童培建，鐘瀅

(浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病。中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)癥狀性KOA的患病率高達(dá)8.1%[1]。隨著人口老齡化程度的不斷加劇，我國(guó)KOA的患病率有逐漸上升的趨勢(shì)，給患者、家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)多個(gè)專(zhuān)業(yè)組織發(fā)布了KOA診療專(zhuān)家共識(shí)和指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)在2007年發(fā)布了《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[2]，并在2018年更新發(fā)布了《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018年版)》[3](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2018年版西醫(yī)指南”)，內(nèi)容以西醫(yī)診療為主。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在2018年發(fā)布了《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2018年版中西醫(yī)結(jié)合指南”)，該指南結(jié)合2018年之前的各項(xiàng)研究成果對(duì)KOA的中西醫(yī)診療做了較為全面的論述。中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì)于2015年組織國(guó)內(nèi)中、西醫(yī)骨科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫恕断ス顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)(2015年版)》[5]，并于2020年在此基礎(chǔ)上更新發(fā)布了《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[6](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2020年版中醫(yī)指南”)。2020年版中醫(yī)指南對(duì)于KOA的中醫(yī)辨證分型、各種中醫(yī)療法和中醫(yī)療法的應(yīng)用原則等進(jìn)行了全面細(xì)致的總結(jié)，同時(shí)兼顧西醫(yī)診療。

中西醫(yī)在KOA的診療方面各有優(yōu)勢(shì)。作為一種需要長(zhǎng)期規(guī)范化管理的慢性疾病，KOA的臨床診療應(yīng)汲取中西醫(yī)的精華，凸顯中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。本文從KOA的中西醫(yī)結(jié)合診療角度對(duì)2020年版中醫(yī)指南進(jìn)行解讀，并與2018年版西醫(yī)指南和2018年版中西醫(yī)結(jié)合指南的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行比較，使該指南更好地服務(wù)于KOA的臨床診療和科研工作。

1 KOA的臨床分期和辨證分型

2020年版中醫(yī)指南將KOA分為發(fā)作期、緩解期和康復(fù)期，將其中醫(yī)證型分為氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證和氣血虛弱證。與2018年版中西醫(yī)結(jié)合指南相比，2020年版中醫(yī)指南在KOA中醫(yī)證型中增加了氣血虛弱證。這與臨床中部分KOA患者病程日久、遷延不愈、傷及氣血的情況相符，這一補(bǔ)充使KOA的中醫(yī)證型更加全面、精準(zhǔn)。此外，2020年版中醫(yī)指南還明確指出氣滯血瘀證、濕熱痹阻證和寒濕痹阻證多見(jiàn)于發(fā)作期和緩解期，肝腎虧虛證和氣血虛弱證多見(jiàn)于緩解期和康復(fù)期，并將各種中西醫(yī)治療措施采用分期論治與辨證論治相結(jié)合的方式進(jìn)行推薦，為KOA的中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范診療提供了重要的參考依據(jù)[7]。2018年版西醫(yī)指南提及了KOA的臨床4級(jí)分期、影像學(xué)分期和關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分期，但認(rèn)為這些分期對(duì)于臨床治療無(wú)明確指導(dǎo)意義，所以給出的診療意見(jiàn)也沒(méi)有因疾病分期不同而有所差異。

KOA具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，臨床中應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，階梯性地給予個(gè)體化、精準(zhǔn)化的診療方案[8]，沒(méi)有準(zhǔn)確的分期和分型就難以達(dá)到這一要求。2020年版中醫(yī)指南建議臨床中遵循文獻(xiàn)客觀(guān)證據(jù)、醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)和患者自我需求三者結(jié)合的原則，按照階梯漸進(jìn)方式，病證結(jié)合、辨證論治，選擇合理的治療方法。臨床醫(yī)師在實(shí)踐中可結(jié)合2018年版西醫(yī)指南、2018年版中西醫(yī)結(jié)合指南、2020年版中醫(yī)指南這3項(xiàng)指南，首先根據(jù)患者的癥狀、體征、膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分、X線(xiàn)Kellgren-Lawrence分級(jí)、MRI軟骨損傷的Recht分級(jí)確定臨床分期(初期、早期、中期、晚期)，然后判斷患者屬于此臨床分期的發(fā)作期、緩解期還是康復(fù)期，并進(jìn)行準(zhǔn)確中醫(yī)辨證，最后給出個(gè)性化的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

