陳漢清,李浩
1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250000;2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100089
認(rèn)知功能障礙是指認(rèn)知功能一方面或多方面的損害,包括記憶、計算、定向、執(zhí)行能力、語言理解和表達(dá)及應(yīng)用等方面過程效率的降低或功能的受損,其程度可從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆[1],屬于中醫(yī)學(xué)“健忘”“癡呆”等范疇。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制多為久病耗損、年邁體虛、七情內(nèi)傷等兼夾風(fēng)、火、痰、瘀、毒等病邪,導(dǎo)致人體的氣血津液輸布失常,臟腑功能失調(diào),最終導(dǎo)致腦脈痹阻、髓海失充、腦失所養(yǎng)而發(fā)?。?]。其中,“瘀”“毒”是重要致病因素,瘀毒積聚體內(nèi),日久相互化生,互為因果,可用于闡述多種疾病的病因病機(jī)。筆者試闡述中醫(yī)瘀毒理論與認(rèn)知功能障礙關(guān)系如下。
認(rèn)知功能障礙歸屬于中醫(yī)學(xué)“善忘”“健忘”“呆病”“癡呆”“癲狂”等神志病范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中首見“善忘”病名,《素問·至真要大論》曰:“太陽之復(fù),厥氣上行,水凝雨冰,羽蟲乃死,心胃生寒,胸膈不利……甚則入心,善忘善悲?!薄额惤?jīng)》云:“凡骨之有髓,惟腦最巨,故諸髓皆屬于腦。”《醫(yī)方集解》言:“人之精與志,皆藏于腎,腎精不足則腎氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘?!泵鞔顣r珍曰:“腦為元神之府”。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中有“靈機(jī)記性在腦不在心”及“年高無記性者,腦髓漸空”的描述。可以看出,古代醫(yī)家對認(rèn)知功能障礙早有認(rèn)識,且靈機(jī)記憶功能歸屬于腦[3]。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,認(rèn)知功能障礙其病位在腦,且與心、肝、脾、腎功能的失調(diào)有關(guān)。該病總屬本虛標(biāo)實(shí),本虛以腎精虧虛、脾胃虧損為主,標(biāo)實(shí)則為風(fēng)火痰瘀互結(jié)內(nèi)阻。其中,腎虛、瘀血、痰濁互結(jié)貫穿疾病始末[4]。腎藏精,主骨生髓,腦為髓海,人至老年,腎精虧虛,難以上達(dá)化髓充腦,腦髓漸失所養(yǎng),神智失用,發(fā)為癡呆。瘀血、痰濁內(nèi)停,凝聚難化,擾亂神明,致髓海失養(yǎng),呆病則生。由此可見,認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與瘀血、痰濁互結(jié),久而蘊(yùn)結(jié)成毒有密切關(guān)系。
《說文解字》提到:“瘀,積血也”。瘀不僅僅指某些疾病的病理產(chǎn)物,又包括引起某些疾病的致病因素。瘀血的概念有廣義和狹義之分,狹義的瘀血專指血液循行不暢所致的蓄血、積血、留血、死血、惡血等;廣義的瘀血既包含了狹義的瘀血,更泛指因痰濁、食滯、瘟疫、暑熱、寒濕、情志刺激等因素導(dǎo)致的血液循行不暢,或積于脈內(nèi),或溢于脈外,或形成血栓[5]。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖然無瘀血病名的記載,但已有凝血、惡血、留血等相關(guān)文獻(xiàn)的記載,介紹了瘀血的病因、病證及治療?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言:“寒獨(dú)留,則血凝泣,凝則脈不通”,篇中提到的藥物、溫灸、刺絡(luò)放血等治療方法,為瘀血學(xué)說和活血化瘀治則治法的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。