施珊妮，黃澤靈，桂苗，洪振強(qiáng)，何俊君

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、滑膜病變等為特征的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直或殘疾，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作[1-6]。KOA的預(yù)后與患者的感邪程度、身體素質(zhì)、治療過程、康復(fù)鍛煉等有關(guān)[7-8]。西醫(yī)治療KOA，目前尚無特效藥物，多采用非甾類消炎藥緩解疼痛，但此類藥物無法修復(fù)受損的關(guān)節(jié)軟骨、阻止KOA的發(fā)展，且長期服用容易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)[9-11]。KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，對于痹證的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，《素問·痹論》載“諸痹不已，亦益內(nèi)也”。由于KOA的病程較長，長期患病易使患者情緒低落，可引起消化功能下降[12-14]。早期防治KOA可延緩其病理進(jìn)程，阻止其向慢性致殘性疾病轉(zhuǎn)化，因此KOA的早期干預(yù)至關(guān)重要[15-16]。深入探討KOA的病機(jī)，有利于該病的預(yù)防和治療。為此，本文從“痹阻”與“脾虛”兩個(gè)方面，對KOA的中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行了探討。

1 “痹阻”與KOA的關(guān)系

1.1 風(fēng)寒濕邪痹阻是引起KOA的核心要素風(fēng)性善行、主動，風(fēng)邪為“百病之長”，風(fēng)邪是六淫之中最易侵襲人體的外邪?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》載：“是故風(fēng)者，百病之長也。今風(fēng)寒客于人……或痹不仁腫痛?！憋L(fēng)邪常兼他邪合而傷人，其中以寒邪和濕邪最為常見。風(fēng)邪擅行，寒濕二邪借助風(fēng)邪內(nèi)犯機(jī)體，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈閉阻，壅塞為痹?！端貑枴け哉摗份d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄稌r(shí)方妙用》載“但風(fēng)則陽受之，痹則陰受之……自當(dāng)以寒與濕為主。蓋以風(fēng)為陽邪，寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛。是痹不外寒與濕，而寒與濕亦必假風(fēng)以為帥。寒曰風(fēng)寒，濕曰風(fēng)濕，此三氣雜合之說也”，提示風(fēng)為陽邪，痹為陰病，寒濕假借風(fēng)邪為帥，寒濕二邪才是關(guān)鍵的致病因素?！端貑枴け哉摗份d“其風(fēng)氣勝者，其人易已也”，提示風(fēng)邪與痹證的發(fā)生相關(guān)。膝部疼痛和僵硬是KOA初期的常見癥狀，寒濕二邪是引起疼痛、僵硬的主要外因[17]。《靈樞·陰陽二十五人》載：“感于寒濕則善痹，骨痛，爪枯也?！焙允找瑵裥灾刂?，寒邪和濕邪皆為陰邪，陰邪主閉，閉則壅滯不通而痛。《醫(yī)門法律》載：“痹癥非不有風(fēng)，然風(fēng)入于陰分，與寒濕互結(jié)，擾亂其血脈，致身中之陽不通于陰，故致痹也?！比~恒力等[18]對KOA的中醫(yī)證型與證素分布規(guī)律進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)KOA最常見的證素結(jié)合形式是二、三證素結(jié)合，二證素以寒、濕最為常見，三證素以風(fēng)、寒、濕最為常見。

1.2 痰濁和瘀血痹阻是KOA的主要病理產(chǎn)物風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，寒濕稽留于關(guān)節(jié)，久則化生痰瘀?！额愖C治裁》載：“久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)……初因寒濕風(fēng)郁痹陰分，久則化熱攻痛?！庇醒芯堪l(fā)現(xiàn)[17-19]，痰濁和瘀血與KOA的炎癥指標(biāo)水平、軟骨損傷情況及疼痛程度具有相關(guān)性。當(dāng)膝關(guān)節(jié)遭受急性或慢性損傷時(shí)，關(guān)節(jié)滑膜會產(chǎn)生過量關(guān)節(jié)滑液，其中含有大量炎癥細(xì)胞因子及基質(zhì)金屬蛋白酶等；若過量的關(guān)節(jié)滑液未及時(shí)吸收，可使關(guān)節(jié)滑液的分泌大于吸收，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜逐漸增生，最終喪失其正常功能，從而引起關(guān)節(jié)腫脹；若炎癥細(xì)胞因子水平明顯升高，可刺激浸于滑液中的軟骨下骨神經(jīng)，在引起關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)加速軟骨退變[20]。

