朱玉梅，董筠

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）又稱為慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸炎性病變。臨床上主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重等。潰瘍性結(jié)腸炎在中醫(yī)古籍上沒有專屬的疾病名稱，其臨床癥狀在中醫(yī)上屬于“久痢”“腸澼”“泄瀉”“便血”“腸風”等范疇。UC病程呈慢性過程，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重，甚至有癌變可能。近年來，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。西醫(yī)治療本病主要使用氨基水楊酸類、激素、免疫抑制劑及生物制劑等藥物，但由于停藥后病情反反復復，長期使用易出現(xiàn)不良反應與藥物依賴等不良情況［2］，或者花費較大，所以很難作為長久的選擇。近年來，國內(nèi)外學者通過大量臨床研究證實，中醫(yī)藥及中西醫(yī)聯(lián)合治療UC療效顯著，且不良反應較小。本文研究近年來中醫(yī)藥治療UC的優(yōu)勢及進展，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)沒有“潰瘍性結(jié)腸炎”這一病名，UC在中醫(yī)上歸屬于“久痢”“腸澼”“泄瀉”“下利”等范疇。中醫(yī)認為，UC的病因分為外因和內(nèi)因，外因主要是外感六邪，尤以濕熱之邪為主，內(nèi)因主要是先天稟賦不足，情志失調(diào)，飲食不節(jié)，臟腑虛衰等?！端貑栃C原病式·六氣為病》言：“利為濕熱甚于腸胃，佛郁而成其病，皆熱癥也?！薄夺t(yī)學原理痢門》言：“痢之為病，悉因臟腑不和，濕熱郁于腸胃不能克化；又因風、寒、暑、濕之邪，干之而動中?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸瓣幷叩貧庖玻鲀?nèi)……飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟，入五臟則腹?jié)M閉塞，下為飧泄，久為腸”?！端貑枴づe痛論》云：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”?！毒霸廊珪ば篂a》言“泄瀉之本無不由于脾胃”。趙婕［3］認為，脾腎兩虛、肝脾失調(diào)、濕熱阻滯大腸，多為本虛標實之證，本虛乃脾腎虧虛，標實乃濕、熱、瘀、毒壅滯留大腸。陳江［4］認為，本病總屬虛實夾雜，本虛標實證；脾虛為本，病久及腎，遂致脾腎兩虛，而濕濁、熱毒、瘀血諸邪可相互兼挾為患，為病之標。國醫(yī)大師徐景藩教授認為，UC病機為脾虛為本，傷及肝腎，脾虛濕滯為其病理基礎，病機關(guān)鍵在于濕熱血瘀壅滯腸腑［5］。彭艷紅［6］認為，UC發(fā)病根本為脾虛，濕濁瘀血諸邪相互兼雜為標，病機總屬本虛標實、虛實夾雜。林燕萍等［7］總結(jié)葉柏教授認為，外感、飲食、情志、稟賦等因素均可單獨或相兼使UC患者發(fā)病，本病標多實多熱，本多虛多寒，臨床最多虛實互見，寒熱錯雜之候。王新月等［8］通過將中醫(yī)毒邪學說、絡病學說與UC發(fā)病機制相結(jié)合，提出“毒損腸絡”病機學說，將“毒”分為熱毒、濕毒、瘀毒3個方面，認為濕熱瘀毒積久損傷腸絡是UC反復發(fā)作、纏綿難愈的病機關(guān)鍵，UC多是在脾胃正氣虛弱基礎上，在感受外邪、飲食不節(jié)及情緒不暢等諸多誘發(fā)因素作用下致病。牛少娟等［9］認為，UC主要是因為素體脾胃虛弱，加之外感六淫、飲食不節(jié)、過勞傷脾、情志失調(diào)等因素導致濕熱滯留大腸與氣血相搏，壅滯氣血，脂膜血絡受傷而發(fā)病。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 分型論治對于UC的分型論治，各學者都有自己不同的見解。劉艷等［10］統(tǒng)計分析了近37年來國內(nèi)公開報道的UC辨證分型文獻發(fā)現(xiàn)，明確提出UC辨證分型的有72篇，UC常見中醫(yī)證型依次為：大腸濕熱證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、寒熱錯雜證、血瘀腸絡證、陰虛腸燥證。李雄［11］將UC患者分成大腸濕熱蘊結(jié)型、脾虛濕蘊型、肝郁脾虛型、陰血虧虛型及脾腎陽虛型，脾虛濕蘊型予以參苓白術(shù)散和黃芪建中湯加減；脾腎陽虛型方用香砂六君子湯和真人養(yǎng)臟湯加減；大腸濕熱蘊結(jié)型方用白頭翁湯或者芍藥湯加減；肝郁脾虛型方用四君子湯和痛瀉要方加減；陰血虧虛型方用槐花散加減。按照2017年中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》UC可分為7種證型：大腸濕熱證、脾虛濕阻證、脾腎陽虛證、肝郁脾虛證、瘀阻腸絡證、寒熱錯雜證、熱毒熾盛證［12］，大腸濕熱證治以清熱化濕，調(diào)氣行血，方選芍藥湯（《素問·病機氣宜保命集》）加減；脾虛濕阻證治當健脾益氣，化濕止瀉，方選參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減治之；脾腎陽虛證治以健脾溫腎，溫陽化濕，予以理中湯（《傷寒論》）合四神丸（《內(nèi)科摘要》）加減；肝郁脾虛證治以疏肝理氣，健脾和中，選用痛瀉要方（《景岳全書》）合四逆散（《傷寒論》加減；瘀阻腸絡證治以活血化瘀，理腸通絡，方以少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減；寒熱錯雜證治當溫中補虛，清熱化濕，以烏梅丸（《傷寒論》）加減主之；熱毒熾盛證治以清熱解毒，涼血止痢，方選白頭翁湯（《傷寒論》）。該診療共識的出現(xiàn)規(guī)范了臨床分型，使得中醫(yī)對UC的診治有了進一步的指導意義。