2 KOA的中西醫(yī)結(jié)合治療

2018年版中西醫(yī)結(jié)合指南對(duì)于KOA中醫(yī)辨證的具體描述較為簡(jiǎn)單，目的是便于西醫(yī)骨科醫(yī)生記憶和掌握，使其在臨床中應(yīng)用中成藥時(shí)可以進(jìn)行簡(jiǎn)單辨證。2020年版中醫(yī)指南不僅在中醫(yī)辨證分型上更加完善，而且從主癥、次癥、舌象與脈象3個(gè)方面對(duì)每一證型進(jìn)行闡述，用詞精確而全面，有利于年輕醫(yī)生準(zhǔn)確辨證。同時(shí)，在中藥口服、醫(yī)療練功、針灸、針刀、拔罐和刺絡(luò)拔罐的應(yīng)用方面，2020年版中醫(yī)指南的闡述也更為詳盡、全面，所以其受眾更為廣泛，中醫(yī)骨傷科、中西醫(yī)結(jié)合骨科、西醫(yī)骨科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、風(fēng)濕免疫科、疼痛科醫(yī)生均可從中獲益。

2018年版西醫(yī)指南以西醫(yī)內(nèi)容為主，有關(guān)中醫(yī)藥的內(nèi)容僅提及中成藥的應(yīng)用。2018年版中西醫(yī)結(jié)合指南則詳細(xì)羅列了中西醫(yī)在KOA基礎(chǔ)治療、非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療及其他治療方面的所有手段。2020年版中醫(yī)指南對(duì)西藥和手術(shù)的闡述篇幅不多，但第一次明確提出了中西醫(yī)結(jié)合治療原則：發(fā)作期以改善癥狀為目的，首選中、西醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用，或根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有選擇地單獨(dú)應(yīng)用中醫(yī)療法；緩解期與康復(fù)期以延緩病情發(fā)展為目的，首選中醫(yī)療法單獨(dú)應(yīng)用。這一原則是總結(jié)目前大量中西醫(yī)結(jié)合治療KOA臨床和基礎(chǔ)研究資料而得出的。在膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微癥狀而尚未達(dá)到KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病前期，我們應(yīng)將中醫(yī)“治未病”理念應(yīng)用到疾病預(yù)防與危險(xiǎn)因素篩查之中，即在疾病前期(“治未病”期)，將評(píng)估肥胖、外傷病史、發(fā)育異常(盤(pán)狀半月板、膝內(nèi)外翻畸形)等危險(xiǎn)因素與中醫(yī)辨證相結(jié)合，將健康教育、調(diào)整生活方式、減重與中醫(yī)“平衡陰陽(yáng)”“安和五臟”“扶正祛邪”“形神一體”理論指導(dǎo)下的中醫(yī)藥養(yǎng)生防病保健調(diào)理相結(jié)合[9-10]。

對(duì)于不同程度的KOA疼痛，非甾體抗炎藥是一線(xiàn)用藥，2020年版中醫(yī)指南指出對(duì)疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛患者可選擇使用；應(yīng)用前臨床醫(yī)師需評(píng)估患者消化道、腎臟、心血管等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需要從最低劑量、短療程開(kāi)始，外用制劑先于口服制劑使用。目前在疼痛控制方面，關(guān)于延胡索、川芎、烏頭3種中藥鎮(zhèn)痛作用的研究已非常豐富[11]，針刺鎮(zhèn)痛也已被證實(shí)安全有效[12-13]。所以，對(duì)于輕度KOA疼痛，中醫(yī)藥療法應(yīng)先于非甾體抗炎藥使用；對(duì)于中重度疼痛者，可以聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥療法和非甾體抗炎藥或阿片類(lèi)藥物，以增強(qiáng)療效、減少不良反應(yīng)[14]。對(duì)于需要手術(shù)治療的晚期KOA，圍手術(shù)期口服或局部外用中藥、理療熱敷及中草藥薰洗等中醫(yī)治療手段可有效緩解局部癥狀、加速組織恢復(fù)、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間[15-16]。

