(jī)能平衡，可促進(jìn)病情的恢復(fù)。故曹老多以蟲類之品，血中搜逐，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，可治沉疴痼疾，直達(dá)病所。其善用地龍、全蝎、僵蠶、水蛭、蟬蛻等藥以化瘀通絡(luò)，并輔以雷公藤、絡(luò)石藤以祛風(fēng)通絡(luò)。

曹老依據(jù)慢性腎炎“脾虛、濕停、血瘀”病機(jī)特點(diǎn)，以“補(bǔ)脾、行水、化瘀”為其治療指導(dǎo)原則，創(chuàng)制芪藤消濁顆粒。曹老在臨床治療慢性腎炎脾虛夾濕瘀證患者時(shí)，多以此方藥味為基礎(chǔ)，辨證論治，加減化裁。本方由黃芪、益母草、白茅根、薏苡仁、蟬衣、白花蛇舌草、雷公藤等藥材組成，具有健脾利水、化瘀解毒功效。是臨床經(jīng)驗(yàn)方，可調(diào)節(jié)免疫、利水消腫、降低尿蛋白及紅細(xì)胞，臨床應(yīng)用 20 余年，療效確切[11]。方內(nèi)黃芪補(bǔ)脾益胃、補(bǔ)氣固表；且可調(diào)節(jié)人體免疫功能，減少尿蛋白產(chǎn)生[12]。白花蛇舌草、白茅根、薏苡仁更顯清熱行水之功，以清熱解毒、健脾利濕通淋、涼血止血、除痹消痛散結(jié)為功效。益母草利水消腫、活血化瘀配以雷公藤祛濕除風(fēng)，通絡(luò)活血，可達(dá)化瘀祛邪實(shí)之功。且雷公藤、蟬衣可抗炎癥、抑制免疫[13-14]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎小球疾病多為自身免疫性疾病，其發(fā)病可能與血液中高炎癥、高應(yīng)激、高凝、高脂等狀態(tài)有關(guān)[15]。而研究發(fā)現(xiàn)，健脾補(bǔ)腎藥物能減少尿蛋白漏出，提高血漿白蛋白水平，減輕氧化應(yīng)激等過程對腎臟的損害，進(jìn)而改善腎功能，緩解患者臨床癥狀[16-17]； 還可改善血瘀癥狀，是通過提升腎內(nèi)段動脈峰值的血流速度與降低阻力指數(shù)來實(shí)現(xiàn)[18]。利濕藥物可通過抑制炎癥，增強(qiáng)抗氧化能力來減少系膜區(qū)基質(zhì)的沉積。還可調(diào)節(jié)血液高脂狀態(tài)，改善營養(yǎng)狀況[19-20]。蟲類藥物多涉及凝血系統(tǒng)，具有抑制血小板聚集、抗凝血、促進(jìn)溶栓等功效，可促進(jìn)瘀血狀態(tài)的消散[21]。且三類藥物均有調(diào)節(jié)免疫的功能。曹老以補(bǔ)脾行水化瘀法集三類藥物于一方，辨證論治治療慢性腎炎，可改善慢性腎炎患者的高致病狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。

病案舉例

郭某，男，35歲，2019年12月因雙下肢水腫就醫(yī)查尿常規(guī)示尿蛋白PRO（+++），尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（URBC）322.57μl；24h尿 蛋 白 定 量（24h Pro）為1.51g。在上海某醫(yī)院行腎穿刺活檢，病理回示IgA腎?。ㄝp度系膜增生型）。在外院曾接受常規(guī)西醫(yī)個(gè)體化治療4月余，病情未能緩解。

2020年7月14日初診，患者訴少氣乏力，勞累時(shí)加重，肢體倦怠，脘腹脹滿，伴腰酸膝軟。查體：BP：166/95mmHg，雙下肢中度凹陷性水腫。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)。輔檢：尿常規(guī)：PRO（+++），URBC 308.66μl；24h Pro定量1.49g?；颊呒韧鶡o高血壓病、糖尿病、肝炎等慢性病史，腎功能正常。西醫(yī)診斷：IgA腎?。ㄝp度系膜增生型）；中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)（脾虛夾濕瘀證）。治法：補(bǔ)脾益氣，行水化瘀。治療上西醫(yī)同外院治療方案，中醫(yī)予芪藤消濁顆粒藥味為基礎(chǔ)，加減化裁，處方如下：黃芪40g，白茅根30g，益母草15g，薏苡仁15g，白花蛇舌草15g，蟬衣10g，雷公藤8g，大薊15g，小薊 15g，玉米須 30g，杜仲 10g，桑寄生 30g，山藥15g，黃精10g。共28劑。水煎，1劑/d，早晚分2次服用。

2020年8 月11 日二診?；颊咴V少氣乏力，肢體倦怠，脘腹脹滿，腰酸膝軟較前緩解。查體：BP：152/91mmHg，雙下肢輕度凹陷性水腫。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)提示PRO（++），URBC 196.39μl，24h Pro定量 1.13g。較前方加茯苓 15g，豬苓15g，僵蠶10g，全蝎2g。共28劑，用法同前。

2020年 9 月 8 日 三診。患者訴諸癥基本緩解，近期偶有口干。查體：BP：136/88mmHg，雙下肢輕度凹陷性水腫。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)提示 PRO（+），URBC 63.82μl，24h Pro定量 0.72g。治療上續(xù)予補(bǔ)脾益氣，行水化瘀之劑口服。較前方減量黃芪為30g，去薏苡仁、白花蛇舌草，加墨旱蓮15g，女貞子15g。處方如下：黃芪30g，白茅根30g，益母草15g，蟬衣 10g，雷公藤 8g，大薊 15g，小薊 15g，玉米須30g，杜仲 10g，桑寄生 30g，山藥 15g，黃精 10g，茯苓15g，豬苓 15g，僵蠶 10g，全蝎 2g，墨旱蓮 15g，女貞子15g。共28劑，用法同前。

按：此為慢性腎炎患者，以少氣乏力，肢體倦怠，脘腹脹滿，腰酸膝軟，舌暗苔薄脈細(xì)為主癥，當(dāng)辨為慢腎風(fēng)（脾虛夾濕瘀證）。經(jīng)曹老以既往西醫(yī)治療配合以芪藤消濁顆粒藥味為基礎(chǔ)加減化裁之處方治療2月后，PRO從3+好轉(zhuǎn)至+，URBC從322.57μl減少至63.82μl，24h Pro定量從1.49g減少至0.72g。雙下肢水腫中度好轉(zhuǎn)至輕度，血壓恢復(fù)正常?？梢姴芾弦匝a(bǔ)脾、行水、化瘀法治療慢性腎炎患者可降低其尿蛋白及尿紅細(xì)胞水平，減輕臨床癥狀。

結(jié) 語

李東垣云：“百病皆由脾胃衰而生也”。慢性腎炎雖病位在腎，但脾與其發(fā)病密不可分，其病理因素中的“虛”和“濕”“瘀”相互交織，共同造成疾病的遷延惡化。故曹老便以補(bǔ)脾行水化瘀法為其指導(dǎo)原則，創(chuàng)制芪藤消濁顆粒，并以此方藥味為基礎(chǔ)加減化裁治療慢性腎炎。其經(jīng)臨床的廣泛運(yùn)用證實(shí)，對慢性腎炎的治療確有其效，也為曹老以補(bǔ)脾行水化瘀法治療慢性腎炎提供了臨床佐證。