2.2 分期論治UC臨床辨證當注意區(qū)分發(fā)作期及緩解期，急則治標，緩則治本，發(fā)作期要抓住主要矛盾，緩解期標本兼顧，多臟同治。葉柏教授臨證治療常標本兼顧，治以益氣健脾、清熱化濕，發(fā)作期以清熱化濕為主，緩解期以扶正固本為主［7］。楊倩教授認為，在UC發(fā)作期，應當疏肝運脾，化濁解毒，消托并施，選方多以芍藥湯加減；緩解期應當重視養(yǎng)肝健脾，顧護正氣，佐清余毒，常常選用白芍、當歸、山萸肉養(yǎng)肝陰斂肝血，白術(shù)、茯苓、芡實健脾化濕，柴胡、枳實、陳皮等理氣與三七、紅花等小劑量活血藥共伍等［13］。任青偉等［14］在UC活動期治以敗毒理腸湯：地錦草、銀花炭、萹蓄、敗醬草各30 g，白頭翁、制大黃、炒黃芩各10 g，炒枳實15 g，炒黃連6 g，神曲20 g，同時配合灌腸方：生黃連、生青黛各10 g，生黃柏12 g，錫類散2支。在緩解期，脾胃濕阻者口服加味葛根芩連湯，肝脾失調(diào)者口服抑肝扶脾湯，脾腎虧損者口服理中丸合四神丸，結(jié)果顯示，中醫(yī)分期治療UC臨床療效優(yōu)于西藥對照組。李玉玲等［15］通過對60例UC緩解期患者進行辨證分型，發(fā)現(xiàn)UC緩解期中醫(yī)證候分布以脾虛濕蘊型、寒熱錯雜型、氣血虧虛型較多，健脾補腎、調(diào)和氣血是UC緩解期治療和防止復發(fā)的首要治法。謝晶日教授認為，發(fā)作期多以濕熱內(nèi)蘊為主，同時常伴有氣血壅滯的表現(xiàn)，因此臨床治療以祛邪為主，常以白頭翁湯、黃連解毒湯、痛瀉要方化裁；緩解期治療以扶正為要，因為UC雖病位在大腸，但與脾胃、肝、腎密切相關(guān)，脾胃虛弱為本病發(fā)病之本，氣滯、血瘀為其標實因素，久病入腎，日久不愈，終致脾腎陽虛，常以參苓白術(shù)散、痛瀉要方、四神丸、柴胡疏肝散化裁［16］。