盡管有大量的研究證據(jù)可供參考，但是落實(shí)到中西醫(yī)結(jié)合的臨床實(shí)踐時(shí)我們依舊會(huì)陷入以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主的困境。為了解決這一問(wèn)題，首先，不同成長(zhǎng)背景的醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的區(qū)別與聯(lián)系，更新知識(shí)、與時(shí)俱進(jìn)、守正創(chuàng)新；其次，臨床醫(yī)生、科研工作者、中醫(yī)藥企業(yè)需要緊密合作，設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨福x擇特定分期和分型的患者開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合臨床和基礎(chǔ)研究，回答好“中醫(yī)藥何時(shí)介入？”“中西醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用還是序貫應(yīng)用？”“中醫(yī)藥治療的靶點(diǎn)在哪里？”“中醫(yī)藥增效或減少毒副作用的方法有哪些？”等問(wèn)題。

3 指南的推薦意見(jiàn)和方法學(xué)

2018年版西醫(yī)指南在一部分診療項(xiàng)目的描述中提及了診療建議，用“謹(jǐn)慎”“根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用”“可選擇性使用”這樣的描述表明建議的推薦強(qiáng)度。2018年版中西醫(yī)結(jié)合指南對(duì)每一條診療措施均給出了明確的建議，并統(tǒng)一劃分了“推薦，可以使用，選擇性使用，謹(jǐn)慎使用和不推薦”5個(gè)等級(jí)的推薦強(qiáng)度。2020年版中醫(yī)指南不僅給出了明確的診療推薦意見(jiàn)，還提供了推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)，這得益于更為科學(xué)和規(guī)范的指南制定流程。2020年版中醫(yī)指南的設(shè)計(jì)與制定步驟依據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》，采用GRADE方法對(duì)證據(jù)體和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。在中醫(yī)藥臨床研究中，雙盲安慰劑對(duì)照方法不適合中醫(yī)個(gè)體辨證論治這樣的“復(fù)雜性干預(yù)”；患者對(duì)于中醫(yī)藥治療的偏好以及醫(yī)師的用藥習(xí)慣也會(huì)對(duì)倫理原則造成挑戰(zhàn)；現(xiàn)代文獻(xiàn)著眼于臨床科研證據(jù)，中醫(yī)古籍文獻(xiàn)記載多為典型個(gè)案，缺乏對(duì)照和重復(fù)，記述的療法缺乏研究驗(yàn)證，但這并不影響中醫(yī)古籍文獻(xiàn)一直是指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐的指南。將中醫(yī)藥研究套用現(xiàn)有國(guó)際干預(yù)措施證據(jù)分級(jí)體系是不完全合理的。所以2020年版中醫(yī)指南對(duì)于中醫(yī)藥治療采用了《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議》進(jìn)行證據(jù)體和推薦意見(jiàn)分級(jí)[17]。明確的診療建議，輔以可靠、合理的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)，使得2020年版中醫(yī)指南更容易被廣大臨床醫(yī)生接受和使用，更具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。2018年版中西醫(yī)結(jié)合指南和2020年版中醫(yī)指南均完成了國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)(IPGRP)注冊(cè)。未來(lái)我們必須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的流程和規(guī)范的方法學(xué)進(jìn)行指南制定。

4 小 結(jié)

指南是對(duì)已有經(jīng)驗(yàn)和臨床證據(jù)的回顧和綜合，制定和使用指南也是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的過(guò)程。2020年版中醫(yī)指南針對(duì)臨床醫(yī)生在KOA的中醫(yī)辨證、中醫(yī)療法應(yīng)用及中西醫(yī)結(jié)合治療方面存在的問(wèn)題，對(duì)KOA的中醫(yī)證型進(jìn)行了完善，對(duì)于各種證型的闡述也更加規(guī)范、準(zhǔn)確，同時(shí)將中醫(yī)辨證和臨床分期相結(jié)合，有利于提高臨床醫(yī)生對(duì)KOA中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確率。此外，2020年版中醫(yī)指南對(duì)于各種中醫(yī)療法的應(yīng)用也給出了詳盡、全面的意見(jiàn)。更為重要的是，2020年版中醫(yī)指南首次明確提出了KOA的中西醫(yī)結(jié)合治療原則。這些意見(jiàn)和改進(jìn)將為臨床醫(yī)生進(jìn)行KOA的規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合診療奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。