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(杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，浙江 杭州 311100)

腰痛在臨床中極為常見(jiàn)，60%～80%的人一生中都會(huì)遭受腰痛的困擾[1-3]。腰痛可見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥、第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征、脊柱結(jié)核等諸多骨傷科疾病。中醫(yī)藥治療腰痛歷史悠久，歷代醫(yī)家在各自的著作中對(duì)其多有論述。有“國(guó)朝之圣醫(yī)”“明代醫(yī)學(xué)之冠”美譽(yù)的明代醫(yī)家戴思恭，對(duì)于腰痛有較為全面的認(rèn)識(shí)和豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，并在其所著《證治要訣》中對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)論述。我們研讀《證治要訣》中對(duì)腰痛的論述，深有所感，以此文與諸同道探討。

1 秉承經(jīng)典，病責(zé)風(fēng)寒濕瘀虛

戴思恭將腰痛的病因病機(jī)總歸為“腰者，腎之所附，有寒有濕有風(fēng)有虛，皆能作痛”，又言“血滯腰間，腰痛如鋸刀所刺”。

“腰者，腎之所附”秉承《素問(wèn)·脈要精微論》中“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”的認(rèn)識(shí)，指出腰部正常生理功能依賴(lài)腎精滋養(yǎng)，腰痛的發(fā)生與腎虛關(guān)系密切。同時(shí)，戴思恭也秉承孫思邈《備急千金要方》“腰痛有五，三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛”和巢元方《諸病源候論·腰痛候》“腎虛，役用傷腎是以痛”的觀點(diǎn)，認(rèn)為腎虛為腰痛之本，腎精虧虛無(wú)法化生充足腎氣，導(dǎo)致腰部氣機(jī)不暢，不通則痛；腎精虧虛影響陰陽(yáng)之平衡，發(fā)為腎陰虛使腰部失去濡養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為腎陽(yáng)虛導(dǎo)致腎臟機(jī)能減退，局部血液凝滯，不通則痛。

風(fēng)為六淫之首，極易外感。《諸病源候論》云：“腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也。”寒為陰邪傷陽(yáng)氣，腠理開(kāi)泄之后，寒邪侵入，導(dǎo)致氣血津液凝結(jié)于腰部，筋脈阻滯，發(fā)為腰痛，局部熱敷后痛減。這與《證治要訣》“若寒腰痛，見(jiàn)熱則減，見(jiàn)寒則增”的論述相符。

腎屬水，久坐水濕處，或?yàn)橛曷端资節(jié)裥巴瓒魵鈾C(jī)，濕與寒合，寒濕痹阻，滯礙氣血，則經(jīng)脈不利，引發(fā)腰痛，即《證治要訣》所謂“腰痛特甚，甚至不可轉(zhuǎn)側(cè)，如纏五六貫重，此皆由濕氣入腎經(jīng)而致”。跌打損傷、肝脾統(tǒng)藏血液失司均可導(dǎo)致瘀血，氣血并存，有瘀則氣滯血瘀，局部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；瘀血內(nèi)停，惡血停滯，新血難生，久瘀則不榮，不榮則痛，疼痛多以夜間為重。風(fēng)寒濕瘀虛是戴思恭對(duì)于腰痛病因病機(jī)的高度概括，這與當(dāng)代學(xué)者的研究結(jié)論一致。