2.3 經(jīng)方驗方不少醫(yī)家根據(jù)臨床研究或者臨床經(jīng)驗，形成了一套獨特的UC治療方法。楊玉剛將對200例UC患者隨機分為對照組和觀察組，發(fā)現(xiàn)應用甘草瀉心湯治療潰瘍性結(jié)腸炎可顯著提高療效，調(diào)節(jié)患者炎癥因子水平，改善臨床癥狀，且復發(fā)率低，臨床推廣應用價值較高［17］。陳光敏［18］將90例潰結(jié)患者隨機分為對照組和研究組，對照組予以柳氮磺胺吡啶腸溶片治療，每次1.5 g，每日3次口服，研究組予以柴胡芍藥湯加減口服，發(fā)現(xiàn)研究組治療后臨床癥狀積分顯著比對照組低，研究組臨床有效率（95.56%）顯著高于對照組（77.78%）。韓瑩等［19］選用真人養(yǎng)臟湯治療UC患者脾腎陽虛型32例，有效率為90.2%，明顯高于對照組。楊倩等［20］自擬化濁解毒方（佩蘭15 g，藿香12 g，茵陳15 g，鳳尾草15 g，飛揚草15 g，澤瀉6 g，厚樸6 g，蒼術(shù)12 g，胡黃連12 g，地榆15 g，石榴皮12 g，兒茶6 g，仙鶴草15 g，烏梅9 g，佛手12 g，白芍15 g）治療UC患者60例，對照美沙拉嗪腸溶片治療UC患者60例，治療組有效率為82.46%，明顯高于對照組的60.71%。張聲生等［21］將5個臨床中心的80例UC患者分為試驗組和對照組，試驗組予口服美沙拉嗪治療聯(lián)合清熱除濕中藥灌腸方（黃柏30 g，石菖蒲20 g，苦參10 g，地榆20 g，白及9 g，三七粉3 g，訶子10 g，青黛3 g等）治療，對照組在口服美沙拉嗪基礎治療基礎上給予柳氮磺吡啶塞肛治療，結(jié)果顯示：試驗組有效率、緩解率優(yōu)于對照組。徐訓貞等［22］將60例潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機分為治療組和對照組各30例，治療組給予口服美沙拉嗪腸溶片加理中固腸湯治療，對照組給予口服美沙拉嗪腸溶片治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組有效率高于對照組，治療組中醫(yī)癥狀積分低于對照組。

3 中醫(yī)外治法

3.1 中藥灌腸直腸給藥治療UC的優(yōu)勢在于直腸黏膜血循環(huán)活躍，吸收能力強，通過腸黏膜直接吸收藥物，不僅可提高病變部位的血藥濃度，提升藥物利用度，還可充分發(fā)揮藥物局部抗炎作用，使藥力直達病所，同時減少消化液對藥物作用的影響和破壞［23］。彭俊付等［24］對建庫以來中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎療效進行Meta分析，結(jié)果顯示：中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的總體療效高于常規(guī)西藥對照組，且復發(fā)率和不良反應率低于對照組。付學源等［25］對近五年中藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的研究進行分析，提示灌腸治療本病是一種非常重要的手段，具有較高的治愈好轉(zhuǎn)率，療效確切，無明顯不良反應，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢和特色。張團結(jié)［26］將患者分為對照組和試驗組，對照組49例急性期UC患者予美沙拉嗪腸溶片口服，試驗組49例急性期UC患者采用白頭翁湯加減灌腸方治療，久瀉不止者加葛根6 g，烏梅、訶子各5 g；脾胃虛弱者加薏苡仁、白術(shù)、扁豆各7 g，白茯苓、山藥各6 g；里急后重者加山楂4 g，枳實、白芍、檳榔各5 g等；疼痛厲害者加延胡索8 g，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組白細胞介素－10水平高于對照組，腫瘤壞死因子－α、白細胞介素－6水平低于對照組；急性期UC采用白頭翁湯加減灌腸方治療可提高臨床療效，減輕機體炎癥反應，且不良反應少。李榮［27］選用UC患者92例，對照組常規(guī)使用美沙拉嗪口服，試驗組在口服美沙拉嗪的基礎上加用加味芍藥湯（黃連10 g，黃芩20 g，白芍20 g，木香15 g，苦參15 g，檳榔10 g，佛手10 g，黃芪10 g，當歸20 g，肉桂15 g，大黃6 g）保留灌腸治療，治療4周后，結(jié)果表明：試驗組治療有效率明顯高于對照組，且復發(fā)率低于對照組。何宗琦等［28］選用黃葵斂腸方（黃蜀葵花30 g，地錦草30 g，鳳尾草30 g，紫草15 g，茜草15 g，五倍子5 g）灌腸治療遠端UC療效確切，結(jié)果顯示，其臨床療效及黏膜療效與美沙拉嗪灌腸液相當，可明顯改善患者臨床癥狀，抑制炎性反應，提高生活質(zhì)量，且不良反應少，經(jīng)濟優(yōu)勢大。李成菊［29］選取UC患者90例，對照組患者予口服柳氮磺胺吡啶聯(lián)合地塞米松灌腸治療，實驗組患者選用白頭翁湯聯(lián)合理中湯灌腸治療，結(jié)果顯示，實驗組有效率明顯高于對照組。