東漢張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立瘀血病名,并在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證》中進(jìn)行了闡述:“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水,不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血?!敝倬罢J(rèn)為,瘀血含義有二,廣義指血行不暢,血液郁結(jié);狹義指血溢于脈外,停積于局部的血液,并創(chuàng)制多個方劑治療瘀血,至今仍廣泛應(yīng)用在臨床中。自張仲景提出瘀血一詞后,歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上有了新的認(rèn)識并逐漸豐富發(fā)展,至明清時期,形成了較為系統(tǒng)的關(guān)于“瘀”的理論體系。《景岳全書》中具體介紹了治療血瘀的用藥:“血有蓄而結(jié)者,宜破之逐之”“血有澀者,宜利之”“血有虛而滯者,宜補(bǔ)之活之”。清代王清任對瘀血諸病證論述頗詳,他認(rèn)為,氣有虛實(shí)、血有虧瘀,創(chuàng)立了“益氣消瘀”“行氣消瘀”的方法,代表方劑為補(bǔ)陽還五湯,黃芪赤風(fēng)湯,急救回陽湯等。另外,近代醫(yī)家張錫純主張在補(bǔ)藥中加入三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥,也是張仲景思想的發(fā)展[6]。
《說文解字》提到:“毒,厚也,害人之草,往往而生”。毒的含義有三[7]:一指具體的病證,如《諸病源候論·丹毒病諸候》中所述的白丹、黑丹、赤丹等多種丹毒;二指藥物或藥性,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中按照藥物本身的毒性大小,將藥物分為四類,即大毒、常毒、小毒、無毒;三指致病因素或病理產(chǎn)物,主要包括對人體有不利影響的物質(zhì),是人體臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于毒的論述較多,首次提出了寒毒、熱毒、濕毒等毒的概念,并按照藥物毒性的大小劃分為大毒、常毒、小毒、無毒四類,但未涉及毒邪致病的機(jī)理等問題[8]?!督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證》按證候?qū)傩詫⑿岸緞澐譃殛幎竞完柖荆撌隽岁庩柖局虏〉呐R床癥狀、病情預(yù)后及治療方藥,對后世相關(guān)毒的治療頗有啟發(fā)。宋金元時期,劉河間、張從正繼承和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論及仲景學(xué)說,在疾病治療中以解毒攻邪著稱,提出的火熱致病機(jī)理、攻邪元?dú)庾詮?fù)的觀點(diǎn),為后世解毒祛邪的治療方法提供了理論依據(jù)。至明清時期,吳又可《溫疫論》中提出了“雜氣說”,進(jìn)一步明確了毒邪的含義,提出了毒不僅僅指六淫之甚,更包含六淫之外的其他特殊致病因素。王清任不僅對瘀血諸病證論述詳細(xì),同時對因毒致瘀進(jìn)行了闡述,“瘟毒在內(nèi)燒煉其血,血受燒煉,其血必凝”,創(chuàng)立了解毒活血湯,揭示了瘀、毒之間的密切關(guān)系。
瘀和毒關(guān)系密切,二者不局限于某個具體、單一的致病因素,更涵蓋了多種致病因素相互作用的結(jié)果,瘀毒蓄積在人體內(nèi)可互為因果,二者相互轉(zhuǎn)化,瘀久化毒,毒久致瘀,最終導(dǎo)致瘀毒蘊(yùn)結(jié)體內(nèi),纏綿難愈。