2 證治精要，重視名方活用

《證治要訣》曰：“診治疾病要在因病制宜，臨機(jī)應(yīng)變，隨時(shí)增減，并辯其寒熱溫涼，度其緩急輕重，后定以君臣佐使，制方施治?！贝魉脊?duì)腰痛病機(jī)認(rèn)識(shí)深刻，治療腰痛組方用藥多為名方活用，在繼承古方的基礎(chǔ)上辨證加減用藥，傳承而不泥古[4-5]。針對(duì)風(fēng)邪腰痛取五積散解表、溫中、泄?jié)裰?，隨證加入防風(fēng)祛風(fēng)除濕、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，藥力集中，效力專(zhuān)宏；針對(duì)寒邪致痛，戴思恭亦采用五積散，每服加吳茱萸半錢(qián)，可倍增其溫中散寒止痛之效；戴思恭認(rèn)為濕腰痛可能與久坐水濕處、雨露所著相關(guān)，故采用滲濕湯，如若不效，則采用腎著湯，二者作為溫化寒濕的代表方，均具有散寒通痹的功效；對(duì)于跌仆閃挫所致瘀血腰痛，戴思恭選用黑神散、復(fù)元通氣散活血散瘀；對(duì)于血虛腰痛，則靈活選用十全大補(bǔ)湯、四物湯、養(yǎng)榮湯，并隨證加減。

值得注意的是，戴思恭尤擅用五積散治療腰痛，如“閃挫勞役而痛者，宜生料五積散”“寒腰痛，見(jiàn)熱則減，見(jiàn)寒則增，宜五積散”“因風(fēng)傷腎而腰疼者，或左或右，痛無(wú)常處，宜五積散”。五積散源于《仙授理傷續(xù)斷秘方》，詳載于《太平惠民和劑局方·傷寒門(mén)》，方藥如下：白芷、川芎、炙甘草、去皮茯苓、去蘆當(dāng)歸、肉桂(去粗皮)、芍藥、半夏(湯洗七次)各三兩，陳皮、枳殼(去瓤，炒)、麻黃(去根、節(jié))各六兩，蒼術(shù)(米泔浸，去皮)二十四兩，干姜(爁)四兩，桔梗(去蘆頭)十二兩，厚樸(去粗皮)四兩；除肉桂、枳殼另為粗末外，其余十三味共為粗末，慢火炒令色轉(zhuǎn)，攤冷，次入肉桂、枳殼末令勻，每服三錢(qián)，水一盞半，入生姜三片，煎至一中盞，去滓，稍熱服[6-8]。因炮制、服用方法不同，五積散有生料、熟料之分。汪昂在《醫(yī)方集解》中總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為上述方法所制五積散為“熟料五積散”；王碩在《易簡(jiǎn)方》中認(rèn)為，生料五積散為諸藥生用，水共煎服[9-10]。五積散重用蒼術(shù)，加之厚樸、陳皮、甘草可苦溫燥濕，消除濕積；干姜、肉桂可溫里散寒；麻黃、白芷辛溫發(fā)汗以除寒濕；桔梗、枳殼行氣理氣，消除氣積；當(dāng)歸、川芎、芍藥活血化瘀，消除血積[11]。后世醫(yī)家將五積散廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、婦科、骨傷科等諸多疾病中。陳言的《三因極一病證方論》將該方用于腹痛積聚；《婦人大全良方》《古今醫(yī)鑒》用其治婦人生產(chǎn)疾病；陳實(shí)功在《外科正宗》中描述，五積散治療附骨疽初起效力非凡[12-14]；李玲等[15]采用五積散治療風(fēng)寒腰痛和強(qiáng)直性脊柱炎所致腰痛均獲得較好療效，認(rèn)為該方具有補(bǔ)腎強(qiáng)督、散寒止痛、祛痰除濕的功效。

3 小 結(jié)

腰痛在臨床中極為常見(jiàn)，可見(jiàn)于多種骨傷科疾病。戴思恭在其所著《證治要訣》中將腰痛的病因病機(jī)責(zé)之于風(fēng)寒濕瘀虛，在治療上則根據(jù)辨證結(jié)果靈活選擇五積散、滲濕湯、腎著湯、黑神散、復(fù)元通氣散、十全大補(bǔ)湯、四物湯、養(yǎng)榮湯等名方加減用藥，尤擅用五積散治療腰痛。我國(guó)古代醫(yī)家在腰痛的診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，研讀相關(guān)的經(jīng)典著作，對(duì)于我們拓展腰痛的中醫(yī)診療思路具有重要意義。