3.2 針灸治療劉楊［30］選取86例UC患者，對照組予常規(guī)西藥方式治療，觀察組采用中醫(yī)針灸治療，主要選用關(guān)元、氣海、長強、大腸俞及天樞等穴位，配合三陰交、足三里及關(guān)元穴等穴位進行針刺，將兩組患者的臨床癥狀（如腹痛、腹瀉、便血等）結(jié)束時間進行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組結(jié)束時間明顯短于對照組。薛丹等［31］將UC活動期患者100例分為針灸組與美沙拉嗪組，針灸組予俞募配穴溫針灸法，主要選取大腸俞、天樞、胃俞、中脘、脾俞、章門等穴位進行針刺，美沙拉嗪組患者口服美沙拉嗪腸溶片0.5 g／次，3次／d，比較兩組患者腸鏡下黏膜變化情況，結(jié)果顯示，兩組患者治療效果相近。王升敏［32］將100例UC患者按照隨機的原則平均分為兩組，對照組實施西藥治療，觀察組實施中醫(yī)針灸治療，氣血瘀滯者灸天樞穴、斜刺肝俞穴、直刺腎俞穴和脾俞穴；脾腎陽虛者灸天樞穴、三陰交穴、長強穴、足三里穴；濕熱郁結(jié)者直刺天樞穴、足三里穴、上巨虛穴；脾虛氣陷者針刺天樞穴、上巨虛穴、內(nèi)關(guān)穴，結(jié)果顯示：觀察組患者臨床治療有效率為90.0%高于對照組的82.0%，觀察組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組。

4 復方及綜合治療

姜寶山［33］將114例潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機分為觀察組和對照組，對照組患者予以美沙拉嗪腸溶片治療，觀察組患者予以桃花湯合參苓白術(shù)散加減治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率為92.98%，明顯高于對照組的78.95%。薛曄等［34］將收治的100例潰瘍性結(jié)腸炎肝郁脾虛證患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組患者給予美沙拉嗪腸溶片治療，觀察組患者給予四君子湯合痛瀉要方加減治療，均連續(xù)治療2個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組腹瀉、膿血便、腹痛等主要癥狀評分改善程度明顯優(yōu)于對照組，觀察組腸鏡評分改善、臨床療效、白細胞介素（interleukin，IL）－6、IL－10水平改善情況明顯優(yōu)于對照組，觀察組復發(fā)患者例數(shù)明顯少于對照組，復發(fā)率明顯優(yōu)于對照組。王萍麗［35］將96例UC腸腑濕熱證患者分為芍藥湯合葛根芩連湯組（研究組）和常規(guī)西藥組（對照組），治療4周后發(fā)現(xiàn)，研究組有效率大于對照組，兩組血清IL－6、IL－8、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）、單核細胞趨化蛋白－1（monocyte chemoattractant protein，MCP）、sRAGE水平及主要中醫(yī)癥狀積分等均較治療前降低，且研究組低于對照組，芍藥湯合葛根芩連湯可顯著減輕UC腸腑濕熱證患者腸道炎癥反應，改善其免疫功能和中醫(yī)癥狀，療效顯著。胡虛白［36］將50例潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機均分為治療組和對照組，分別采取針灸配合中藥灌腸和單純中藥灌腸的治療方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸配合中藥灌腸的UC患者臨床癥狀和結(jié)腸鏡結(jié)果都優(yōu)于對照組。

5 結(jié)語

綜上所述，近年來中醫(yī)藥治療UC有很大的進展，并且顯示出了廣闊的前景。中醫(yī)藥治療方法多種多樣，包括中藥口服、灌腸、針灸及綜合治療等。中醫(yī)藥治療UC取得了較為明顯的療效，且不良反應明顯輕于西醫(yī)治療。但是中醫(yī)藥治療UC過程中，仍存在一些不足：醫(yī)家對潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)辨證分型標準不統(tǒng)一，治療方法有別，臨床研究樣本單一、數(shù)量少，缺乏高質(zhì)量多中心大樣本研究。今后，需進一步發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，確定統(tǒng)一規(guī)范的分型及中醫(yī)治療方法，設計更為嚴謹、規(guī)范的臨床研究及實驗研究。