瘀能致毒,瘀血留于脈絡(luò),能阻礙人體氣血津液的正常輸布代謝,導(dǎo)致局部或全身的血流運(yùn)行不暢,日久瘀血可化生為毒。毒可致瘀,《圣濟(jì)總錄·傷寒統(tǒng)論》提到:“毒熱內(nèi)壅,則變生為瘀血”。其途徑有多種,毒邪蘊(yùn)積,煎熬熏蒸脈絡(luò)血液,可變生瘀血;毒邪損傷脈絡(luò),氣機(jī)失調(diào),血液不循常道而溢出,可生瘀血;毒邪致病,傷津耗陰,陰傷則血液凝滯,可為瘀血等??傊龊投娟P(guān)系密切,互為因果。在認(rèn)知功能障礙的發(fā)病過程中,瘀毒致病,可導(dǎo)致機(jī)體的氣血不和,精血凝滯,阻于脈絡(luò),不能上榮清竅,損傷腦髓,故腦髓失于濡養(yǎng),進(jìn)而出現(xiàn)善忘或癡呆等神志異常的表現(xiàn)?!秱摗け骊柮鞑∶}證》曰:“陽明病,其人善忘者,必有蓄血?!别鲅獌?nèi)阻,臟腑之精血不能上輸以充盈元府,使得腦竅漸空,神志失養(yǎng)而成呆病?!兜は姆āそ⊥诽岬剑骸敖⊥芯穸躺僬叨?,亦有痰者”,瘀血阻滯于脈絡(luò),日久可化生濁痰,痰瘀內(nèi)生,交互為患,蘊(yùn)結(jié)壅積,導(dǎo)致腦絡(luò)閉阻不通,清竅失養(yǎng),進(jìn)而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。
“毒損腦絡(luò)”理論中提到,腎虛-痰瘀-釀毒-病絡(luò)是認(rèn)知功能障礙的核心病機(jī)演變[9]。痰瘀壅滯于體內(nèi),日久蘊(yùn)結(jié)轉(zhuǎn)化為濁毒,其過程存在著由量變到質(zhì)變的變化。濁毒是認(rèn)知功能障礙發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[10]。人至老年,臟腑功能減退,腎精虧虛,腎陽衰憊,無以溫脾,脾氣虛弱,不能散精,體內(nèi)精濁不分,導(dǎo)致痰瘀等病理產(chǎn)物出現(xiàn),清者可聚集成痰,濁者則匯聚為脂,痰瘀不分,相互膠結(jié),化為毒邪。瘀毒積聚于腦,可上蒙神明,形成病理產(chǎn)物,留于腦竅,散于腦絡(luò),導(dǎo)致腦髓失養(yǎng),神機(jī)受損,出現(xiàn)學(xué)習(xí)記憶功能減退及認(rèn)知功能障礙。
由此可見,在認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展過程中,瘀毒可作為致病因素,搏結(jié)于腦絡(luò),導(dǎo)致清竅受損,出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。
基于瘀毒損傷腦絡(luò)的理論,治療上采用化瘀解毒的治療方法,使瘀去毒解,神機(jī)復(fù)用?!督饏T要略心典》載:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂也?!毙笆⒒驖釟馊站?,蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)化毒,侵害機(jī)體,導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻而發(fā)病,故以解毒散邪、活血化瘀為治。唐容川《血證論》載:“亦有痰沉留于心包,沃塞心竅,以致精神恍惚,凡事多不記憶者,宜溫膽湯合金箔鎮(zhèn)心丸治之”。痰氣留于體內(nèi),日久為瘀,上蒙清竅可致神機(jī)失用,治以半夏、竹茹相伍,一溫一涼,重在化痰;陳皮、枳實(shí)增強(qiáng)化痰散瘀消痞之力。陳士鐸在《辨證錄》中提出:“呆病之成,必有其因,大約其始也,起于肝氣之郁”“肝郁則木克土,而痰不能化,胃衰則土不制水,而痰不能消,于是痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清,而成呆病”。故治療本病可采用活血化瘀、解毒化濁的方法,使體內(nèi)瘀血祛除,濁毒得解,氣血津液調(diào)和,腦髓清竅得養(yǎng),神明能復(fù)。
王曉寧等[11]發(fā)現(xiàn),“虛-瘀-濁-毒”為認(rèn)知功能障礙的基本病機(jī),在復(fù)方制劑中加入川芎行氣活血化瘀,石菖蒲開竅辟穢化濁,黃連清熱解毒,可達(dá)化瘀散濁解毒的功效。魏東寶等[12]采用活血化瘀醒腦湯治療認(rèn)知功能障礙,結(jié)果可改善患者的認(rèn)知功能,提高患者的學(xué)習(xí)能力。梁興倫等[13]采用化瘀解毒藥物治療認(rèn)知功能障礙,發(fā)現(xiàn)可以改善患者的認(rèn)知功能。
認(rèn)知功能障礙總屬本虛標(biāo)實(shí)之證,腎精虧虛為本,痰瘀互結(jié)、毒損腦絡(luò)為標(biāo),腎虛與痰、熱、瘀、毒相互搏結(jié)為其主要病理機(jī)制[14-15]。針對其病因病機(jī),宜采用化瘀解毒通絡(luò)法,佐以補(bǔ)腎填精培元[16-17],使瘀去毒解,神機(jī)復(fù)用。