2 “脾虛”與KOA的關(guān)系

2.1 脾胃失調(diào)是KOA的發(fā)病基礎(chǔ)《素問·刺法論》載：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”KOA屬于退行性疾病，多見于中老年人，此類患者多數(shù)脾胃運(yùn)化功能減退，人體氣血漸衰，風(fēng)寒濕等邪氣易乘虛侵入。脾胃為氣血生化之源，若脾胃功能失常，則營氣與衛(wèi)氣生化乏源，機(jī)體無力抵御外邪[21]?！吨T病源候論》載“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕”，《金匱要略》載“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”，均提示氣血虛弱，則外邪更容易侵襲人體?！鹅`樞·本藏》載“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”，提示氣血調(diào)和才能營養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，使關(guān)節(jié)生理功能正常?！端貑枴け哉摗份d：“榮者，水谷之精氣也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！薄额愖C治裁》載“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，提示若營衛(wèi)之氣失去正常的協(xié)調(diào)關(guān)系，則外邪更易侵入肌肉筋骨關(guān)節(jié)而導(dǎo)致痹證。營氣虛則肌膚失去榮養(yǎng)，衛(wèi)氣虛則肌表衛(wèi)外與溫煦的作用降低，外邪首先犯表，逐漸發(fā)展為痹。

2.2 脾失健運(yùn)是加重KOA病情的重要因素脾失健運(yùn)會導(dǎo)致肌肉筋骨失去營養(yǎng)，使肌肉萎軟，癥見膝關(guān)節(jié)屈伸無力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌肉萎縮[22]。《素問·太陰陽明論》載：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！逼⑹Ы∵\(yùn)會使脾胃氣機(jī)不調(diào)，引起水液代謝紊亂，導(dǎo)致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物流注于關(guān)節(jié)。內(nèi)濕易致外濕內(nèi)停，外濕又可引動內(nèi)濕，兩者相互作用，可引起膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動不利，如《金匱要略》載“飲水流行，歸于四肢”。

2.3 其 他KOA患者多見乏力、納差、便溏等脾虛表現(xiàn)[23-26]。KOA早期多見氣血兩虛證、中晚期多見肝腎虧虛證，該特點(diǎn)符合由脾虛轉(zhuǎn)化為肝、脾、腎俱虛的慢性病病機(jī)轉(zhuǎn)變的一般規(guī)律，同時(shí)也可推演KOA早期脾虛病機(jī)[27]。動物實(shí)驗(yàn)[28]表明，脾陽虛會進(jìn)一步加重KOA模型兔的關(guān)節(jié)腫脹及活動受限程度。脾胃虛弱，尤其是脾虛，在痹證的發(fā)病和防治過程中有著不可忽視的作用[29]。我們認(rèn)為，脾虛是KOA的重要病機(jī)，且貫穿于KOA的整個(gè)病程。KOA初期，脾陽虧虛，營衛(wèi)不和，氣血不充，則外邪易侵；KOA中期脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，正氣虧虛，無力鼓邪外出，則外邪久滯成痰濁瘀血，加重關(guān)節(jié)腫脹、疼痛；KOA后期，脾虛兼肝腎虧虛，宗筋不得精血充養(yǎng)，則下肢萎軟無力。

3 小 結(jié)

KOA是慢性進(jìn)展性疾病，致殘率較高，消炎、鎮(zhèn)痛等治療不能完全逆轉(zhuǎn)和阻止疾病進(jìn)展。中醫(yī)藥治療KOA經(jīng)驗(yàn)豐富，但缺少對該病病機(jī)系統(tǒng)、深入的理論認(rèn)識。KOA的病機(jī)：早期為脾虛風(fēng)寒濕邪侵襲，留而不去，痹阻關(guān)節(jié)；中晚期，正氣漸虧，病邪深入，內(nèi)舍于臟，脾失健運(yùn)，積生痰瘀。我們認(rèn)為，應(yīng)重視KOA的早期干預(yù)在延緩或逆轉(zhuǎn)疾病中的作用，做到早防早治，治療上以補(bǔ)脾祛邪、調(diào)和營衛(wèi)為主，通過顧護(hù)正氣來增強(qiáng)抗病能力、防止病邪久留?！氨宰琛薄捌⑻摗迸cKOA之間的相關(guān)性，仍缺乏相關(guān)證據(jù)，未來需要進(jìn)行更多高質(zhì)量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、臨床研究加以證實(shí)，在為中醫(yī)藥治療KOA的有效性提供更多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)的同時(shí)，建立更完善的中醫(yī)理論體系。